ENDO高催乳素血症诊疗指南

1、高泌乳素血症诊疗指南精选,1,.,引起高泌乳素血症的原因,妊娠 哺乳 性交 应激（手术、低血糖、心梗、晕厥、外伤、静脉切放血术） 睡眠 运动,生理性,麻醉药 抗惊厥 抗抑郁药 抗组胺药（H2） 抗高血压药 胆碱能受体激动剂 药物引起的分泌过多 儿茶酚胺耗竭剂 多巴胺受体阻滞剂 多巴胺合成抑制剂 雌激素类：口服避孕药；口服避孕药停药 抗精神病药和神经松弛药 神经肽 阿片类药物和阿片受体拮抗剂,药理性,病理性,下丘脑垂体柄损伤 肉芽肿 /浸润 /放射/ Rathke囊肿 外伤：垂体柄节、鞍上手术 肿瘤：颅咽管瘤、生殖细胞瘤、下丘脑转移瘤，脑膜瘤、鞍上垂体肿物 垂体 肢端肥大症 /特发性 淋巴细胞性

2、垂体炎或鞍旁肿块 大腺瘤（压缩） /巨泌乳素血症 多激素腺瘤 /泌乳素瘤 /外科手术 /创伤 全身性疾病 胸壁神经源性外伤及手术/带状疱疹 慢性肾功能衰竭 /肝硬化 /颅辐射 癫痫发作 /多囊卵巢综合症/假孕,2,.,推荐1.1: 排除血清样本采集中由静脉穿刺导致的应激因素外，单次测定血清泌乳素水平高于正常上限即可诊断，动态监测泌乳素分泌不推荐用于诊断高泌乳素血症(1|),1. 高泌乳素血症的诊断,3,.,PRL水平超过500g/l诊断为巨泌乳素瘤,高泌乳素血症病因及不同PRL水平病人分布的百分比,NFPA：无功能垂体腺瘤,Vilar L, et al. J Endocrinol Invest

3、 31:436444,4,.,PRL水平大于250g/l通常表明存在泌乳素瘤，但在使用利培酮治疗时，可能会引起PRL超过200而无腺瘤,不同抗精神病药物治疗精神分裂症患者的催乳素浓度,Kearns AE, et al. Endocr Pract 6:425429,5,.,推荐1.2:无症状的高泌乳素血症的患者，建议评估巨泌乳素(2|),1. 高泌乳素血症的诊断,6,.,回顾性队列分析显示高泌乳素血症患者发现40%有巨泌乳素血症,巨泌乳素血症与高泌乳素血症患者的临床和生化特征的比较,Donadio F, et al. Eur J Clin Invest 37:552557,7,.,推荐1.3:

4、如果存在巨大的垂体肿瘤，但是泌乳素只有轻度升高，需要对血清样本进行连续性稀释以排除钩状效应或由于放免法导致的假性低泌乳素水平(1|),1. 高泌乳素血症的诊断,8,.,14%的患者存在大剂量的钩状效应,Petakov MS, et al. J E ndocrinol Invest 21:184188,9,.,推荐2.1:怀疑是药物诱导的有症状的高泌乳素血症患者，药物需要停止使用3天或者换用其他可替代性药物，并且需要重复测定泌乳素。(2|)但是对于抗精神病药物停止或被替代前，内科医生需要咨询精神科医生，如果该类药物不能停止或者高泌乳素血症的发生与抗精神病药物的开始时间不符合，可以进行垂体MRI检

5、查以区分是药物诱导性还是垂体或下丘脑肿瘤引起的高泌乳素血症(1|),2. 药物性高泌乳素血症的指南推荐,10,.,评估应包括替代药物的可用性传统抗精神病药与利培酮活性,在正常泌乳素组与高催乳素血症组平均激素水平比较,Kinon BJ, et al. Psychoneuroendocrinology 28(Suppl 2):5568,11,.,推荐2.2:对于药物诱导的无症状性高泌乳素血症患者不需要治疗。 (2|)雌激素或者雄激素可以用于治疗药物诱导性高泌乳血症的性腺功能减退症患者(2|) （有性功能低下症状或者低骨量）,2. 药物性高泌乳素血症的指南推荐,12,.,成年男性雄激素缺乏诊断治疗路

6、径,Bhasin S, et al. J Clin EndocrinolMetab 91:19952010,13,.,推荐2.3:如果不能停止使用引起泌乳素升高的药物，可以谨慎使用多巴胺受体激动剂(2|),2. 药物性高泌乳素血症的指南推荐,14,.,一些研究表明多巴胺受体激动剂治疗能使75%的此类患者催乳素正常化，但可能导致潜在精神病恶化,Tollin SR , et al J Endocrinol Invest 23:765770,15,.,推荐3.1: 对于有症状的泌乳素微腺瘤或大腺瘤的患者，多巴胺受体激动剂可以降低泌乳素水平、缩小肿瘤大小、恢复性腺功能(1|)，与其他多巴胺受体激动剂相

7、比，卡麦角林对于稳定泌乳素水平及缩小垂体肿瘤大小方面更有效果(1|),3.泌乳素瘤的指南推荐,16,.,存在泌乳素瘤时，泌乳素水平与肿瘤大小一致,Pinzone JJ, et al J Clin Endocrinol Metab 85:30533057,17,.,卡麦角林治疗1-3年显著缩小垂体肿瘤,Colao A,J et al Clin E ndocrinol Metab85:22472252,18,.,推荐3.2:多巴胺受体激动剂不推荐用于无症状的泌乳素微腺瘤患者(2|) ，但是对于有闭经的患者，可以使用或者使用口服避孕药(2|),3.泌乳素瘤的指南推荐,19,.,口服避孕药治疗2年没有

8、显示肿瘤大小的增加,Testa G, et al Contraception 58:6973,20,.,推荐3.3:使用多巴胺受体激动剂至少2年的患者，如果泌乳素水平不再升高或者MRI上未见肿瘤，临床及生化随诊可以减少或者停止(2|),3.泌乳素瘤的指南推荐,21,.,卡麦角林停药两年，患者催乳素水平正常和无新发肿瘤,Colao A, et al N Engl J Med 349:20232033,22,.,推荐4.1:对于接受了标准剂量的多巴胺受体激动剂的有症状的患者，如果泌乳素水平未能恢复正常，或者肿瘤大小未见明显缩小，应该增加剂量而不是采取手术疗法(1|),4.顽固性及恶性泌乳素瘤患者的

9、指南推荐,23,.,长期使用高剂量的卡麦角林，增加心脏瓣膜返流风险,Schade R. et al N Engl J Med 356:2938,24,.,推荐4.2:如果患者对于溴隐亭耐药应当改用卡麦角林(1|),4.顽固性及恶性泌乳素瘤患者的指南推荐,25,.,溴隐亭耐药改用卡麦角林80%患者催乳素正常,Colao A, et al J Clin E ndocrinol Metab 82:876883,26,.,推荐4.3: 如果有症状的泌乳素瘤患者不能耐受大剂量的卡麦角林，或者对于多巴胺受体激动剂治疗无反应，应该给予经蝶鞍手术治疗。对于不耐受口服卡麦角林的患者可能会对经阴道给药有反应。放疗

10、推荐用于手术治疗失败或者进展性、恶性的泌乳素瘤患者(2|),4.顽固性及恶性泌乳素瘤患者的指南推荐,27,.,7-50%手术治疗复发,Losa M, et al J Clin Endocrinol Metab 87:31803186,28,.,推荐4.4: 替莫唑胺用于治疗恶性泌乳素瘤患者(2|),4.顽固性及恶性泌乳素瘤患者的指南推荐,29,.,推荐5.1: 一旦确认怀孕，患泌乳素瘤的女性应该停止使用多巴胺受体激动剂(1| ) ，除外侵袭性的大腺瘤或者腺瘤邻近视交叉的个别患者(1| ),5.妊娠合并泌乳素瘤患者的指南推荐,30,.,超过6000例怀孕期间服用溴隐亭治疗高泌乳素血症的报道显示，

11、不增加先天畸形或流产的发生率,Molitch ME , et al Endocrinol Metab Clin North Am 35:99116, vi,31,.,推荐5.2: 妊娠期间无需监测泌乳素水平,5.妊娠合并泌乳素瘤患者的指南推荐,32,.,怀孕可以改善患者高泌乳素血症,未怀孕组治疗前后 PRL水平,怀孕组治疗前后 PRL水平,Jeffcoate WJ, et al Clin Endocrinol (Oxf) 45:299303,33,.,推荐5.3: 除非肿瘤生长的临床证据如视野受损，妊娠期间常规进行的垂体MRI检查不推荐用于微腺瘤或者蝶鞍内大腺瘤的患者,5.妊娠合并泌乳素瘤患者的指南推荐,34,.,局限于蝶鞍的微泌乳素瘤，在怀孕期间一般不发生症状性生长,Gillam MP, et al E ndocr Rev 27:485534,35,.,推荐5.4: 对于使用多巴胺受体激动剂肿瘤无缩小的大腺瘤的患者，或者不能耐受溴隐亭、卡麦角林者在尝试妊娠之前可以建议使用手术切除,5.妊娠合并泌乳素瘤患者的指南推荐,36,.,推荐5.5: 泌乳素瘤合并妊娠的女性，如果出现严重的头痛和或视野改变，应当使用MRI进行