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文档简介

1、ICU住院者的一例病例讨论,无锡江阴人民医院 ICU 何喜军患者一般资料,吕凤霞，女，24岁，产妇 主诉及现病史 因“发热、咳嗽三天”于2010年3月3日入住我院呼吸科，胸片、胸部CT示“两肺炎症”。初步诊断： 肺部感染 剖宫产术后。 既往史： 患者于2010年2月25日在我院产科行剖宫产手术，3月1日开始出现畏寒发热，体温最高39.6度，伴咳嗽，给予“罗氏芬”抗炎治疗三天，仍发热，并出现胸闷气急；,患者一般资料,呼吸科治疗措施： BIPAP无创辅助通气 头孢哌酮他唑巴坦抗感染 化痰、扩张支气管、氧喷雾化等措施 治疗结果： 胸闷气急进一步加重，SPO2 85%左右 体

2、温无下降 精神萎，腹胀、食纳差,入住ICU情况,2010年3月6日，患者无创呼吸辅助呼吸仍不能改善胸闷气急，T 39.2oC SPO2 80%,血气分析:PO2 51mmHg CRP58.7mg/L 转入ICU加强监护治疗 入科体检（全身情况，专科检查） T 38.2oC,P 96bpm,R 26bpm, Bp102/59mmHg ;神志清，口唇紫绀，氧饱和度85%。双肺呼吸音粗，左下肺可及湿罗音，腹隆，肠鸣音未及。胃肠减压为暗血性液体,辅助检查,Blood-Rt: WBC 17.2 N88% HB 105 PLT 212 床边胸片,CT Scan,诊断：重症肺炎 ARDS 剖宫产术后 应激性

3、溃疡 目前存在问题：a.感染来源，感染性质:病毒、细菌（阳性菌、阴性菌）、真菌；b.脏器功能保护；c.免疫、营养支持,主要处理,机械通气 抗感染（美罗培南+利奈唑胺、氟康唑、更昔洛韦） 抑酸、化痰、提高机体免疫 营养支持！,营养风险评估,1 3 4,4,Clinical Nutrition,2003;22:415-421,评分3分，被认为有营养风险存在,NRS2002的评分方法,病人能量和蛋白质需要量,NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值,营养处方,PN:卡文 1440ml (1000kcal/d)（5天） Vitamins：（脂溶水溶） K、Na等电解质,第一晚临床效果,SIMV模式氧饱和度95

4、% 复查血气分析: PH7.36 PCO2 36mmHg PO2 78mmHg ABE-4.5% 患者予以咪达唑仑持续镇静,第二晚临床效果,SIMV模式氧饱和度65% PEEP15cmH20复查血气分析: PH7.39 PCO2 40mmHg PO2 92mmHg ABE-0.60%,第四天临床效果,SIMV模式氧饱和度55% PEEP 10cmH20复查血气分析: PH 7.40 PCO2 42mmHg PO2 102mmHg ABE-0.60% 查G实验5，PCT值2，考虑细菌感染（金葡菌可能大）停抗真菌、病毒，继续营养支持，加予大黄等促肠功能恢复,总蛋白和白蛋白变化,肝酶水平变化,体温变化1,体温变化2,治疗结果（至3/14),胸片显示肺部炎症吸收 血常规示白细胞及分类正常范围

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