CHAPTER 5 静脉麻醉药.ppt

1、Review,吸入麻醉药的主要特点： 1、麻醉效果较好：有一定肌松及镇痛作用。 2、麻醉可控性好：麻醉分期较明显，深度易控（调节吸入气药物浓度）。 3、麻醉要求较高：需特殊设备。 4、对手术室可能有危险：可能污染手术室空气，可能引起手术室燃烧、爆炸。 5、可能刺激呼吸道，引起呼吸道分泌物增加。,Chapter 5Intravenous anesthetics静脉麻醉药,The department of pharmacology：辛志伟,Purpose and requirement,To be master：硫喷妥钠、丙泊酚、氯胺酮的主要药理作用及机制，药代动力学特点，临床麻醉中的应用及不良

2、反应。 To be familial with：羟丁酸钠，依托米酯的主要作用特点、临床应用及主要不良反应。 To be known：静脉麻醉药的优缺点、分类；美索比妥、硫戊比妥的特点。,Section 1 概述,一、概念 静脉麻醉药（intravenous anesthetics）：指经静脉途径给予的全身麻醉药。 二、分类（按化学结构） 巴比妥类 非巴比妥类 三、静脉麻醉药的理想条件 1、理化性质方面：易溶于水、溶液稳定；无刺激性。,概述2,2、药动学方面：消除快，无蓄积性；代谢不依赖肝功能，不产生活性代谢物。 3、药效学方面：麻醉作用强、快、短，诱导平稳无兴奋现象；苏醒快；麻醉浓度易调控；镇

3、痛、肌松作用强；有特异性拮抗药。 4、不良反应方面：不良反应少而轻，毒性低，安全范围大。 四、静脉麻醉药的主要优、缺点(与吸入麻醉药相比)：,Tab.,Section 2 巴比妥类静脉麻醉药,一、硫喷妥钠(thiopental sodium) 【体内过程】 脂溶性很高(油/水分配系数为580)， pKa为7.6，血浆蛋白结合率为72%86%，易透过血/脑屏障及血/胎盘屏障，主经肝缓慢代谢而消除，故： 静注后经一次臂-脑循环(约10s)即可产生作用，30s脑内浓度达峰；因迅速再分布于骨骼肌、脂肪等，故5min后脑内浓度即降至峰浓度的50%；20min为峰浓度的10%；30min时仅峰浓度的4%，

4、因此单次给药麻醉维持时间短；反复,巴比妥类2,用药后，因贮存的药物缓慢释放入血，可致苏醒期延长，或出现苏醒后又长时间睡眠。 尿毒症、肝硬化等低蛋白血症者，因游离药物浓度增加，而对之异常敏感。 酸中毒时，因药物解离少，可致麻醉加深；而碱中毒时反之。 肥胖者因分布容积增加，可致消除减慢，而小儿因肝清除率快，而消除较快。 硫喷妥钠诱导后剖宫产的新生儿，其体内硫喷妥钠的消除半衰期为11.042.7h。,巴比妥类3,【药理作用】 1、CNS：镇静、催眠、抗惊厥、麻醉 麻醉作用快（静注后1030s内意识消失，1min作用达峰），维持短（1520min初醒，后再睡眠35h）。 脑电变化似自然睡眠：觉醒波高幅

5、慢波爆发性抑制等电位；双频谱指数可保持在55以下（少致术中觉醒）。且能剂量依赖性地抑制体感诱发电位和听觉诱发电位。,巴比妥类4,无镇痛（浅麻时尚可增强痛觉反应）及肌松作用。 收缩脑血管，减少脑血流，降低颅内压及脑耗氧，且降低脑耗氧减少脑血流，对颅脑手术有利，对脑有一定保护作用。 2、循环系统：明显抑制 扩张容量血管，降低心肌收缩力，降低血压。因不增强心肌的应激性，故在无缺氧及CO2潴留时，一般不引起心律失常。 3、呼吸系统：明显抑制,巴比妥类5,降低呼吸中枢对CO2的敏感性呼吸频率、潮气量下降呼吸暂停，其程度、持续时间与剂量、注射速度、麻醉前用药有关。 浅麻时气管内插管，易引起喉和支气管痉挛。

6、 4、肝、肾功：影响小，虽减少肝、肾血流量，但一般不引起病理性损害。 5、消化系统：可松驰贲门括约肌胃内容返流误吸。 6、其它：降低眼内压（有利眼科手术）；深麻时抑制妊娠子宫收缩；一过性血钾轻度下降。,巴比妥类6,【作用机制】 1) 拟GABA作用：与GABAA-R的巴比妥类结合位点结合，从而直接开放 Cl-通道； 延长Cl-通道开放时间，使胞膜超极化。(此作用不同于苯二氮卓类) 2) 抑制电压依赖性Na+通道和K+通道抑制神经元高频放电及放电的扩散 3) 削弱或拮抗谷氨酸(中枢兴奋性递质)的作用，降低中枢兴奋性。,巴比妥类7,【临床应用】 1、诱导麻醉；2、抗惊厥；3、脑保护 【不良反应】

7、1、呼吸、循环抑制明显：易致喉痉挛；心率加快，心肌耗氧增加。心动过速及冠心病者不宜使用。 2、局部刺激：溶液pH10.511，误入动脉可致强烈收缩肢体及指端剧痛、皮肤苍白、动脉搏动消失，甚至肢体坏死。处理：在原动脉处注入普鲁卡因、罂粟碱等解除动脉痉挛。,巴比妥类8,3、诱导肝药酶：增加卟啉生成，诱发卟啉症急性发作，卟啉症者忌用。 4、过敏反应：偶见。 【禁忌症】 呼吸道有梗阻或难保其畅通者；支气管哮喘；卟啉症；严重失代偿的心脏病及心血管功能不稳定者（包括未经处理的休克、脱水病人）。 二、其它巴比妥类麻醉药,Tab.,Section 3 非巴比妥类静脉麻醉药,一、丙泊酚(propofol，异丙酚

8、，二异丙酚) 【理化性质】 脂溶性高，不溶于水，临床用其乳剂。 【体内过程】 静注后分布广，呈三室模型，血浆蛋白结合率为95%，达峰效应时间为90s，主经肝代谢，代谢物无药理活性，尿中原形药物1%，适于静输维持麻醉。 【药理作用】,非巴比妥类2,1、CNS：镇静、催眠、抗惊厥、麻醉 起效快（静注经1次臂-脑循环即可发挥作用），诱导平稳（无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等），麻醉效价为硫喷妥钠的1.8倍；维持时间短（510min），苏醒快且无兴奋现象。 降低脑血流、颅内压及脑耗氧，有脑保护作用；BIS与血药浓度相关性好（BIS在63、51时分别有50%、95%的病人对语言指令无应答，在77时95%的

9、病人无回忆）。 2、呼吸系统：明显抑制,非巴比妥类3,频率减慢、潮气量减少，甚至呼吸暂停 抑制咽喉反射，有利插管 3、CVS：明显抑制，且与年龄、注药速度相关 扩张外周血管 直接抑制心脏心输出量 4、其它：不影响肝、肾功及肾上腺皮质功能。 【临床应用】 麻醉诱导和维持。尤适于门诊短小手术及胃、肠镜检查麻醉；也可用于ICU病人镇静。,血压显著,非巴比妥类4,【不良反应】 1、呼吸、循环抑制 2、局部刺激：局部疼痛、静脉炎。 氯胺酮 (ketamine) 【理化性质】 其右旋体麻醉效价为左旋体的4倍；脂溶性为硫喷妥钠的510倍；易溶于水；水溶液pH3.55.5；pKa7.5。,非巴比妥类5,【体内

10、过程】 口服生物利用度为16.5%(可作小儿麻醉前用药)；血药浓度达峰快(静注1min。肌注5min)；血浆蛋白结合率低(12%47%)；脑内峰浓度可达血药浓度的45倍；主经肝代谢，其代谢物去甲氯胺酮仍有1/51/3麻醉活性，且有镇痛作用；消除半衰期为12h。 本品有自身酶诱导作用，故可产生耐受性。 氟烷和地西泮可延迟其生物转化。,非巴比妥类6,【药理作用】 1、CNS 麻醉显效快(静注30s)，维持短(1015min)，完全苏醒0.51h。 麻醉现象为“分离麻醉”：呈木僵状，意识消失但睁眼凝视，眼球震颤，角膜反射、对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在，肌张力增加，或有牙关紧闭，四肢不自主活动，痛

11、觉消失。 体表镇痛好，内脏镇痛差,非巴比妥类7,可增加脑血流和脑耗氧 可兴奋边缘系统苏醒时出现精神运动性反应。 2、CVS：一般兴奋（心率加快、血压升高）；重危病人及交感神经活动减弱者抑制（心输出量减少、血压下降）。 原因：兴奋交感神经中枢，促内源性CA释放 直接抑制心肌 3、呼吸系统：麻醉量时轻度抑制；过量或静注,非巴比妥类8,过快则显著抑制，甚至暂停。 松驰支气管，增加肺顺应性，降低呼吸道阻力（有利支气管哮喘者） 唾液及支气管腺分泌增加，可能诱发喉痉挛，致咳嗽、呃逆，麻醉前宜用阿托品。 4、其它：轻度增高眼压；兴奋妊娠子宫。 【作用机制】 阻断NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受体；阻断脊

12、髓网状结构对痛觉的传导；激活边缘系统。,非巴比妥类9,【临床应用】 主要适用于短小手术、植皮或更换敷料、清创等；也适于小儿、血流动力学不稳定者的麻醉诱导。 【不良反应】 1、精神运动反应：苏醒期可出现谵妄、狂躁、肢体乱动等精神激动和梦幻现象，成人儿童，女性男性；偶见复视、视物变形、甚至一过性失明。地西泮可减轻之。,非巴比妥类10,2、心血管系统：一般引起血压升高、心率加快；但对失代偿的休克病人、心功不全病人可致血压剧降、心动过缓，甚至心跳停止。 3、其它：偶有呃逆、恶心、呕吐、误吸；偶致支气管痉挛；久用可致耐受性和依赖性。 【禁忌症】 高血压、肺心病、肺动脉高压、颅内压升高、心功不全、甲亢、精神病者。 其它非巴比妥类静脉麻醉药,Tab.,Summary,1、麻醉药 全身麻醉药 吸入麻醉药 静脉麻醉药 局部麻醉药 2、较常用的静脉麻醉药：硫喷妥钠、丙泊酚、氯胺酮。 3、静脉麻醉药的主要优、缺点：,Tab.,Questions,1、哪些静脉麻醉药可用于气管插管前的麻醉诱导？ 2、试比较吸入麻醉药与静脉麻醉药各自的优、缺