临床药师在抗感染目标治疗中的作用.ppt

1、临床药师在抗感染目标治疗中的作用,成都军区总医院药学部 雍小兰,院内感染的治疗和控制,不再任何一个单一专科的问题； 多学科多专业合作才能有效控制院内感染； 提高合理用药水平需要多方面的专业知识；,临床药师介入的工作,新药介绍（确保药品信息的公正和客观）； 抗菌药物分级管理； 院内耐药趋势调查； 建立和完善管理制度； 药敏试验报告应用监测； 临床抗感染治疗；,入院新药介绍,新药资料收集和整理； 医院药事管理委员会：新药评审； 入院新药介绍会；,医院抗菌药物分级管理,制定“抗菌药物应用细则”，“抗菌药物分级管理方案”； 药剂科有效实施；I:三线药品申请单.doc 同时要求提交药敏试验报告单，促进了

2、病原学检查和药敏的开展和对报告的正确引用；,医院内细菌耐药趋势调查,与感染控制科密切合作，开展相关工作； 每年向药事管理委员会提交报告； 将结果有效地应用于临床，提高临床医师对信息的重视和应用水平；,临床药师在目标治疗中的作用,对三线药品使用的审查； 通过PASS工作站，对敏试结果引用调查； 临床会诊治疗；,药敏试验现状,临床：检测率低，正确率更低； 管理：重检测，轻应用；,WHO医院获得性感染预防控制实用指南： 任何抗生素的应用必须得到临床诊断和已知或怀疑感染的微生物； 抗生素治疗前，必须获得细菌学检查的合格标本，以证实治疗是合理的；,首先要关注病原学诊断,标本来源； 标本质量； 标本类型和

3、病原菌特性； 定量分析； 分离培养方法； 涂片和培养结果的一致性；C:Documents and Settingsyongxl桌面微生物检验报告单1.doc,标本采集,选择标本：感染部位、骨髓培养、血液培养。 骨髓培养：长期使用抗菌药物患者，骨髓培养阳性率远高于血液培养；伤寒诊断； 采集时间：一般情况下应在病人发热初期或发热高峰时，在抗菌药物应用前；,采集量：每增加1ml血样本可使阳性率上升3%；大血容量会引起假阳性； 培养类型：需氧菌培养、厌氧菌培养、真菌培养、高渗需氧培养、小儿培养基； 送检：立即送检，化验单上注明准确采样时间； 临床诊断；,不同标本处理,血液及骨髓培养三级报告制度：487

4、2h后咨询血培养结果 菌血症的死亡率：05%；败血症或脓毒血症死亡率成倍或几倍增长； 血中检出不常见细菌时：患者基础疾病；排除皮肤注射部位的污染，粘膜损伤引起的一过性菌血症；,血培养和骨髓培养,文献中恶性疾病病人各种菌血症发生率,尿液标本：清洁中段尿,晨起第一次尿液，在抗菌药物应用之前采集； 沙门菌感染、钩端螺旋体：感染后2W左右采集；结核分枝杆菌：停药2天后，晨尿或24h尿沉渣1015ml； 肾盂尿：导尿管采集并与对照尿作菌数对比； 膀胱穿刺采集、导尿 半定量：细菌数在105cfu/ml,直接涂片查到抗酸杆菌、淋病奈瑟菌、念珠菌、钩端螺旋体较有诊断价值； 菌落计数影响因素：药物、输液、尿液p

5、H值、尿频、病原菌营养条件；,痰液,晨痰，应用抗菌药物之前采集； 采集方法：自然咳痰法、支气管镜、气管穿刺等； 立即送检； 常规加做血培养；,区别污染菌,上呼吸道正常菌群：链球菌、奈瑟菌、嗜血杆菌、表皮葡萄球菌 、棒状杆菌、拟杆菌、梭杆菌、厌氧球菌； 判断标本质量；及时重新留样； 涂片检查结果与临床症状； 涂片和培养结果是否一致； 病原菌浓度测定。对部分临床诊断困难的呼吸机相关肺炎VAP则是鉴别要点。,穿刺液：脑脊液,正常人体中是无菌的，有感染情况下检出的细菌，应视为病原菌； 采集：腰穿35ml，放入3个无菌试管，检测细菌或病毒1ml，检测真菌或抗酸杆菌2ml； 常温下15min内送到实验室；

6、 检测病毒应放置冰块，415min内送到实验室； 建议同时作血培养；,FDA通过的试验和报告药物,非苛养菌：肠杆科细菌；铜绿假单胞菌和不动杆菌属；葡萄球菌属；肠球菌属； 苛养菌：嗜血杆菌属；淋病奈瑟菌、肺炎链球菌；肺炎链球菌以外其他链球菌属； 抗菌药物的选择：A组首选试验和报告；B组首选试验选择报告；C组补充选择性报告；D组作为补充只用于尿路感染；,确定合适的备选品种,临床各科室的合作； 建立多种敏试方法；,一般来说，体外耐药到体内也耐药，体外敏感体内不一定有效； 体内体外不一致的影响因素： 培养条件、培养时间、产酶量、检测方法等。如NG氨苄西林、青霉素、利福平的纸片扩散法不可靠。,检测结果与

7、临床疗效,正确分析检测结果,药敏试验方法对结果的影响； 对结果的修正： 不可能的结果： 需修正的结果： 有可能误导的结果：,体外表型与耐药机制,苯唑西林： MRSA； 头孢西丁代替苯唑西林检测mecA介导的MRSA，其特异性和敏感性均提高； D试验：检测葡萄球菌对大环内酯类的耐药机制；,葡萄球菌,临床应用中存在的问题,MRSA的治疗 泰能虽对MRSA体外抗菌活性较高，但根据NCCLS意见仍应视为耐药，临床疗效不佳； 利福平、氨基糖类对MRSA体外抗菌活性虽较高，但不宜单独使用；,耐药特性的检测,高浓度的庆大霉素：肠球菌； 氨苄青：流感嗜血杆菌、肠球菌； 内酰胺酶：嗜血杆菌、淋病奈瑟功、卡他莫拉

8、菌、葡萄球菌、肠球菌； 氯唑、头孢西丁：AmpC酶；,特殊药敏试验问题,肠球菌：耐药机制；VRE（VanA、VanB、VanC）；HLAR PRP：无菌区分离出肺炎链球菌，应用适合的方法作MIC测定（青霉素、头孢噻肟、曲松、万古）； ESBLs：大肠杆菌；肺炎克雷伯菌,ESBLs,主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生； 在体外试验中，三代头孢菌素和氨曲南可表现为、； 加入克拉维酸可使其抑菌环扩大； 临床上对内酰胺类药物(包括青霉素类和头孢类)耐药，对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感； 由质粒介导,往往由普通的内酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)突变而来；,ESBLs的检测和

9、治疗,NCCLS规定：加酶抑制剂后MIC值降低 3个以上倍比稀释度；试卡法可能漏检； 根据临床药敏报告进行推测：对多种三代头菌素耐药的需考虑产ESBL菌株的可能； 根据临床治疗效果进行推断：肺炎克雷伯菌败血症；大肠埃希菌尿路感染； 经验治疗可能产ESBLs菌株导致的感染必须包括一个碳青霉烯类抗生素联合一个氨基糖苷抗生素，直到细菌药敏结果知道时。,2000年全国489个细菌室对常见耐药菌的检测正确率,ESBLs63%； MSSA74%； MRSCN48%； 对青霉素不敏感的肺炎链球菌7 %； 氨基糖苷类高水平耐药肠球菌95 %； 产内酰胺酶的流感嗜血杆菌35 %；,中国医药导刊:2002,4(1

10、8),体外试验与临床疗效不一致,嗜麦芽寡养单胞菌体外实验对氟喹诺酮类耐药率低，临床治疗常常失败； 邻氯西林在体外实验中能抑制AmpC酶的活性，但临床治疗无效； 产ESBL的菌株对青霉素、头孢菌素和氨曲南体外试验可能敏感； 产内酰胺酶的金葡菌不论体外药敏结果如何，青霉素治疗均可能失败。 MRSA体外药敏可能对某种头孢菌素类敏感，但临床治疗无效；,头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、复方磺胺在体外可能对肠球菌敏感，但临床治疗无效； 血液和脑脊液中分离的肠球菌标本推荐做内酰胺试验；,治疗过程中产生的耐药性,氟喹诺酮类治疗葡萄球菌引起的感染，在起始治疗后34天内，起始敏感的菌株可能发展为耐药； 头孢西丁、

11、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（1001000倍），对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导； 氟喹诺酮类治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染； 次抑菌浓度的环丙沙星可诱导铜绿假单胞菌产生耐药性，而且还对其他抗生素产生交叉耐药；,AmpC,头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（1001000倍）， 对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导； 治疗中出现耐药现象：绿脓杆菌感染时，应用替卡西林与克拉维酸抗菌活性低于单独应用替卡西林。 可选用碳青霉烯类和四代头孢。,合理利用试验结果,药动学特性与敏试结果：用药剂量的调整：中介、低度耐药； 药物在体内的分布情况； 特殊部位及特殊病原菌引起的感染； 同类药品药效的判断； 酶抑制剂的作用；,合理