危重病监测护理版ppt课件

1、.,1,张芬 第二军医大学附属长海医院烧伤ICU,危重病人的监护,.,2,危重病监测的内容,概 述 分级监测 系统监测 组合监测,.,3,一、概述,理想监护系统的标准 危重程度及预后监测,.,4,1.理想监护系统的标准,(1) 病人管理的可持续性。 (2) 技术的高度准确性。 (3) 资料的可解释性。 (4) 高度的敏感性。 (5) 可重复性。 (6) 实用性。 (7) 低危。 (8) 廉。,概述,.,5,预后的决定因素,病人的因素 (before treatment) 疾病类型 生理储备 年龄和慢性病 疾病严重程度,治疗的因素 (after treatment) 治疗类型 治疗的使用 治疗时

2、机和过程 对治疗的反应,.,6,二、分级监测,1.传统的强制监护指标 2.传统的二级监护指标 3.仅在特定情况下有价值 的监护指标 4.允许使用但临床有争议 的监护指标,.,7,传统的强制监护指标,心电图。 无创或有创血压。 体温。 尿量。 精神状态。 基础呼吸，酸碱和阴离子状态。 基础血糖。 血红蛋白。,.,8,三、各器官系统的监护,神经系统 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 营养代谢 血液系统,.,9,(一)中枢神经系统监测,格拉斯哥积分 (1)运动反应 (2)言语反应 能按吩咐动作 6 有定向力 5 有局限定位反应 5 对话混乱 4 曲屈逃避反应 4 不适当的用语 3 肢体异常曲屈

3、 3 不能理解的言语 2 肢体直伸 2 无言语反应 1 肢体无反应 1 (3)睁眼动作 自主睁眼 4 语言刺激引起睁眼 3 疼痛刺激引起睁眼 2 无反应 1,Glassgow Coma Scale,.,10,意识障碍程度的简单分类,清醒GCS 13-15分，定向功能好 模糊GCS 9-12分，定向功能障碍 嗜睡 GCS 9-12分，唤醒后很快入睡 浅昏迷GCS 7-8分 昏迷GCS 4-6分 深昏迷GCS 3分，所有深浅反射消失,.,11,(二)呼吸系统监测,一般观察 通气功能测定 人工机械通气 支气管肺泡灌洗术,.,12,一般观察,呼吸节律、频率、幅度 腹式或胸式呼吸 呼吸困难的程度和性质

4、皮肤色泽及神志变化,.,13,肺功能测定,肺泡通气量 肺泡通气量和血流比值 肺泡顺应性 肺泡动脉血氧分压 血气及酸碱值的测定,.,14,不准确的 SpO2 的读数可能发生在,黄疸 心输出量染料 碳氧血红蛋白水平升高 甲床光泽 异常血红蛋白血症,直接强光照射 皮肤色素沉着 灌注受损 低 SaO2 心动过缓,.,15,低SpO2的原因,全身氧合障碍包括 乏氧性缺氧，严重贫血，低血压或休克，组织中毒等； 局部循环障碍包括 局部压迫，动脉狭窄或栓塞，手指皮肤角化过度或增生，甲癣等； 干预因素包括 吸痰，血管活性药的作用，呼吸参数设置不当等。,.,16,(三)循环系统监测,1.一般监测 意识 体温 脉搏

5、 生命体征 呼吸 血压 尿量,2.特殊监测 中心静脉压 肺动脉嵌压 心输出量 血管阻力 心室作功,.,17,1.一般监测,表 休克的分期分度和临床表现 分 分 临 床 表 现 估计失血量 期 度 意识 口渴 皮色 皮温 脉搏 血 压 甲皱 颈静脉 尿量 （%） 代 神清 正常 收缩压 ls内 20% 偿 轻 紧张 口渴 苍白 100 正常 充盈 正常 期 痛苦 发凉 脉压小 充盈 800ml 神志 很渴 苍白 发冷 100- 90 迟缓 塌陷 25-35 20-40% 抑 中 淡漠 200 12 kPa 充盈 ml/hr 800-1600ml 制 模糊 更渴 显著 细弱 60 非常 少尿 40

6、% 重 甚至 或无 苍白 湿冷 或 空虚 或 期 昏迷 主诉 青紫 不清 8kPa 迟缓 无尿 1600ml,.,18,2.特殊监测,(1)中心静脉压（CVP） 反映相对血容量和右心功能。 影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、 胸腔积液等。 正常值：0.490.98kPa(510cmH2O） 要求：校零，动态和连续观察。,.,19,2.特殊监测,（2）肺动脉楔压（PAWP） 较CVP更准确反映左室舒张末压（LVEDP） 影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣 病变等。 正常值：0.81.56kPa（612mmHg）。 意义：4kPa（30mmHg），表示肺水肿； 0.8kPa（6mmHg），相

7、对容量不足。,.,20,(四)肾功能的监护,1.尿量、尿比重、尿渗透压 2.血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率 3.尿血渗透压比值 4.自由水清除率,.,21,(五)胃肠功能监护,胃肠粘膜内pH（pHi）- 胃肠粘膜张力导管 胃肠影象和消化道内窥镜检查 大便培养和球杆比 粪常规和肠鸣音 肠腔内压力,.,22,（六）营养监测,表 营养指标正常值和营养不良的数值 营 养 不 良 项目 正常值 轻 中 重 三头肌皮皱厚度 M10mm 40-50% 30-39% 13mm 上臂中部肌肉周长 M20.2 40-50% 30-39% 18.6 肌酐身高指数 1 60-80% 40-59% 2000 1200

8、-2000 900-1200 900 免疫皮肤试验 + + + - 氮平衡 1g -5-10 -10-15 -15,.,23,(七）血液系统监测,（一）一级过筛实验 毛细血管脆性实验，出血时间，血小板计数，凝块抽提试验。 （二）二级过筛实验 通过三“T”试验将凝血因子缺陷分成5组 PTT PT TT ,.,24,心跳骤停观察处理,类型 心室颤动 心搏停止 心电机械分离：心肌仍有生物电活动而无有效的机械功能、心电图上间断出现宽而畸形、振幅较低的QRS波、频率为20-30次/分以下,.,25,无脉性室速,.,26,心室停顿,.,27,心室颤动,.,28,心电-机械分离,.,29,6个H,6个T,低

9、血容量 低氧症 低/高温 电解质升高/降低 低/高糖血症 酸碱失衡,创伤 张力性气胸 肺栓塞 心脏栓塞 心包填塞 药物过量,.,30,心跳骤停的临床表现及诊断标准,意识突然丧失、 大动脉搏动及心音消失 呼吸断续后即停止 瞳孔散大 死一样的外观、皮肤粘膜苍白或紫绀,.,31,简单提问,. 正常的心率范围是每分钟多少？ A. 6080； B.80120 C. 120160； D.60100 2.最新版本的心肺复苏指南中胸外心脏按压的频率是： A. 80100次/分； B.100次/分 C.120次/分； D.6080次/分 3.心肺复苏指南中单或双人成人复苏时胸外按压与通气的比率为 A.30:2

10、B.15:2 C.30:1 D.15:1 4.心肺复苏指南中胸外按压的部位为 A.双乳头之间胸骨正中部； B.心尖部 C.胸骨中部； D.胸骨左缘第五肋间；,.,32,5.成人心肺复苏时胸外按压的深度为 A.胸廓前后径的一半； B.23cm C.45cm D.67cm 6.在成人心肺复苏中，潮气量大小是 A.500600ml; B.600700ml C.400500ml; D.8001000ml 7.心肺复苏指南在心脏停搏时推荐的每次吹气时间为 A.超过2秒； B.小于2秒 C.与呼气时间等同； D.快速用力吹气 8. 成人心肺复苏时打开气道的最常用方式为 A.仰头举颏法； B.双手推举下颌法

11、 C.托颏法； D.环状软骨压迫法,.,33,依据新的科学研究证据,对2000指南以进一步的学术评价 在此基础上加以重新修订,使推荐方案更适于全世界范围。,国际CPR与ECC指南2005,.,34,1.1三期九步骤法 1.2二阶段ABCD四步法,.,35,Basic life support ，BLS,A airway气道 B breathing人工呼吸 C circulation循环,Advanced cardiac life support ，ACLS,D drug用药 E electrocardiograph F fibrillation treatment除颤,Prolonged li

12、fe support， PLS,G gauging评估原因 H human mentation I intensive care,1.1三期九步骤法,.,36,Airway: open the airway 开放气道 Breathing: provide positive-pressure ventilations 人工呼吸 Circulation: give chest compressions 胸外按压 Defibrillation: shock VF/pulseless VT 除颤,First “A-B-C-D”,二阶段ABCD四步法,.,37,Airway: perform endotracheal intubation气管内插管 Breathing: assess bilateral chest rise and ventilation机械通气 Circulation: g