A表(施工监理表)

1、第 一 章公路工程监理使用表目 录A1 项目开工申请报告 A2 施工放样报验单 A31 分项工程开工申请批复单 A32 分部工程开工申请批复单 A33 单位工程开工申请批复单 A4 施工技术方案报审单 A5 施工材料报验单 A6 进场设备报验单 A7 承包人每周工作计划 A8 分包申请报告单 A9 检验申请批复单 A10 工程暂时停工指令 A11 复工指令 A12 工程质量事故处理报告单 A13 工作指令 A141 工程变更申请单（一般一级变更）A142 工程变更申请单（一般二级变更、较大变更、重大变更）A15 工程变更令A16 工程变更会议纪要 A17 索赔申请单 A18 索赔时间/金额审批

2、表 A19 监理单位日报 A20 监理日报 A21 工地会议纪要 A22 中间交工证书 A23 工程交工证书 A24 工程缺陷责任期终止证书 A25 通用函件 项 目 开 工 申 请 报 告承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A1起止桩号扼要简述准备情况：承包人项目经理（签字） 日期： 年 月 日 所需的附件A、施工的前提基础（包括人员、设备、材料到场情况；工地试验室临时资质报批情况；基准点、线、地面线复测情况等）B、合同段工程实施性施工组织设计。C、施工内容、详细方法和工作程序D、包括机构组织和人员分工在内的材料、设备、劳力的安排E、质量保证措施F、安全保证措施G、计划进度H、临时工程I

3、、环保措施高级驻地监理工程师意见：签字 日期工作站意见：签字 日期总监理工程师/总监代表意见： 签字 日期注：合同段工程只有当本表内容审核符合合同或有关要求时，才可进行“分项工程”的开工审批。施 工 放 样 报 验 单承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A2致：根据合同要求，业已完成施工放样工作，清单如下，请予查验。承包人： 日期：桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注附件：测量及放样资料结论：监理工程师： 日期：分项工程开工申请批复单承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A31开工项目：桩号（部位）：此项工程负责人：建议开工日期：计划完工日期：附件承包人： 日期：现场监理意见1、

4、人员是否满足要求（ ）2、设备是否满足要求（ ）3、进场材料是否合格（ ）4、现场准备是否充分（ ）要求：签名：日期：驻地监理工程师意见1、施工方案和进度计划是否合理（ ）2、安全措施是否落实 （ ）要求：签名：日期： 试验工程师意见1、试验资料、报告是否齐全（ ）2、试验结果是否符合要求（ ）要求：签名：日期：测量工程师意见1、测量放样资料是否齐全（ ）2、放样结果是否正确（ ）要求：签名：日期：高级驻地监理工程师意见： 签名： 日期：分部工程开工申请批复单承包单位：道隧集团工程有限公司 施工标段：AZ-2(A11-1)监理单位：北京双环工程咨询有限责任公司 编号：开工项目： 路基桩号：建议

5、开工日期：计划完工日期：此项工程负责人：附件： 承包人（签名）： 日期：驻地监理工程师意见： 签名： 日期：高级驻地监理工程师意见： 签名： 日期：工作站意见： 签名： 日期： 单位工程开工申请批复单承包单位：道隧集团工程有限公司 施工标段：AZ-2(A11-1)监理单位：北京双环工程咨询有限责任公司 编号：A33开工项目： 桩号： K83+620建议开工日期：计划完工日期：此项工程负责人：附件： 承包人（签名）： 日期：驻地监理工程师意见： 签名： 日期：高级驻地监理工程师意见： 签名： 日期：工作站意见： 签名： 日期：质量安全部意见： 签名： 日期：总监/总监代表审批意见： 签名： 日期

6、：施工技术（工艺试验）方案报审单承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A4致（监理工程师）：现报上 工程的施工技术（工艺试验）方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。附件：施工技术（工艺试验）方案说明及图表。 承包单位技术负责人： 日期：专业监理工程师：签名： 日期： 高级驻地监理工程师：签名： 日期：工作站：签名： 日期：质量安全部：签名： 日期：工程技术部：签名： 日期：总监理工程师/总监代表：签名： 日期：注：1、特殊技术（工艺试验）方案须总监或总监代表批准，一般的由高级驻地监理工程师批准； 2、特殊技术（工艺试验）方案批准前是否要专家论证，由总监或总监代表决定；施工材料报验单

7、承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A5致监理工程师： ： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证。附件：1、材料出厂质量保证书 2、材料自检试验报告 承包人 日 期材料名称材料来源、产地材料规格用途（使用在何工程或部位）本批材料数量承包人试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果致（承包人） ： 我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以在指定工程部位上使用。附：监理工程师抽验报告。 试验监理工程师 ： 日 期进场设备报验单承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A6致项目监理工程师

8、： ： 下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。 承包人 日 期序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处致（承包人）： 经查验 1、性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场使用的设备） 2、性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备： （由承包人补充的设备）请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。 监理工程师： 日 期 试验监理工程师 日 期承包人每周工作计划承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A7工作计划日期：承包人递交日期：监理收到日期：签字：签字：计划施工项目施工项目说明申请监理安排桩号部位日期检查试验数量结论：监理

9、工程师： 日期：分 包 申 请 报 告 单承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A8分包理由：附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明。承包人： 日期：分包单位名称：分包单位负责人：项目号：分包工程名称单位数量单价分包金额占合同总金额的比例（%）合 计：分包工程开工日期：分包工程竣工日期：高级驻地监理工程师审查意见： 签名： 日期： 工作站意见： 签名： 日期： 总监办审批意见： 签名： 日期：检 验 申 请 批 复 单承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A9工 程 项 目工程地点及桩号具 体 部 位：要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和

10、签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评论和签字：本项目可以/不可以继续进行质量证明附件：监理工程师签字： 时间：承包人签字： 收到时间：工 程 暂 时 停 工 指 令承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A10停工依据：停工范围：停工原因：停工日期： 年 月 日 时停工后应作如下处理：高级驻地监理工程师： 签名： 日期：工作站： 签名： 日期：承包人： 签名： 日期：复 工 指 令承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A11复工依据：复工范围：复工原因：复工日期： 年 月 日 时复工后应作如下处理：高级驻地监理工程师： 签名： 日期：工作站： 签名： 日期：承包人： 签名： 日期：工程

11、质量事故处理报告单承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A12工程名称及工程质量事故概况：原因：性质：造成损失：应急措施：处理意见： 承包人： 年 月 日驻地监理工程师： 签名： 年 月 日高级驻地监理工程师： 签名： 年 月 日工作站： 签名： 年 月 日总监办：签名： 年 月 日工 作 指 令承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A13 致 ：监理工程师（签名）： 年 月 日 时 签发驻地/高级驻地监理工程师（签名）： 年 月 日 时 签发承包人（签名）： 年 月 日 时 收到工程变更申请单（一般一级变更）承包单位： 监理单位： 编号：A-14-1-申请变更项目、桩号或位置日期变更理由

12、及详细说明：细目号工程名称单位变更前工程数量变更前单 价变更前金额变更后工程数量变更后单 价变更后金额金额增减（+/-）合 计承包人（盖 章）：签名： 日期：设计代表处：签名： 日期：驻地办(盖 章)：签名： 日期：高驻办(盖章)：签名： 日期： 工程变更申请单（一般二级变更、较大变更、重大变更）申请变更项目、桩号或位置日期变更理由及详细说明：细目号工程名称单位变更前工程数量变更前单 价变更前金额变更后工程数量变更后单 价变更后金额金额增减（+/-）合 计承包人（盖章）： 签名： 日期：设计代表处： 签名： 日期：驻地办(盖章)：签名： 日期：高驻办(盖章)：签名： 日期：工作站(盖章)：签名

13、： 签名： 日期： 日期：承包单位： 监理单位： 编号：A-14-2-工 程 变 更 令（一般一级变更）承包单位： 监理单位： 编号：A-15-变更项目、桩号或位置变更类型一般一级变更项目及详细说明：细目号工 程 名 称单位变更前工程数量变更前单 价变更前金额变更后工程数量变更后单 价变更后金额金额增减（+/-）合 计工作站：签 名： 日期：工程技术部： 签 名： 日期： 工程管理部：签 签 名： 日期：总监 (盖 章)： 签 名签 名： 日期：注：一般一级变更工作站审批后报工程管理部和总监办备案无异议后即可生效。该表由工作站编制。工 程 变 更 令（一般二级变更、较大变更、重大变更）承包单位

14、： 监理单位： 编号：A-15-变更项目、桩号或位置变更类型一般二级、较大、重大变更项目及详细说明：细目号工 程 名 称单位变更前工程数量变更前单 价变更前金额变更后工程数量变更后单 价变更后金额金额增减（+/-）合 计工程变更审定委员会：签名：日期： 业主（代表）：日期：注：该表由工程管理部编制。工程变更会议纪要承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A-16-时 间地 点变更主要原因及内容：变更估算金额（增减）：变更设计方案（图纸，如果有）：组织实施和施工中应注意事项等：附件：工程变更审定委员会姓名单位或部门姓名单位或部门记录整理人： 本次会议纪要共 页索 赔 申 请 单承包单位： 施工标

15、段：监理单位： 编号：A17索赔项目：申请依据：证明文件：索赔金额和工期：承包人递交：签名： 递交日期：高级驻地监理工程师意见：签名： 收到日期：工作站意见：签名（盖章）： 收到日期：索赔时间/金额审批表承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A18索赔项目：上报日期：收到日期：申报延期天数：申请索赔金额：批准延期天数：批准索赔金额：索赔金额和延期累计：截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计金额 天数+金额 天数=金额 天数工程变更审定委员会：签名： 日期：业主（代表）： 日期：附件：监 理 单 位 日 报监理单位： 编号：A19 项目内 容当日工作情况存在问题填表人（签名）： 日期：高级驻

16、地监理工程师（签名）： 日期：监 理 日 报承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A20 工程名称：气温：最高： 最低：工程地点：气象：降雨量：完成工程数量：人员工种工 地 分 段总 数桩号数量桩号数量总 计设备名称型号在场数量工作数量停置数量设备停置原因备 注检查和试验：材料进场和储存：监理员评述：签名： 日期：监理工程师（签名）： 日期：工 地 会 议 纪 要承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A21时 间：地 点：主持人：参 加 者监 理 人 员承 包 人其 它 人 员记录整理人： 本次会议纪要共 页抄送：总监办： 日期：工作站： 日期：高级驻地监理工程师： 日期：承包人： 日期：

17、中 间 交 工 证 书承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A22下列工程已完，申请交验，以便进行下一步 作业。工程内容：桩 号日 期承包人签名监理工程师签收（签名）： 日期：驻地监理工程师意见： 签名： 日期：专业监理工程师意见：签名： 日期：检验申请批复单编号高级驻地监理工程师意见： 签名： 日期：承包人（签名）： 日期：工 程 交 工 证 书承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A23本证书包括的工程：本证书未包括的工程：检查人（单位）：合同交接日期年 月 日实际交接日期年 月 日我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划，完成本证书附件所列全部工作。承包人： 年 月 日 高级驻地监理工程师： 年 月