泌尿系结石ppt课件

1、.,1,泌尿系结石诊断与治疗,.,2,泌尿系结石,疾病介绍 泌尿系结石又称为尿石症，多在炎热的夏天形成，因为夏天大量出汗，甚至体内脱水，使排尿减少，再加之夏季暴露于阳光下时间长，紫外线照射皮肤有助于体内维生素D和维生素A合成增多，中国科学院肾病检测研究所认为维生素D和维生素A可促进小肠吸收钙离子，尿液中排泄钙增多，尿内结石物质易产生结晶核，从而形成结石。冬季天气寒冷，人的尿量增多，已形成的小结石被尿液冲刷，向下移动，此时引起肾绞痛症状。所以，泌尿系结石常为“夏季形成冬季发病”。,.,3,泌尿系结石,泌尿系结石为肾结石（Renal calculi）、输尿管结石（Ureteral calculi）

2、、膀胱结石（Vesical calculi ）和尿道结石（Urethral calculi ）的总称。为常见的泌尿系疾病。,.,4,肾结石（Renal calculi）,肾结石多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。在肾盂肾盏内的小结石可随体位而移动，较大结石其形态与所在腔道形态一致，可表现为典型的鹿角形或珊瑚形。有时结石可充满整个肾盂肾盏而类似肾盂造影的表现。侧位观，肾结石大多与脊柱相重叠。 肾结石是尿液中的矿物质结晶沉积在肾脏里，有时会移动到输尿管。,.,5,输尿管结石（Ureteral ca

3、lculi）,输尿管结石可引起肾绞痛，典型表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作于腰部或上腹部，并沿输尿管行径放射至腹股沟，还可累及同侧睾丸或阴唇。,.,6,泌尿系统大体解剖,输尿管,肾脏,膀胱,尿道,.,7,肾脏解剖,.,8,发 病 原 因,结石形成主要原因就是饮食。它是由饮食中可形成结石的有关成分摄入过多引起的。泌尿系结石形成与胆结石形成的原理不太一样。再细一点解释是： 1、草酸积存过多：体内草酸的大量积存，是导致肾尿结石的因素之一。如菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等这些人们普遍爱吃的东西，正是含草酸较高的食物。专家通过研究发现：200克菠菜中，含草酸725.6毫克，如

4、果一人一次将200克菠菜全部吃掉，食后8小时，检查尿中草酸排泄量为2025毫克，相当于正常人24小时排出的草酸平均总量。 2、嘌呤代谢失常：动物内脏、海产食品、花生、豆角、菠菜等，均含有较多的嘌呤成分。嘌呤进入体内后，要进行新陈代谢，它代谢的最终产物是尿酸。尿酸可促使尿中草酸盐沉淀。如果，一次过多地食用了含嘌呤丰富的食物，嘌呤的代谢又失常，草酸盐便在尿中沉积而形成尿结石。 、,.,9,发 病 原 因,3、脂肪摄取太多：各种动物的肉类，尤其是肥猪肉，都是脂肪多的食品。多吃了体内脂肪必然增高，脂肪会减少肠道中可结合的钙，因而引起对草酸盐的吸收增多，如果一旦出现排泄功能故障，如出汗多、喝水少，尿量少

5、，泌尿系结石很可能就在这种情况下形成。所以，人们常讲，为了预防得结石病，热天要多喝点水，吃了油水多的食物时，也要多喝点水，以促进排尿畅通，稀释尿液成分，就减少了得结石的危险。 4、糖分摄入增高：糖是人体的重要养分，要经常适量增补，但一下子增加太多，尤其是乳糖，也会使结石形成创造条件。专家们发现：不论正常人或结石病人，在食用100克蔗糖后，过2小时去检查他们的尿，发现尿中的钙和草酸浓度均上升，若是服用乳糖，它更能促进钙的吸收，更可能导致草酸钙在体内的积存而形成尿结石。 5、蛋白质过量：对结石成分进行化验分析，发现结石中的草酸钙占87.5%。这么大比重的草酸钙的来源就是因为蛋白质里除含有草酸的原料

6、甘氨酸、羟脯氨酸之外，蛋白质还能促进肠道功能对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食物，便使肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏功能把多余的钙、草酸、尿酸排出体外，这样，得肾脏结石、输尿管结石症的条件就形成了。当今世界经济发达国家结石发病率增高的主要原因就是如此。,.,10,肾小盏中的结石和输尿管中的结石,.,11,临 床 表 现,1临床表现个别差异很大，决定于结石的病因、成份、大小、数目、位置、活动度 、有无梗阻感染以及肾实质病理损害的程度。轻者可以完全没有症状，严重的可发生无尿、肾功能衰竭、中毒性休克以及死亡。 2结石嵌顿在肾盂输尿管交界部或输尿管内下降时，

7、可出现肾绞痛，为突然发作的阵发性刀割样疼痛，疼痛剧烈难忍，病人辗转不安，疼痛从腰部或侧腹部向下放射至膀胱区，外阴部及大腿内侧，有时有大汗、恶心呕吐。 3由于结石对粘膜损伤较重，故常有肉眼血尿。疼痛和血尿常在病人活动较多时诱发。结石并发感染时，尿中出现脓细胞，有尿频、尿痛症状。 。,.,12,临 床 表 现,4当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿。正常人尿液中的一些溶解物质，因各种原因造成沉淀，潴留于肾内，并持续生长，便可形成结石。肾结石多发生在中壮年，男性多于女性。肾结石可能长期存在而无症状，特别是较大的结石。较小的结石活动

8、范围大，当小结石进入肾盂输尿管连接部或输尿管时，引起输尿管剧烈的蠕动，以促使结石排出，于是出现绞痛和血尿。肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。40%50%的病人都有间隙发作的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部，多数呈阵发性，亦可为持续疼痛。有的疼痛可能仅表现为腰部酸胀不适，活动或劳动可促使疼痛发作或加重。肾结石绞痛呈严重刀割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟或股内侧，女性则放射至阴唇。肾绞痛发作时，患者呈急性病容，蜷曲在床，两手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。发作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压下降，呈虚脱状态，同时伴有恶心、呕

9、吐、腹胀便秘。绞痛发作时，尿量减少，绞痛缓解后，可有多尿现象。,.,13,临 床 表 现,血尿是结石的另一主要症状。疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多见，体力活动后血尿可加重。肾结石患者尿中可排出沙石，特别在疼痛和血尿发作时，尿内混有沙粒或小结石。结石通过尿道时，发生阻塞或刺痛。肾结石的常见并发症是梗阻和感染，不少病例因尿路感染症状就医。梗阻则可引起肾积水，出现上腹部或腰部肿块,.,14,临 床 表 现,.,15,结 石 分 类,根据结石成分的不同，泌尿系结石可分草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸（尿酸盐）结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石及嘌呤结石六类。大多数结石可混合

10、两种或两种以上的成份。 1、草酸钙结石：最为常见，占泌尿系结石的80%以上，在酸性或中性尿中形成，发病多为青壮年，以男性多见。常呈黄褐或石铜色，表面平滑（单水草酸钙）、粗糙（双水草酸钙），男性发病为多见，多有家庭史，在x线片上清晰可见。尿沉渣内常有草酸钙结晶。宜低钙及低草酸饮食。少食牛奶及乳制品、豆制品、肉类、动物内脏（如肝、心脏、肾、肠等），还有巧克力、浓茶、芝麻酱、蛋黄、香菇、菠菜、虾皮、萝卜、芹菜、土豆等。食物中纤维素可减少尿钙的形成，如麦麸食品中的麦麸面包、米糠也有同样作用，对复发性高钙尿结石有效，维生素B1、维生素B6缺乏使尿草酸增多，应增加富含此类维生素的食物，如谷物、干果、硬果等

11、。 2、磷酸钙结石：占结石的6%-9%，在碱性尿中形成，也以男性青壮年多发。结石为白色，表面粗糙，常呈鹿角状，质地较硬。常在碱性尿中形成。以青壮年男性为多见，多有家庭史，在x线片上清晰可见。磷酸钙结石的饮食同草酸钙结石相同。在低磷食物中，宜少食肉类、鱼类及骨头汤。,.,16,结 石 分 类,3、尿酸结石：占结石的6%，在酸性尿中形成，当尿PH值大于6.7时结石溶解，以男性多见。表面光滑，常呈鹿角形，色黄或棕褐色，质地较硬，在x线片上模糊不清或不能出现。以男性多见，尤以痛风病人更常见，通常有家庭史。尿沉渣内可见尿酸结晶。中药治疗尿酸肾结石的效果比较不错，溶石，排石的速度很快，0.8cm以下结石都

12、可以尝试用中药来进行排石，效果都挺不错。 4、磷酸镁胺结石：占结石的10%，在碱性尿中形成，尿PH值小于7.2时结石溶解，以女性多见。结石色黄或污灰色，呈树枝状或鹿角状，质地较软。以女性为多见，尿路感染的病人较多，不能透过x线。尿沉渣内可见磷酸铵镁结晶。应限制蛋白质的摄入量，每日蛋白质的总摄入量应在4880克（0.81.0克/公斤/日）之间。一般带叶的蔬菜每市斤约含10克蛋白质、瘦肉类每50克约含蛋白质10克、谷类每市斤含蛋白质3560克。要增加新鲜蔬菜和水果的食量。蔬菜和水果含维生素B1及维生素C，它们在体内最后代谢产物是碱性的，尿酸在碱性尿内易于溶解，故有利于治疗。 5、胱氨酸结石：少见，

13、约占结石的1%-2%，在酸性尿中形成，尿PH值大于7.0时结石溶解。 6、黄嘌呤结石：黄嘌呤结石此类结石很少见到，色白或黄棕色，质地很脆，不能透过x光线，一般在酸性尿中形成,.,17,并 发 症,1、泌尿系梗阻肾结石结石致泌尿系管腔内堵塞可造成梗阻部位以上的积水。结石性梗阻常为不完全性梗阻，有的结石表面有小沟，尿液可沿小沟通过;有时结石虽较大，甚至呈铸状结石，但尿仍能沿结石周围流出，也可能在长时间内不引起积水，肾盂壁纤维组织增生变厚时，则扩张表现不明显。 2局部损伤 小而活动度大的结石，对局部组织的损伤很轻，大而固定的鹿角状结石可使肾盏、肾盂上皮细胞脱落，出现溃疡、纤维组织增生、中性粒细胞和淋

14、巴细胞浸润，以致纤维化。移行上皮细胞长期受结石刺激后，可发生鳞状上皮细胞化生、甚至可引起鳞状上皮细胞癌，因此应做尿脱落细胞学检查。尽管尿脱落细胞异常不一定能使之确诊，但从中可获得尿路上皮细胞发生异常改变的提示。对于长期存在的肾盂或膀胱结石都要想到上皮细胞癌变的可能，手术时应取活体组织送快速冰冻切片检查。,.,18,并 发 症,3感染有无感染对结石的治疗和防治有重要意义。尿路感染病人临床表现为发热、腰痛、尿中出现脓细胞。尿培养有细菌时，应同时做药敏试验。 4肾功能不全肾结石在合并尿路梗阻时，尤其是双侧尿路梗阻或在此基础上合并严重感染，病人可出现肾功能不全。当梗阻解除和（或）感染得到有效控制，部分

15、病人。肾功能可好转或恢复正常。 5肾钙质沉积症钙质在肾组织内沉着，多发生于有高血钙患者。原发性甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒和慢性肾盂肾炎患者，可有肾钙质沉淀。钙质主要沉淀在髓质内。病变严重时，全部肾实质都可有钙沉着，导致间质纤维化，肾小球硬化和肾小管萎缩。 6肾组织为脂肪组织代替肾结石肾盂肾炎的肾组织萎缩后可为脂肪组织所代替。肾脏维持其原形但普遍缩小。肾包膜与肾的表面紧密粘连，肾组织萎缩而硬化。严重病例所剩肾组织极少，甚至完全消失。肾实质与肾盂肾盏间为灰黄色的脂肪组织所以填充。 7胃肠道症状、贫血等。,.,19,各部分的泌尿系结石,.,20,各部分泌尿系结石,.,21,影像学检查,彩超：能显

16、示结石的特殊声影可发现泌尿系平片不能显示的小结石和X线透光结石。对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者，不能做排泄性尿路造影、而彩超可作为诊断方法。此外，可用于指引经皮介入肾造口术或经皮肾镜诊断和治疗的路径。,.,22,影像学检查,放射性核素肾显像：评价治疗前身受损的肾功能和治疗后肾功能恢复情况；确定双侧尿路梗阻病人功能较好的肾。 内镜检查：包括肾镜、输尿管镜、和膀胱镜检查。通常在泌尿系平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可以明确诊断和治疗。,.,23,影像学检查,X线检查: 1 泌尿系平片能发现95%以上的结石。2 排泄性尿路造影可以评价及时所致肾结构和功能改变。

17、3 逆行肾盂造影在其他方法不能确定结石部位或结石以下尿路系统情况不明时被采用 。 4平扫CT很少作为结石病人的首选诊断方法，能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中，下段结石。有主见别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形。,.,24,膀胱结石 泌尿系平片,.,25,影像学检查,.,26,.,27,鉴 别 诊 断,胆道蛔虫症：肾结石病人出现肾绞痛时，应与胆道蛔虫病进行鉴别。胆道蛔虫主要表现为剑突下阵发性“钻顶样”剧烈绞痛，其特点为发作突然，缓解亦较迅速。疾病发作时，病人常辗转不安，全身出汗，甚至脸色苍白，四肢发冷，并常伴有恶心呕吐，呕吐物可含胆汁甚或蛔虫。发作间歇期，疼痛可完全消失。

18、有时疼痛可放射至右肩部或背部。B超可明确诊断。 急性阑尾炎：右侧肾结石病人出现肾绞痛时，应注意与急性阑尾炎进行鉴别。转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点。70%80%的病人，在发病开始时感觉上腹疼痛，数小时至十几小时后转移至右下腹部。上腹部疼痛一般认为是内脏神经反射引起，而右下腹痛则为炎症刺激右下腹所致。,.,28,鉴 别 诊 断,胆结石：胆结石可致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆。胆结石合并有胆囊炎时，可出现右上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，墨菲征阳性。右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊，或边界不清、活动度不大而有触痛的被大网膜包裹的包块。胆结石病人尿常规检查一般正常，B超检查可以确定诊断。

19、其它：泌尿系结石还应与其他引起腰背痛、腹痛的有关疾病进行鉴别，如肾结核、急性胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转、淋巴结钙化、 宫外孕破裂、胃炎、胃溃疡等疾病,.,29,自 我 检 查,泌尿系结石是泌尿外科的高发病，有很大一部分患者在临床上并无结石病的典型疼痛及血尿的这些结石病的症状，而因泌尿系感染的症状就医。在这一类患者中如不追究引起感染的原发病因，不做泌尿系平片及静脉泌尿系X线造影检查，就容易忽略结石的存在。所以泌尿系结石的家庭自测就显得尤为重要。 1、阵阵刺疼，从侧部开始向腹股沟移动。 2、反胃并呕吐、多汗。 3、尿中带血。如果同时伴有感染会有以下附加症状：发烧并感到寒冷。 4、频繁小便。 5、排尿痛

20、苦，尿液混浊，有异味。 6、腰部或腹部的阵发性锐痛，这种疼痛也可能是其他严重疾病的征象，如胆石症，盆腔炎性疾病或肠梗阻。 7、小便发灰并带有恶臭。 你正在经历排尿痛或排尿困难，这也可能预示着胆囊炎、性传播疾病、阴道疾病、胆囊或前列腺肿瘤，应立即就医。 你发现肉眼血尿，这可能也预示着肾脏疾病、膀胱或胃脏肿瘤、或泌尿系或前列腺炎症（见前列腺疾患），应立即就医。,.,30,输尿管结石的治疗,.,31,非手术治疗,1对症治疗：解痉、止痛、补液、抗炎治疗。 2排石治疗：结石直径0.6厘米，光滑，无感染，肾功能好，无合并感染，病程短，能活动的患者选用。 3溶石治疗：服用药物，大量饮水，调节尿液ph值，控制

21、饮食种类等方法。适合于尿酸盐及胱氨酸结石。,.,32,特 效 药 及 注 意 事 项,（1）大量饮水。水有利尿作用，大量饮水则能增加尿量，稀释尿内固体盐类浓度，防止尿盐继续沉积于结石上使之增大；同时，大量尿液的分泌刺激肾盏、肾盂和输尿管壁平滑肌蠕动增多，促使结石排出。临床研究资料显示，尿结石患者每天饮水（茶）若能产生2500毫升以上尿量，就能明显提高排石疗效。 （2）磷酸盐结石，每天口服正磷酸盐1.52.0克，则有抑制肠道吸收钙、降低尿钙浓度、溶解已形成结石中钙，使肾结石缩小易于排出的疗效。 （3）肾结石发生肾绞痛时，应用结晶盐酸普鲁卡因600毫克，加入5%葡萄糖盐水500毫升，静脉点滴注射、

22、肌肉注射阿托品或杜冷丁等，止痛利尿效果都很好;在进行以上治疗的同时，尚需加用抗尿路感染药物直至疼痛消失后三天，以防继发肾内感染；每次发作后，要进行一次B超复查，观察结石位置变化、是否发生梗阻、有无肾积水，以便根据新情况决定是否需要改变治疗方案。 （4）疼痛间歇期，每天定时服用东莨菪碱、黄体酮、阿托品等解痉药物，以增加肾盂和输尿管壁可扩张程度，提高结石排出率。 （5）每隔23个月作腹部X线摄片一次，以便了解药物治疗效果。,.,33,体外震波碎石术,适应症：肾功能正常或较好；输尿管通畅（否则新的石街形成）；孤立肾视情况而定； 禁忌症全身出血性疾病；严重高血压、心脏病及心律紊乱；肺炎活动期；妊娠期，

23、以避免X线或冲击波对胎儿产生不良影响；尿路感染期不易碎石，否则易致炎症扩散，甚至败血症；选择抗生素控制感染后再行碎石。,.,34,手术治疗,目前，治疗肾、输尿管结石比较安全有效地方法有两种： 一种是微创经皮肾镜取石术，包括经皮肾镜气压弹道+超声碎石清石术和经膀胱、输尿管腔内超声+气压弹道碎石淸石术。 一种是无创纤维软性肾镜取石术。无创纤维软性肾镜钬激光碎石取石术是世界上最先进的技术，其优点是：不开刀，痛苦小，安全有效，大规模的专业医院已拥有此项技术！我院 北京北大人民医院、友谊医院、三0一医院为友好合作单位，目前我院已开展该项技术治疗数百名结石患者效果良好，使老百姓不出门就能享受到的大医院知名

24、专家的诊断与治疗。,.,35,各部位的泌尿系结石手术治疗方法,.,36,肾 镜 取 石 术,纤维软性肾镜取石术是一种可以利用人体泌尿系自然通道直达输尿管上段及肾盂部位进行取石的手术。该术式采用的奥林巴斯纤维肾镜是目前世界先进的软性肾镜，可由尿道，经膀胱、输尿管进入肾脏，直达肾脏（肾盂内）各小盏部位找到结石，再以套石网篮取出结石。若结石较大无法直接取出，可采用先进的腔内碎石设备钕激光将结石击成碎末，使其随尿液自行排出体外。 手术优势： 1、领先技术，无创取出结石：手术综合利用先进设备和技术优势，以纤维软性肾镜经人体泌尿系统自然通道进入输尿管及肾脏，配合先进的取石/碎石设备取出泌尿系结石，术后不会

25、在患者体表留下任何创口。 2、先进软镜，手术视野广阔：纤维软性肾镜镜体纤细柔软，镜头可向各方向转动弯曲180度，可逆行进入肾盂各小盏，到达肾脏任何部位及整个泌尿系统，快速、准确找到结石，手术视野广阔清晰。 3、精确取石，结石取净率高：清晰视野引导及结石精确定位下，配合先进取石设备将体内结石准确取出，或配合激光等碎石设备将其击碎后使其排出体外，结石取净率高。 4、适应症广，治疗效果好：纤维软性肾镜取石术可以精确取出肾内任何部位的结石，同时对输尿管结石、膀胱结石和尿道结石也有很好的治疗效果。 5、并发症少，术后恢复快：手术过程中对泌尿系统生理组织损伤小，能有效减少术后并发症的发生。术后平均住院时间

26、为3-5天，手术后患者能在短期内恢复健康。,.,37,肾 镜 取 石 术,适应症： 1、肾结石（肾内2cm以下结石，尤其是肾下盏结石）； 2、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石及体外碎石无效者； 3、输尿管狭窄的内镜治疗； 4、肾盂输尿管连结部梗阻； 5、上尿路移行细胞癌的活检及切除。,禁忌症： 1、未纠正的全身出血性疾病； 2、严重心脏病和肺功能不全，无法承受手术者； 3、未控制的糖尿病和高血压者； 4、盆腔游走肾或重度肾下垂者； 5、服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。,.,38,经皮肾微创碎石取石术PCNL,.,39,微创取石术,微创经皮肾镜取石又称

27、“打洞取石”，即经患者腰部开0.8-1cm的切口，用一根纤细的穿刺针从腰部切口进入肾脏（肾盂内），建立取石通道，置入肾镜，将肾内结石（特别是铸型结石）取出。必要时配合超声/气压弹道碎石机或钕激光碎石机将结石击碎后再取出结石。结石取净率高，在患者身上留下的创伤极小，且出血少，平均手术时间40分钟左右，术后当天患者即可下床活动。,.,40,微创取石术,手术优势： 1、视野清晰，取石干净：手术在内镜直视下进行，医生的手术视野广阔清晰。且肾镜的镜体细小，容易通过比较狭窄的肾盏颈，到达肾盂及大部分肾盏，摆动角度大，视野死角范围小，可清楚发现结石并将其取出（或配合激光等碎石设备将结石击碎后取出），结石一次

28、性取净率高。 2、安全微创，减少痛苦：手术对人体组织的损伤轻，能减少肾实质损伤和术中出血。患者体表也仅需切开0.8-1cm的微口，极大地减轻了患者的痛苦。 3、并发症少，恢复快速：因手术中出血少，故不易造成肾皮质损伤、肾实质和肾盏颈撕裂等并发症，可以避免输尿管继发病变导致的治疗难点。手术对患者肾功能基本无影响，术后一般也不会引起肾皮质瘢痕。术后平均住院时间为3-7天，患者身体恢复快。,适应症： 1、所有需要开放手术干预的肾结石。包括完全性和不完全性鹿角结石、2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石； 2、输尿管上段结石。输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径1.5cm的大结石；或因息肉包裹及