C培训班ppt课件

1、.,1,大连重症资质培训班,黄元琴,.,2,课程安排,重症医学的科研 重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭(AHI/AHF) 重症病人内环境紊乱诊治 重症病人的胃肠功能障碍 中枢神经系统重症诊治,.,3,ICU中病人的镇静与镇痛 机械通气 脓毒症与多器官功能障碍综合征 血液净化技术的方法和原理 休 克 抗菌药物在ICU的应用原则,.,4,心肺脑复苏 呼吸衰竭的诊断与处理 急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 肠内与肠外营养 血流动力学监测,.,5,重症病人的凝血紊乱 呼吸衰竭疾病 急性肾衰竭 创伤后机体反应及生命支持,.,6,中枢神经系统重症诊治,.,7,7,中枢神经系统常用监测技术及意义 ICP、CB

2、F、SjvO2、BIS 脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治,目的要求,.,8,8,颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测,中枢神经系统常用监测技术及意义,.,9,9,脑组织 (1400g ),脑血液(100150ml),脑脊液(75150ml),颅内压,脑脊液形成 与重吸收平衡,脑脊液介于颅腔壁脑组织之间， 脑室和脑、脊髓的蛛网膜下隙互 通；脑脊液压代表颅内压,颅内压形成,脑脊液形成 与重吸收平衡,没有伸缩性的半封闭颅腔,.,10,10,高颅内压诊断标准,成人正常颅内压 40mmHg,.,11,颅内压形成,.,12,颅内压调节,.,13,13,颅内压增高代偿机制,颅内压升高的程度取决于

3、颅内容物变化 程度和速度,降低脑静脉减少颅内血容量 脑脊液转入蛛网膜下腔 增加脑脊液的重吸收,.,14,“金标准” 引流、采样和局部 给药，可校正零点 创伤和感染 脑室穿刺成功率,感染发生率较低 操作简单快速 不损伤脑实质 准确性有限 管路堵塞,可放置到多个部位 易于固定和转运 ICP波形显示良好 创伤性小感染率低 漂移,置入后无法校正零点，价格昂贵,.,15,颅内压波形,A波（高原波）：6075mmHg压力波构成 脑血管舒缩自动调节消失，失代偿 B波：510mmHg 阵发性低幅波， 颅内压顺应性降低 C波：偶发单一低/中波形，无意义,.,16,CPP（脑灌注压）作为监测目标,1995: CP

4、P80mmHg 2000: CPP70mmHg (AANS) 2007: CPP60mmHg 若不存在脑缺血，不必将CPP维持70mmHg 水平以上，否则增加水肿危险,Elf K, et al. Cerebral perfusion pressure between 50 and 60 mm Hg may be beneficial in head-injured patients: a computerized secondary insult monitoring study. Neurosurgery 2005;56:962-71. Balestreri M, et al. Impact

5、 of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury .Neurocrit Care 2006;4:8-13.,.,17,17,中枢神经系统常用监测技术,颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测,.,18,脑血流的生理学特点,极高的代谢率 脑重量占体重的23% CBF（脑血流量）(7501000ml/min)占CO20% 占全身氧耗量的20% 极低代偿储备 无氧无糖6min不可逆损害,一旦处理不及时，后果将是灾难性的!

6、,.,19,脑血流变化病理生理,CBF 4560（54）ml/100gmin CBF 24ml/100gmin，ECG异常 CBF 20ml/100gmin，脑组织水肿 CBF 16ml/100gmin，脑活动衰竭 CBF 10ml/100gmin，离子泵衰竭,.,20,20,脑血流的调节,CBF（脑血流量）=CPP（脑灌注压）/CVR （脑血管阻力）,CPP高于正常3040%,CPP低于正常3050%,CBF保持不变,CBF依靠自身的调节机制而维持稳定 主要是通过调节脑血管阻力来完成,.,21,脑血流调节,.,22,CPP、CVR和CBF关系自身调节,.,23,脑血流监测,1945: N2O

7、Fick原理 1960: Xenon - 133 Xenon计算机断层扫描Xe-CT 正电子衍射断层扫描PET 单电子衍射CTSPECT CT 灌注成像 MRI灌注成像,.,24,transcranial DopplerTCD,经颅多普勒超声技术 TCD特点无创伤、 连续、动态 监测脑血流动力学,.,25,25,脑代谢监测,颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目 Microdialysis,.,26,颈静脉球部氧饱和度-SjvO2,.,27,55%75%,SjvO2降低 SaO2降低 CBF降低 脑氧耗升高,颈静脉

8、球部氧饱和度-SjvO2,.,28,28,颈静脉球血氧饱和度监测,监测未被脑组织利用的氧,反映大脑半球氧代谢状况 SjvO2 正常值为55%75% SjvO2 75%，DO2大于VO2 SjvO2 50%，CBF灌注不足 SjvO2 40%，提示缺血缺氧,Stocchetti N et al. StNeurosurgery, 1994;34:38,.,29,SjvO2指导复温期间脑保护 SjvO2下降，脑脱氧合 明确最适低温，指导复温，最佳平衡点,Okano.et al. Can J Anaesth. 2000, 47 (2):131136,颈静脉球血氧饱和度监测,.,30,30,脑代谢监测,

9、颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目Microdialysis,.,31,31,NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）,测定入射光和反射光强度之差，反映脑氧供需平衡指标-脑血氧饱和度（rScO2） 主要反映大脑静脉血氧饱和度 rScO2的正常值为 64%3.4% rScO2 55%, 提示异常 rScO2 35%严重脑组织缺氧性损害,.,32,32,NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）,影响 rScO2主要因素 缺氧 颅内压（ICP ）升高 灌注压（CPP）下降 rScO2对于脑缺氧, CBF非常敏感,.,33,33,

10、脑代谢监测,颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目 Microdialysis,.,34,34,脑组织氧分压的监测（PbtO2）,PbtO2直接反映脑组织氧合状态 PbtO2 正常范围 16 40 mmHg PbtO2 1015mmHg 轻度脑缺氧 PbtO2 10mmHg 则为重度缺氧,.,35,35,脑组织氧分压的监测（PbtO2）,用于判断颅脑损伤严重程度,治疗效果 颅脑损伤病人持续PbtO2监测脑氧代谢变化 脑动静脉畸形手术切除前、后监测畸形附近 脑组织PbtO2的变化，判断疗效,.,36,36,脑代谢监测

11、,颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目Microdialysis,.,37,Microdialysis 微透析,脑代谢监测,.,38,微透析测定项目,能量代谢相关参数 葡萄糖、乳酸、丙酮酸、腺苷 神经递质 谷氨酸、天冬氨酸、GABA 组织损伤和炎症反应参数 甘油、钾离子、细胞因子 外源性物质 药物浓度,.,39,39,脑电生理监测,脑电图 electroencephalogram, EEG 诱发电位 evoked potential, EP,.,40,40,脑电图,脑电双频指数（BIS) 反映大脑皮质的兴奋或 抑

12、制状态 BIS大小与镇静、意识、 记忆高度相关,兴奋 抑制,？,.,41,41,脑电双频指数（BIS),.,42,ICU患者镇静治疗策略 持续监测和评估患者镇静深度 镇静 减轻焦虑，减少躁动，催眠 诱导顺行性 遗忘 记忆 内隐记忆、外显记忆,ICU病人评价指标-BIS,.,43,43,脑电生理监测,脑电图 electroencephalogram, EEG 诱发电位 evoked potential, EP,.,44,44,诱发电位监测,诱发电位：中枢神经系统在感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活动 躯体感觉诱发电位 ( SEP ) 听觉诱发电位 (AEP index) 视觉诱发电位 ( V

13、EP ),.,45,45,诱发电位监测,听觉诱发电位 (AEP),auditory evoked potential index,.,46,46,脑电双频谱指数（Bispectrial index,BIS),1 2 5 10 20 100 200 500 1000 ms,.,47,脑功能监测循证医学评价,压力,血流,代谢,ICP CPP,TCD LDF TDF,SjvO2 微透析 NIRS PbtO2,尚无研究证实任何监测手段可改善患者转归,脑电,EEG EP,.,48,脑出血,高血压是脑出血最常见、最主要原因（95%） 脑血管畸形是非高血压性常见原因（25%） 基底节区是最常见的脑出血部位（

14、70%） 临床特征:高血压史、突发起病、血压升高 头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症 神经定位体征（“三偏”）,.,49,脑出血救治,一般治疗：就地诊治,密切监测,维持呼吸通畅 脱水降ICP:20%甘露醇250ml,30min,1次/4-6h 控制血压：控制在发病前水平，维持 CPP， SBP180mmHg，DBP105mmHg 亚低温治疗：3235，减轻脑水肿和 ICP 手术救治：出血部位，出血容量，生命体征,.,50,脑栓塞,病因：心源性栓子(75%) 和非心源性栓子 表现：风心和房颤史, 急骤发病,无前驱症状 局灶性神经体征(偏瘫、失语、同向偏盲） 治疗：急性期不宜应用溶栓药; 必要时脱水

15、 降颅压,卧床休息46day,防止血栓再脱落,.,51,颅脑损伤,GCS：睁眼，语言和运动三方面评估意识 15分清醒，8分以下昏迷，最低3分 轻型:1315分, 中型:912分, 重型8分(5分） 急救：防止误吸，气道通畅，控制颅压 手术救治,.,52,颅脑损伤,全身状态的维持 脱水利尿降颅压 糖皮质激素应用 脑功能保护措施,.,53,病 例,男性，35岁，车祸致脑外伤昏迷 30min，清醒 5h 后又转入昏迷，并伴右侧瞳孔散大，左侧肢体瘫痪，检测呼吸10 bpm，心率59 bpm，血压168/97mmHg,.,54,病 例,最急需采取救治措施 吸氧 配血型 血常规 颅脑CT,血气分析 颅脑M

16、RI 腰穿测ICP 甘露醇脱水利尿,.,55,病 例,最有临床诊断价值的检查 脑电图 胸部X线 经颅多普勒,心电图 头颅CT 监测ICP,.,56,病 例,监测ICP显示脑顺应性差失代偿 ICP 10-15mmHg ICP 16-20mmHg ICP波形中出现A波 ICP波形中出现B波 ICP波形中出现C波,.,57,病 例,控制颅内压措施 适度过度通气 IPPV + PEEP 甘露醇静脉注射 呋塞米静脉注射 降低体温3235,.,58,病 例,具有脑保护效应措施 亚低温 巴比妥类药 多沙普仑催醒 控制血糖增高 控制性低血压,.,59,重症医学的科研,.,60,提出一个问题往往比解决一个问题更

17、重要，因为解决问题也许仅是一个数学上或实验的技能而已，而提出问题却需要有创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步,爱因斯坦 （1879-1955） 美籍德国犹太人，1905年建立了光量子理论，1921年获诺贝尔物理学奖,.,61,钱学森在最后的日子,今天找你们来，想和你们说说我近来思考的一个问题，即人才培养问题。我想说的不是一般人才的培养问题，而是科技创新人才的培养问题。我认为这是我们国家长远发展的一个大问题,.,62,医学科学研究的重要性和必要性,.,63,医学科学研究的类型及其特点,根据科研活动类型进行分类 根据研究内容进行分类 其他,.,64,根据科研活动类型进行分类,基础研究 应用研究 实验发展研究,.,65,根据科研活动类型进行分类,例 基础研究：凝血酶激活蛋白C的机制研究 应用研究：蛇毒蛋白C活化剂对静脉血栓的影响 实验发展研究：基因重组人类活性蛋白C的研制,.,66,根据研究内容进行分类,调查研究 实验研究 临床试验,.,67,医学科研选题与设计,.,68,医学科研选题的原则,目标要