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黑龙江省成人高等教育新生入学登记表学校名称：填表时间：姓 名性别女出生日期近期免冠相片身份证号民 族入学年月日准考证号学 制学 号学习形式层次属性专业名称班 号考生类别入学方式入学总分工作单位职 务单 位通讯地址邮政编码联系电话家庭住址联系电话政治面貌、何时何地加入何党派、介绍人何时何地受过何种奖励或处分注：1、学习形式指脱产、业余、函授、电视教育、网络教育。2、层次属性指初中起点中专、高中起点专科、高中起点本科、专科起点本科、第二学历本科（或专科）、高职等。3、考生类别指文史类、理工类、艺术类、经管类。4、入学方式指统免试入学、统一考试、第二专业学历。 黑龙江省教育厅监制个 人 简 历时 间单位或学校职务证明人家庭成员及社会关系姓 名与本人关系工作单位及职务联系电话学校学生管理部门审核意见 公章： 年 月 日

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