血液透析患者低血压的处理

1、血液透析患者低血压的治疗北京大学第三医院郑丹霞在中国，血液透析已经进行了30多年。血液透析工作的队伍越来越大，血液透析病人也越来越多。新的透析中心正在不断地进行，我们可能会遇到一些问题。让我们一起讨论一些常见的问题。一、血液透析低血压的概念到目前为止，还没有血液透析低血压的具体定义。它是指与血液透析相关的低血压，可能发生在血液透析期间或之后，必须是症状性低血压。至于血压下降多少，以收缩压为例。一般来说，收缩压是90毫微克，这是较少争议的。有人说是20毫克，也有人说应该是30毫克。这个有争议的，没有争议的事情是，病人在被定义为血液透析低血压之前必须有低血压症状。二、血液透析低血压的症状轻度无明显

2、症状，打哈欠、头晕、面色苍白、出汗、视力模糊、声音嘶哑、心悸、脉搏急促等症状。(二)情节严重的呼吸困难、发黑、呕吐、胸痛、腹痛、心绞痛、肌肉痉挛、短暂性意识丧失，甚至严重的心律失常和死亡。三、血液透析低血压的临床类型血液透析低血压最常见的临床类型是阵发性低血压和慢性持续性低血压。阵发性低血压，也称为症状性低血压，是血液透析中最常见的类型。(a)阵发性低血压阵发性低血压是最常见的。也称为症状性低血压。指透析过程中基础血压正常或升高，收缩压小于90 mmhg或收缩压下降 20mmhg。透析开始后或透析结束后，出现时间超过2小时。症状可能包括头晕、虚弱、面色苍白、出汗、打哈欠等。严重的病例可能包括呼

3、吸困难、面色苍白、皮肤黝黑、肌肉痉挛，甚至短暂性意识丧失。各透析室的发病率不同，有些透析室约为30%-40%。(2)反复发作性低血压它经常发生在接受多年透析的病人身上。透析过程中，收缩压通常不超过100毫微克，发生率为5%-10%，透析过程中血压低或正常。四、血液透析低血压的机制(a)阵发性(或症状性)低血压阵发性或症状性低血压的主要机制是有效血容量减少。体重60公斤，血容量约5l。有效血容量是主循环道路中的血液量。说到肾脏病学中的有效血容量，血液透析有一个恰当的术语叫做“干重”。血液透析患者，透析到什么程度是干重？再多一点，病人就会低血压。这个病人似乎没有水肿，他的血压正常，这是干重的概念。

4、普通人很容易达到干重。是没有水肿，禁食一段时间，也就是说，在不进食的情况下，粪便被排除来测量体重，这基本上是干重。但干重是有范围的，干重的定义也是一个有争议的问题，有很多定义。血液透析去除体内多余的水分，希望透析后患者的体重尽可能达到干重，或接近干重。如果这些患者在多次透析后已经处于干重状态，他可能会在每次透析前增加一点体重，并在一次透析后去除多余的水分，希望在透析后达到这个干重。但是如果是严重水肿的病人，你不能通过一次透析就达到他的干重，而且血液透析在脱水方面没有很高的效率。通过脱水，我们可以尽可能地接近干重，浸泡后也可以尽可能地接近干重。超滤是指为每次透析设定一个除水量，例如透析持续4小时

5、，设定的除水量为4公斤，即为超滤量。超滤越多，减肥就越容易。过量越多，体重越干。如果你想透析4小时，除了8公斤的水，基本上每个人都会有血液透析低血压。这是一个数量和超滤速度的问题。例如，如果有效血容量为5l，4小时内将达到8千克。这种超滤速度会非常快，如果超滤速度太快，也会发生低血压。有些人说病人太肿了，想多喝水。这个人正常情况下可能有60公斤重，但现在已经膨胀到80公斤，体内多余的水分达到20公斤。无论如何移除，它都不会达到干重。幻灯片13显示了血液透析超滤的示意图。这是一个平衡，血浆在中间，超滤率和血液再填充率(prr)在平衡的两边。如果是同一个数，一个非常平衡的数，并且超滤率和再填充率非

6、常相等，那么有效血容量不会减少，并且会更加平衡。如果超滤率较大且天平向下倾斜，此时很容易降低有效血容量。只要这两者能够平衡，就很容易过滤掉水分。经过多年的透析，身体已经适应了超滤和再灌注，所以他很容易平衡好，新病人需要再培训。(二)血管再充盈率的相关因素1.有利于血管再充盈包括：(1)正常或高血浆渗透压；(2)高钠透析液，但也有缺点，如患者钠负荷增加。长期使用会导致透析室体重增加和血压升高。(3)高渗葡萄糖输注。2.不利于血管再充盈包括：(1)低白蛋白血症；(2)大量腹水。腹腔内液体与血浆之间达到平衡非常缓慢，因此很难通过透析吸收腹水，这不利于血浆的再灌注。有效血容量减少是阵发性(或症状性)低

7、血压的常见原因。过多的尿毒素导致血浆渗透压下降；吃东西会增加腹部器官的血流量，导致血流的重新分配。对于严重的心脏病，心脏输出血液量。醋酸盐的血管舒张作用导致血管阻力的变化；自主神经功能障碍可导致阵发性低血压。(3)尿毒症自主神经病变超过50%的透析患者患有自主神经病变。病变主要位于压力感受器/传入神经分支。正常情况下，当血容量减少时，会刺激低压压力感受器，通过交感神经兴奋增加全身血管阻力，从而保持血压稳定。在患有自主神经病变的血液透析患者中，当发生低血压时，儿茶酚胺和抗利尿激素的反应性分泌减少。(4)发病机制概述1.有效血容量减少(1)超滤引起的(2)晶体渗透压迅速下降(3)出血和失水2.血管

8、舒张(1)透析液温度过高(2)醋酸透析(3)透析膜反应(4)饮食(5)内源性血管扩张剂(6)自主神经病变(7)血管扩张剂的使用3.心输出量减少(1)心脏储备受损(2)心律失常(3)心包积液(4)透析液相关心脏抑制五、血液透析低血压的易发因素(一)可变因素1.超滤量(1)没有超滤，很少出现低血压(2)单次超滤量越大，透析相关性低血压的概率越大2.超滤速率3.透析液(1)使用醋酸透析液容易导致透析低血压(2)低钠透析易发生低血压4.透析液温度5.透析膜的生物相容性(二)不可变因素1.年龄60岁以上透析患者透析低血压发生率明显较高，且多为慢性持续性低血压。2.伴随疾病糖尿病、心功能不全、心律失常、心

9、包疾病。六、血液透析低血压的治疗策略阵发性低血压是血液透析室常见的并发症，必须紧急处理。可分阶段治疗：(1)低血压症状明显；(2)低血压无症状；(3)血压低于透析前。(1)低血压明显伴有明显症状1.立即停止或减慢超滤2.立即减慢血液流动3.将患者置于仰卧位，或低着头，高着脚。4.快速扩张无论是什么原因导致低血压，快速扩张血容量是最有效的方法。最常用的是快速输注100-200毫升生理盐水，可根据情况增加输注量。(2)阵发性低血压先兆的治疗1.有多年透析经验的老年患者(1)减少超滤量(2)与患者沟通是否复水可注入高渗糖水(10% 40%)和生理盐水(100-200毫升)。2.新透析患者(1)减少超

10、滤量(2)100-200毫升生理盐水3.血压低于透析前，不符合血压透析低血压标准尚不确定是否会发展为症状性低血压，有必要增加血压测量的频率。血压下降和当前血压是否是你想要的，如果是，你可以继续。如果不是，重新验证超滤量和设定超滤量的依据；新透析患者，减少超滤量；查看老年患者以前的透析记录。(3)近期阵发性症状性低血压的治疗1.找到原因(1)是否应该增加干重？如果实际重量增加，但患者使用原始干重。(2)单次超滤量超过患者的耐受量减少单次超滤量，必要时增加透析次数，达到所需超滤总量。(3)患者近期身体状况不佳(4)药物因素2.采用超滤曲线3.采用“先快后慢”的方法也就是说，透析后2小时内的脱水量占

11、脱水总量的1/2-2/3，从而减轻了透析后期心血管系统的负担。4.采用高钠透析对于在透析过程中经常出现低血压的患者，可在透析开始前立即增加钠浓度(150毫摩尔/升)，并在透析结束前1小时将其调节至140毫摩尔/升，以防止透析过程中出现诸如口渴等不良反应。5.顺序透析即先“单超”0.5-1h，然后透析。适用于所有体重增加过多、透析过程中血压不稳定或心血管功能不良的急慢性肾功能衰竭患者。6.低温透析调节透析液温度至35.5-36，透析1-2小时。低温可以防止血管扩张，增加外周血管阻力，增加肾上腺素水平，增强心肌收缩力，稳定血压。冷冻疗法还会引起冷反应，增加儿茶酚胺的分泌，并增加血管的外周阻力，从而

12、增加高血压。(4)血液透析患者有大量腹水1.个体血液透析患者长期存在大量腹水主要疾病可能是adpkd，或肝硬化，或特发性，或其他原因。2.表演透析期间的血压仍然正常，但也是正常的下限水平。透析开始后30分钟内，sbp收缩压为90mmhg，sbp下降超过20mmhg，患者出现明显低血压，在随后的透析治疗中血压持续偏低。3.处理建议改为腹膜透析。4.公共这些大量腹水的患者通常有门静脉高压症。存在“高动力循环综合征”、高总血量、低血压或正常低血压。5.关于治疗的学术讨论改为腹膜透析可降低门脉高压，延长患者寿命。七、血液透析低血压的预防(a)症状性低血压1.超滤量是“绝对的”医疗保健和血液透析患者应理

13、解“干重”的概念。在透析期间或透析结束时，任何体重低于干体重的患者都会出现症状性低血压。“干重”随疾病而变化。新透析患者的食欲、食物摄入量和体重经常增加，所以干重也应该增加。透析前，体重被高估(例如，许多天没有排便)。注意事项：准确的“干重”。2.超滤量相对较大透析结束时，体重高于干体重，但超滤量超过了pat可以考虑增加透析次数，缩短每次透析时间。改变透析模式可以改善或防止透析过程中血压的进一步下降：采用超滤曲线；采用序贯透析法：先单次透析后透析；采用高钠透析液；采用透析机容量监控；使用低温透析。改变透析模式可以改善或防止透析期间血压的进一步降低。如果与饮食有关，透析期间尽量不要进食。如果你吃东西，你应该选择透析1-2小时。4.新血液透析患者(1)患者常伴有其他疾病(2)保留预充液，直接加入开始透析(3)如果血容量不足，可以在补液的同时进行透析(4)如果血容量相对不足，可以尝试在透析前提高血浆胶体渗透压5.老年血液透析患者(1)患者通常不伴有其他疾病(2)尽量增加干重(3)患者耐受超滤的能力经常超过医疗保健的估计(4)患者的基本要求是超滤八、透