社区脑卒中患者转诊单_第1页
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文档简介

1、附件3：社区脑卒中患者转诊单当病人出现以下情况时，应及时转入上级医院： 突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧。可以是整个身体一侧，或单个上肢或下肢； 突然出现的说话或理解困难，如表达理解困难或言语含糊不清； 突然出现的单或双眼视觉障碍； 眩晕，突然或持续存在的眩晕； 突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调困难。如站立或行走时不稳，上肢或下肢不协调； 突然严重的不明原因的头痛，突然意识水平的下降。双向转诊单范本（注：为誊写印刷，副页作为医保报销凭证） 双向转诊单 （存根）健康档案号_身份证号码_姓名_ 性别_ 联系电话_ 转往医疗机构 _转诊原因:_转回日期_病情转归： 痊愈 好转

2、 死亡 转诊医生签名_ 年 月 日双向转诊单 （上转单）健康档案号_ 社区卫生服务机构联系电话:_身份证号码_姓名_ 性别_ 联系电话_转往医疗机构 _ 转诊目的（单选）1.明确诊断 2.疑难重症 3.改进治疗 4.实验室检查 5.辅助检查 6.专科随访 7.患者要求 8.其它，请说明_病 情 摘 要主诉主要病史辅助检查结果初步诊断处理措施转诊社区卫生服务机构名称：（盖章）转诊医生签名：_ 转诊日期 年 月 日患方签字： _ 转诊日期 年 月 日-双向转诊单 （下转单）健康档案号_ 上级医疗机构联系方式_身份证号码_ 姓名_ 性别_ 联系电话_转回社区卫生服务中心/站 _诊断治 疗 方 案1.药物治疗2.饮食治疗3.运动治疗4.其他建议复诊时间 年

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