(康复医学科)腰椎间盘突出症康复

1、第一节总结了腰椎间盘突出症的康复，也称为腰椎间盘纤维环破裂。它是由腰椎间盘退变引起的疾病，或由外力引起的腰椎间盘内外压力失衡，破坏纤维环，引起腰椎间盘髓核突出。病人头痛，而且背部和腿部的疼痛不一定是腰椎间盘突出！腰痛是腰骶臀部的疼痛症状，伴有或不伴有下肢症状。也称为“下背痛”和“下背痛”。腰痛不是疾病诊断，而是以背痛为代表的一组症状或综合征。非特异性下腰痛：疼痛的原因不明，没有特定的病理变化。包括软组织、小关节和椎间盘引起的急性和慢性疼痛，但特殊和根性下腰痛除外。临床特征是腰痛，急性发作时腰部活动受限，体检时无特异性阳性体征。特异性腰痛：由肿瘤、感染、骨折等特定病变引起的腰痛。危险信号：首次发

2、病年龄为20或50岁；无法解释的体重减轻；明显的创伤史；胸痛；多层次感觉、肌肉力量和反射的神经检查阳性体征。根性腰痛，也称为坐骨神经痛，主要是由椎间盘突出引起的。L4-5和L5-S1椎间盘承受的压力最大，弯曲时移动最多，90%以上的腰椎间盘突出发生在这两个椎间盘中。先天性疾病：软组织损伤、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎不稳、病毒感染和腰骶移行椎；炎性疾病：强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关节炎等。肿瘤疾病：内脏疾病如腰椎转移和椎管内肿瘤：肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等。其他：心理因素，如情绪和压力。腰骶部的解剖学基础：(1)腰骶部的解剖学基础腰椎位于胸椎和骶骨之间，活动度较小，是躯干运动的中枢。

3、(2)腰椎之间的连接。相邻腰椎之间的连接结构包括椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和关节突关节。第二节，临床特征，腰椎间盘突出症(LDH)，主要指腰椎纤维环，尤其是L45、L5S1、L34断裂，髓核组织突出，压迫和刺激坐骨神经一侧和两侧相应水平而引起的一系列症状和体征。腰椎三关节复合体是脊柱运动的中枢，腰椎间盘和后小关节构成三关节复合体，对腰椎骨结构的稳定性起着决定性的作用。(1)分类、影像学分类：中央型、侧面型、侧面型和极侧面型病理分类：退行性肿胀型、未破裂突出型、后纵韧带脱垂型、后纵韧带断裂型，(2)临床特征：1症状为腰痛、下肢放射性神经痛、下肢麻木、腰椎活动受限。咳嗽

4、、打喷嚏或腹部用力时，症状加重，卧床休息症状减轻，站立时症状轻微，坐位时症状严重。重度腰椎间盘突出症患者常伴有下肢肌肉萎缩，尤其是大脚趾背屈肌力减弱。当中央巨大椎间盘突出时，会出现异常排便或失禁、鞍区麻木和足下垂。有些病人有下肢发冷的症状。整个病程可能会复发，间歇期可能没有症状。2.姿势变化是最重要的标志。腰椎前凸减少，腰部扁平，可能有脊柱侧凸。骨盆两侧的高度不相等。站着的时候，你经常把受影响的腿放在前面，膝盖弯曲一半来缓解疼痛，这叫做“逃避姿势”。腰椎压痛：棘突、棘突间隙和棘突旁压痛，伴有放射痛。触痛点也可出现在受累的神经分支或神经干上，如臀部、坐骨切口、腘窝中央和坐骨神经干然而，它不是特异

5、性的，不能用作诊断的基础。腰椎运动障碍：腰椎活动明显受限，运动时症状明显加重，尤其是屈曲受限。步态变化：痛苦的步态。特殊试验：直腿抬高试验和加强试验阳性；正颈弯曲试验；股神经牵引试验阳性；抬头颈部弯曲试验呈阳性；阳性滑塌试验、腰痛、腿痛、麻木、马尾损伤、腰椎畸形、腰椎侧痛、腰椎活动受限、直腿抬高试验、股神经牵引试验、颈屈试验、阳性腱反射减少或消失、下肢感觉减退或异常肌力下降、肌肉萎缩、体征、症状、诊断、受压神经根与症状和体征关系表、L4神经根受压、L5神经根受压、S1神经根受压、腰骶神经根感觉分布、 影像学检查X线片：椎间隙变窄，前部变窄和后部变宽，腰椎侧凸CT扫描：侧隐窝形状，突出物与神经根

6、的关系，核磁共振成像：椎间盘信号减弱，突出脊髓造影：根套管中断，阴影柱印痕，腰椎退变，L5/S1间隙狭窄，提示椎间盘突出，腰椎间盘突出脊髓造影，根套管中断，阴影柱印痕。 腰椎间盘突出症、椎间盘信号减弱、L4-5椎间隙狭窄、硬膜囊受压、左侧突出、右侧游离髓核碎片的磁共振成像特征，诊断要点：首先，诊断以临床为主，影像学以临床思维为辅：临床资料中有4个诊断结果，腰痛或下肢疼痛与腰椎有关，神经根受损(突出椎间盘位置)可能导致神经根受损的位置(神经根位置)需要影像学验证。没有人要求它(与证据相反)。诊断要点。其次，辨别髓核中是否有神经实质损伤。麻木、肌肉无力和疲劳引起疼痛的因素分析。化学，机械压缩，心理

7、学。第三，椎间盘支持功能的评价：椎间隙高度、动态位置下的椎节稳定性。第四，注意患者的职业，常见的鉴别诊断。首先是软组织损伤疾病。(1)急性腰扭伤(2)腰背部肌筋膜炎(3)第三腰椎横突综合征(4)腰椎小关节滑膜嵌顿(5)骶髂关节功能障碍(6)棘上韧带和棘间韧带损伤(7)坐骨神经骨盆出口狭窄和梨状肌综合征(2)腰椎退行性骨关节病，也称为退行性脊椎炎和肥大正是由于关节软骨退变和关节遭受慢性损伤，关节软骨退变和增生形成骨赘，腰椎间盘退变和变窄，椎体边缘退变其特征是椎体边缘骨质增生，小关节肥大变性。腰痛是临床上的主要症状。临床特征这种疾病在50岁以上的重体力劳动者中更常见，男性多于女性。患者表现出间歇性

8、背痛、沉重和僵硬。疼痛有时会扩散到臀部、大腿，有时会扩散到小腿，过度活动会加重疼痛，休息后疼痛会减轻。间歇性发作可能完全没有症状。临床检查局部有压痛，腰部活动受限。严重退变的患者可能会出现脊柱侧凸、椎旁肌肉紧张、深度压痛和叩诊疼痛。直腿抬高试验在神经根受压的患者中可能是阳性的，而间歇性跛行和不完全瘫痪可能发生在马尾受压的患者中。x线平片显示椎间隙变窄，椎体边缘增生，骨赘形成。在严重的情况下，相邻的骨赘可以合并成一个桥。腰椎侧凸畸形或腰椎前凸增加，前凸变浅变直。小关节间隙狭窄或消失，呈球形增生，软骨下骨质致密。斜切面可见唇状骨质增生。(3)腰椎管狭窄症，可分为先天性和继发性。先天性发育性腰椎管狭

9、窄症是由先天性椎管发育不全引起的，导致椎管矢状径增大主要临床症状为长期腰痛、腿痛和间歇性跛行。腰痛的主诉通常是腰部和骶骨较低，站立和行走时较重，但坐着或侧卧时较轻。行走时出现下肢疼痛和麻木，越走越远症状越重，休息后症状减轻或消失。在大多数情况下，在检查过程中很少有积极的迹象。在严重的情况下，脊柱是直的，当脊柱向后伸展时，可能会出现下肢疼痛和麻木。在严重病例中，受影响的神经支配区域可能出现感觉和运动障碍，腱反射可能减弱或消失。x线平片显示腰椎退行性改变，椎体后缘骨质增生，小关节肥大，关节间隙和中矢状径缩小。CT测量椎管矢状径小于9毫米，可做出明确诊断。脊髓造影，电脑断层扫描，核磁共振成像，4。退

10、变性腰椎不稳是指腰椎不同节段之间的运动范围异常或关节脱位，可导致腰痛甚至腿痛。退化是腰椎不稳的常见原因。退变性腰椎滑脱是腰椎不稳定的表现。腰椎退行性变导致椎体移位，椎弓根不裂开，也称为假性腰椎滑脱。随着下一腰椎上关节突的相对向上运动，上腰椎的椎体和下关节突向后和向下运动。移位的程度一般不超过椎体矢状径的30%。这种脊椎滑脱通常发生在第4和第5腰椎之间，通常与椎间盘突出有关。因此，它有椎管狭窄的临床表现。临床特征腰椎不稳多发生于中年。不稳定期患者有急性、亚急性或慢性腰痛，疼痛扩散至臀部和大腿后部，但不超过膝盖，无局部放射痛。病人不能坚持弯腰姿势，休息后腰痛减轻。体格检查显示椎旁肌痉挛，腰椎生理曲

11、度异常，棘突排列不规则，脊柱旁压痛，下肢无神经受累。x线检查：腰椎不稳多发生在下两个椎间隙，椎体边缘倒角，椎间隙变窄。相邻的棘突或椎体边缘失去连续性并歪斜。动态影像显示不稳定椎体前后或左右移位。CT只能显示两侧小关节间隙的不对称性，必须结合临床分析判断，并与其他疾病(如椎弓裂、椎间盘突出等)结合。)应首先排除，而那些符合临床不稳定性的可确定为腰椎不稳定性。脊柱骨质疏松症是一种全身性骨病，单位体积骨量减少，骨组织结构异常，易骨折。根据病因，可分为原发性和继发性。原发性骨质疏松症可分为老年型和绝经后型。继发性骨质疏松症与长期药物治疗、饮食、生活方式和机械负荷的副作用有关。在临床表现上，患者往往有广

12、泛的慢性腰背部疼痛，难以准确定位，其中最常见的是隐痛。一般来说，早上疼痛较轻，下午至晚上疼痛较重，卧床休息可以缓解。疼痛可能是由腰部肌肉的保护性紧张和肌肉韧带拉伤引起的。有些患者起初没有明显的腰痛，也没有发现脊柱骨质疏松，直到椎体压缩性骨折，疼痛症状才变得明显。骨丢失是明确诊断该疾病的重要基础。第3节康复评估，一般检查，腰椎弯曲度，活动范围，压痛引起的疼痛，下肢感觉，肌肉力量，反射性鞍区感觉，括约肌功能，特殊检查，直腿抬高试验“4”试验，骨盆压缩分离试验，髋关节过伸试验，床边试验，直腿抬高试验，Lasegues试验，Bragards试验，“4”，4“4”试验Feber-Patric试验，骨盆压

13、缩和分离试验：骨盆分离或压缩试验：患者仰卧，检查者用双手向外和向下按压髂棘两侧，称为在.日x线影像学检查：腰椎曲度、椎间隙、骨赘等的CT和MRI。能准确判断椎间盘突出的位置、程度和方向，以及神经根、硬膜囊等突出物的相对位置。肌电图和时间强度曲线肌电图：神经系统有非破坏性损伤和损伤部位。发现早期神经损伤的时间强度曲线：对神经损伤程度、恢复程度、损伤部位、病因及预后的判断具有重要意义，并指导治疗。joacore认为，从主观症状、体征、ADL受限和膀胱功能四个方面来看，主观症状最高得分为9分，有三个项目：腰痛、腿痛或麻木，步行能力体征最高得分为6分，包括腿部抬高、感觉障碍和运动障碍。日常生活能力限制

14、的最高分为14分，包括俯卧、站立、前倾、洗漱和坐着。第四节，康复治疗，腰椎间盘突出症的病因和病理，机械压迫理论，化学炎症理论和免疫反应理论。1934年，Mixtrer和Barr发现手术切除突出的椎间盘可以缓解坐骨神经痛，因此提出机械压迫是神经根疼痛的唯一原因；问题1:有些很突出，但没有临床症状？问题2:有些症状是典型的，但是影像学检查是阴性的？问题3:保守治疗后，症状改善，病理结构没有改变？研究已经证实，机械压迫只能造成麻木，而不会造成疼痛。例如，用丝线结扎神经根引起机械压迫，并且没有痛觉过敏反应；然而，用铬肠线代替丝线会导致痛觉过敏和自发性疼痛。根据机械压迫理论，在髓核中发现了许多可诱发神经

15、根炎的生化因子，如PLA2、各种细胞因子、PGE2、NO等。PLA2被认为是局部组织炎症的特殊标志：Saal，Franson等人发现突出髓核中PLA2的活性异常高，证实其与椎间盘退变有关；陈等人发现，PLA2可导致神经根脱髓鞘，导致神经高度敏感和异位放电，导致坐骨神经痛。康发现突出髓核中PGE2含量高。当前列腺素E2刺激坐骨神经时，它能选择性地刺激C纤维并引起疼痛。关于白细胞介素家族的因素已经进行了许多研究。化学炎症理论，尼勒于1962年提出椎间盘自身免疫理论，认为髓核是人体内最大的无血供的封闭结构组织，是一种隐蔽的孤立抗原。Takenake发现，在他建立的自身免疫性椎间盘炎症动物实验模型中，

16、IgG和C3沉积在炎性椎间盘组织中，表明炎症反应是由抗原抗体复合物激活补体引起的。用斯必洛尔对腰椎间盘突出症患者血液和脑脊液中免疫球蛋白的定量分析表明，血清和脑脊液中的IgG和IgM含量明显升高。根据免疫反应理论，纤维环主要抵抗垂直于终板的压应力。髓核的中心在压缩负荷下向前移动，椎间盘的中心在弯曲时向后移动，中心在伸展时向前移动。单纯的压缩应力不能使腰椎间盘突出，但压缩加前屈能使力集中在纤维环的后侧，使腰椎间盘向后突出。垂直载荷的大小和载荷时间的长短与内侧纤维环和髓核细胞的死亡呈正相关。有限三维元研究，1。常规康复治疗，治疗目的：症状缓解，功能恢复，疗效持久，患者对复发满意，医生满意，非手术治疗：适合大多数患者；外科治疗：适用于少数反复发作，非手术治疗无效，影响生活和工作，或自由脱垂，临床症状严重，或神经实质损伤；或者马尾神经受损。非手术治疗、针灸治疗、牵引治疗、物理治疗、中医治疗、手法治疗、中医治疗、西医治疗、功能锻炼、西医治疗、封闭治疗、手术治疗、躺在硬床上、休息、躺在硬床上，机理：解除腰椎间盘上的重量压力，制动可以缓解椎间盘上肌肉收缩力和韧带张力的压迫，有利于椎间盘周围组织的静脉回流。经验：卧床一周左右，在硬纸板上放一张薄垫床。身体姿势应该舒适，采取膝盖和臀部适