医院获得性肺炎 ppt课件

1、.,1,1,医院获得性肺炎的诊断与防治,.,2,2,基本概念,医院获得性肺炎(HAP) ： 入院48小时以后发生的肺部炎症 呼吸机相关性肺炎(VAP) ： 气管插管后4872小时发生的肺部炎症 医疗护理相关性肺炎 (HCAP) ： 发生在以下条件下的肺炎： 感染的90天内急病住院2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理 在医院或门诊定期接受血液透析,.,3,HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的发生率为510例/1,000住院患者 对机械通气患者而言，发生率可增加620倍。2006年资料报道VAP的发生率为567%，病死率为2450%

2、 HAP在中国总发病率约1%3% , 病死率为20%50%,HAP的流行病学数据,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 Scott A. Flander

3、s, Harold R. Collard, Sanjay Saint. Nosocomial pneumonia: State of the science. Am J Infect Control 2006; 34: 84-93 Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 陈稳成,向旭东,陈平,医院内下呼吸道感染细菌菌株分布特点及药物敏感性分析，2000, 25(6): 567-569,.,4,下呼吸道感染占医院获得性感染的比例,Marin H Kollef. Ap

4、propriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541 邓至, 胡必杰, 高晓东等, 上海地区143 所医院20002002 年医院下呼吸道感染发病率与相关因素分析. 上海医学, 2003, 26 ( 12 ): 876-879,美国,上海,国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的1/3,.,5,5,HAP的流行病学,不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的

5、经济负担； 美国 每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费1220亿美元； 上海 延长31天，每例多花费万余元,.,6,HAP发生的危险因素,在高危因素构成中抗菌药物使用最多见， 其次为机械通气和入住ICU,胡必杰, 魏丽, 张秀珍,医院获得性肺炎发病时间对病原构成影响的回顾性队列研究. 中华结核和呼吸杂志, 2005, 28(2): 112-116,发生率（%）,.,7,MDR感染的危险因素,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acq

6、uired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,本次感染前的90天内接受过抗生素治疗 本次住院5天或5天以上 所在社区或医院病房耐药菌发生率高 有HCAP的危险因素： 本次感染前的90天内住院时间 2天 居住在护理院或康复机构 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内有长期透析 家庭伤口护理 家庭成员携带有多重耐药菌 有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制

7、治疗,.,8,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,.,9,我国HAP标准,（1）新出现的咳嗽、咳痰

8、，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛； （2）发热； （3）肺实变体征或/和湿罗音； （4）白细胞10109/L，或4109/L，伴或不伴核左移； （5）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液； （6）起病时间、地点符合院内感染。 以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、ARDS等疾病者，可临床诊断HAP,中华医学会呼吸分会1999年制定,.,10,10,HAP/HCAP/VAP,重症患者救治领域的难点之一,临床预防 早期诊断 病原学诊断 临床抗菌药物治疗,.,11,11,HAP/VAP/HACP的病原学诊断,.,12,临床分离菌主要

9、为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,HAP/VAP临床分离菌特点,.,13,13,病原学诊断的基本要求,所有患者均需采集下呼吸道标本进行培养 在抗菌药物治疗前进行 不能延误治疗 “半定量”或 “定量” 培养 提高诊断的特异性 下呼吸道标本可以通过支气管镜和非支气管镜的方法获得,.,14,14,HAP/VAP/HCAP的病原诊断,支气管镜： 支气管分泌物、肺灌洗、保护性毛刷、保护性肺灌洗,标本30分钟内送检或冷藏保存 定量培养 PSB10

10、3cfu/ml BALF104cfu/ml PSB涂片 敏感性20-100% 特异性95-100%,.,15,15,男性，53岁，因左肺鳞癌于一年前行左上叶切除术。为行化疗住院治疗。化疗后出现发热、咳嗽、黄痰，出现呼吸衰竭行气管插管机械通气治疗。,2004.12.8,2004.12.4,2004.11.20,2004.11.7,2004.11.10,2004.11.11,.,16,16,2005.1.1,2004.12.4 试验性抗结核治疗 2004.12.6 支气管镜吸取脓性分泌物找抗酸杆菌阳性,.,17,17,HAP/HCAP/VAP病原学诊断困难细菌耐药普遍存在即使明确病原学可能也为时过

11、晚经验性治疗为不可避免的临床选择,.,18,18,Heyland DK, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:1249.,VAP归因病死率,内科患者 早发性 迟发性 临床诊断 支气管镜 治疗恰当 治疗不当,抗生素治疗不当，病死率大幅度升高,百分率,.,19,19,恰当的抗菌药物治疗是决定预后的重要因素,.,20,与不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比： 接受充分治疗的患者死亡率明显下降（29.2% vs 63.5% ，P 0.01）,起始充分治疗明显降低死亡率,C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir

12、 J 2006; 27: 158-164.,P 0.01,P 0.01,P 0.05,死亡率 (%),起始充分治疗 (n= 24),不恰当治疗 (n= 16),起始恰当 治疗延误 (n= 36),不恰当治疗 起始恰当治疗延误 (n= 52),29.2%,75.0%,63.5%,58.3%,.,21,粗死亡率,归因死亡率,Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group. CHEST 2005; 127: 213-219.,P = 0.003,P = 0.02,死亡率 (%),22.4%,75.0%,15.1%,50.0%

13、,注： 归因死亡: 定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。,起始充分治疗明显降低死亡率,.,22,22,治疗的四项原则,及时充分的治疗 细菌学数据存在着医院与医院、医院内不同 病房、同一病房不同时间的差异 充分利用这些信息来选择恰当的抗菌药物 避免过度使用抗菌药物 正确的诊断、根据培养结果调整治疗、尽可能缩短抗菌药物的使用时间 针对高危因素采取预防措施,.,23,23,抗菌药物的选择,近期使用过抗菌药物的患者 选择其它种类的抗菌药物 (Level III) 初始经验性治疗 建立抗菌药物选择的方案 应与当地的抗菌药物耐药情况相适应 应定期更新抗菌药物耐药数据库 (Level II),.

14、,24,HAP常见致病菌,早发性HAP可能的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,*抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。,迟发性HAP可能的病原体： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* 不动杆菌属 * MRSA 嗜肺军团菌,.,25,2010 年 14 家医院 9225 株大肠埃希菌耐药率（%）,2010 CHINET,.,26,2010 年 14 家医院 5529 株克雷伯菌属耐药率（%）,2010 CHINET,.,27,2010年14家医院1961株肠杆菌属细菌耐药率（%）,2010

15、CHINET,.,28,2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2010 CHINET,.,29,2010 年 14 家医院 5523 株不动杆菌属耐药率（%）,2010 CHINET,.,30,大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率,敏感率(%),大肠埃希菌对碳青霉烯类的敏感率最高，99%；对内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的敏感率为27-87%,N=33844株,5.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347,数据来自Mohnarin 2009 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌,.,31,肺炎克雷伯菌对抗菌药物的敏感率,敏

16、感率(%),肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的敏感率最高，达98% ；对内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的敏感率80%,N=22071株,5.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347,数据来自Mohnarin 2009 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌,.,32,产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率高,检出率,产ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌属的检出率分别为65.5%和45.9%,数据来自Mohnarin 2009 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌,5.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011

17、;27(5):340-347,.,33,产ESBL大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率,敏感率(%),产ESBL大肠埃希菌对碳青霉烯类的敏感率最高，99%；对内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的敏感率为8-85%,N=13558株,5.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347,数据来自Mohnarin 2009 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌,.,34,产ESBL肺炎克雷伯菌对抗菌药物的敏感率,敏感率(%),产ESBL肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的敏感率最高，98.4% ；对内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的敏感率70%,N=5607株,5.吕媛等.

18、中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347,数据来自Mohnarin 2009 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌,.,35,铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率,敏感率(%),铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的敏感率在70%左右，位居前列,N=23525株,6.李耘等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):348-351,数据来自Mohnarin 2009 年度报告：非发酵革兰阴性杆菌耐药监测，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌,.,36,鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感率,敏感率(%),鲍曼不动杆菌对常用抗生素的敏感率都不足60%，

19、对碳青霉烯类的敏感率在优于头孢哌酮/舒巴坦,N=19801株,6.李耘等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):348-351,数据来自Mohnarin 2009 年度报告：非发酵革兰阴性杆菌耐药监测，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌,.,37,常见MDR病原体的治疗,推荐应用抗生素联合治疗方案 推荐碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹 诺酮类(环丙沙星)； 单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐 药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。 联合氨基糖甙类抗生素与内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌 性肺炎，应考虑短程（5天）应用氨基糖甙类。,铜

20、绿假单胞菌,（2005年ATS指南）,.,38,特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗,铜绿假单胞菌 推荐碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹诺酮类(环丙沙星)； 选择氟喹诺酮类联用时，优先选择环丙沙星和诺氟沙星，但须结合当地的细菌耐药情况综合考虑； 在抗菌效果欠佳时，部分亚洲的医师选择使用多粘菌素B和多粘菌素E，可能再加上环丙沙星；,.,39,常见MDR病原体的治疗,应避免单独使用第三代头孢菌素。 第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。 最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。,ESBL(+)肠杆菌,（

21、2005年ATS指南）,.,40,常见MDR病原体的治疗,最有效的药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。 舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。 米诺环素/替加环素+舒普深。,不动杆菌属,（2005年ATS指南）,.,41,41,医院获得性肺炎抗菌药物经验性治疗,怀疑HAP、VAP或HCAP（所有病情严重程度）,晚期发生（5天）或存在多药耐药病原危险因素,否,是,窄谱抗菌药物治疗,针对多药耐药病原的广谱抗菌药物治疗,.,42,42,无多药耐药病原的已知危险因素、早发、任何病情严重程度,可能病原 推荐使用的抗菌药物 Sreptococcus pneumoniae ceftriaxone Hae

22、mophilus influenzae or Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus levofloxacin, moxifloxzcin, or ciprofloxacin Antibiotic-sensitive enteric gram-negative bacilli or Escherichia coli ampicillin/sulbactam Klebsiella pneumoniae or Enterobacter species ertapenem Proteus species Seratia marcescens,.,43,

23、43,迟发、存在多药耐药病原的危险因素、任何病情严重程度,可能的病原 联合药物治疗 多药耐药病原 抗假单胞菌的头孢菌素 Pseudomonas aeruginosa （cefepime, ceftazidime) Klebsiella pneumoniae(ESBL阳性) or Acinetobacter species 抗假单胞菌的碳青霉烯类 or 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂 plus 抗假单胞菌的喹诺酮类 （ciprofloxacin and levlfloxacin) or 氨基糖苷类 （amikacin, gentamicin, tobramycin) MRSA plus linezo

24、lid or vancomycin Legionella Pneumophila 大环内酯类或氟喹诺酮类,.,44,44,针对迟发、多药耐药病原危险因素的抗菌药物剂量,抗假单胞菌的头胞菌素 Cefepime 1-2g q8-12h Ceftazidime 2g q 8 h 碳青霉烯类 Imipenem 500mg q 6h / 1g q 8 h Meropenem 1g q 8 h 内酰胺类/酶抑制剂 哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q 6h 氨基糖苷类 Gentamicin 7mg/kg/d Tobramycin 7mg/kg/d Amikacin 20mg/kg/d 抗假单胞菌的喹诺酮 Lev

25、ofloxacin 750mg/d Ciprofloxacin 400mg q8h Vancomycin 15mg/kg q12h Linezolid 600mg q12h,.,45,45,怀疑HAP、VAP或HCAP,获取下呼吸道标本进行培养（定量/半定量）和显微镜检查,如果不是低度可疑肺炎/镜检阴性，应开始抗菌药物的经验治疗,第2、3天：查询培养结果并评价临床反应（体温、WBC、胸片、氧合、脓痰、血液动力学和器官功能）,48-72小时临床改善,否,是,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阳性,寻找其它病原、并发症其它诊断、其它部位感染,调整抗菌药物治疗寻找其它病原、并发症 其它诊断、其它部位

26、感染,考虑停用抗菌药物,如可能降阶梯，对选择的患者治疗7-8天再行评价,.,46,46,强化院内感染的控制措施,有效的感染控制措施: 人员培训：提高医务人员预防HAP的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短住院日 含酒精的手消毒液 隔离措施(Level I) ICU感染的调查 确定并定量监测局部流行及新的MDR病原 为感染控制措施提供实时数据 (Level II),.,47,消毒剂对手部细菌的清除作用,99.9 3.0,99.0 2.0,90.0 1.0,0.0 0.0,含有乙醇的刷手液 （70%异丙醇）,抗菌肥皂 （4%洗必太）,普通肥皂,杀灭细菌比例,% log,0,180分钟,60,消毒后时间,Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd E