CRRT的置换液与枸橼酸抗凝

1、CRRT的换血液和柠檬酸抗凝，四川大学华西医院张灵甫，CRRT的构成和实施，key 2每天需要40-50L的换血液，key 1需要安全有效的抗凝剂，连续性肾脏替代治疗(CRRT)是持续去除体内溶质和水分的血液净化技术的总称，治疗期为240，key 3是柠檬酸抗凝剂和更换液使用的一般问题，更换液中的钾应该如何添加？添加碳酸氢钠后，为什么酸中毒越来越严重？t形三通如何在CRRT机器上连接？佩森的CRRT机器如何制造柠檬酸抗凝剂？柠檬酸盐抗凝剂与血流速度的比率？碳酸氢钠连接部位高血糖患者是否可以使用此替代液高钙血症和柠檬酸盐抗凝剂，患者男性，78岁，60公斤，糖尿病肾病，末期肾病患者，右倾内大cuf

2、f双强度管作为长期血管通道，有规律的血液微透析2年多，无尿。通常使用普通肝素抗凝(4000 IU)，每周透析3次，使用普通肝素盐水密封管的66.7%。血压控制，血红蛋白104g/L .昨天血液透析顺利进行，血压波动到130-150/85-95mmHg。患者24小时透析后没有出现明显的诱因，得了失语症，进了我们医院的急诊室。入院后，PT120s、APTT180s、颅骨CT显示颅内出血，从急诊室转移到神经ICU，提出了呼吸机辅助通气、AC模式、氧浓度40%、氧饱和度99%。血气确认：PO2 145mmHg，PH 7.23，HCO3- 13.2mmol/L，BE -11，K 6.4mmol/L，Ca

3、2 0.73 mmol/L。血液生化：TB 15mol住院当天12h补充量2100毫升，尿量30毫升。神经外科医生会诊后暂时不考虑手术治疗。病例介绍2-1，治疗后患者是否有透析征兆，作为晚期肾脏疾病患者，目前合并了严重的高钾血症、代谢性酸中毒等并发症，患者需要通过超滤减少脑水肿，因此患者需要透析治疗。选择透析模式CRRT的方法CRRT是最好的肾脏替代治疗方法。IHD不适用于引起急性颅脑损伤的AKI患者。高效的溶质去除会引起溶质失衡引起脑水肿。短暂的超时有证据表明，静脉营养补充和容量平衡速度过快会导致低血压和颅内低灌注状态。有证据表明IHD可能引起颅内压增加。有证据表明IHD可以减缓颅内损伤的恢

4、复。治疗后，抗凝方法在无肝素抗凝剂对柠檬酸抗凝剂住院当天，我们立即对患者进行床边连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗，采用无肝素抗凝方法。考虑到过滤器寿命短(6-12h)和患者的经济因素，每天治疗时间为10-14h，治疗结束后使用普通肝素盐水密封管的66.7%。患者住院2d探讨了开颅手术患者在CVVH治疗3d后颅内CT，出血病灶比以前扩大，PT 62s，APTT180s。问题究竟是从哪里来的？冲击性肝素封管液，CRRT治疗24h所需肝素钠总量约0.65-10，000个单位双腔导管各封管所需肝素钠总量约1.25-20，000个单位治疗中，每次更换一次，使用肝素1.25-20，000个单位。如果

5、8-12h更换管道，则封管使用肝素总量约3-。封管操作不当的患者肢体活动患者的体位改变导管末端的自由分散，重新追踪患者颅内出血的来源，患者24小时透析后发生凝血功能障碍，颅内出血的原因究竟是什么？肝素钠的代斯特征：透析药5min开始起作用的15min后，药物浓度达到高峰血中半衰期约1.5 2h 4-6h的体内代斯排出，肝素封管液是患者颅内出血的根本原因，也是患者CRRT治疗中再出血的阴影杀手。，柠檬酸凤冠液的首次认识，导管更换频率，溶栓率，住院时间，柠檬酸的凤冠比传统肝素优越，高浓度柠檬酸凤冠液也有抗菌活性这一独特优势，与传统肝素凤冠相比，柠檬酸凤冠液具有抗菌活性，可以减少出血并发症。每次使用

6、柠檬酸凤冠液时注意事项，柠檬酸凤冠液的绝对安全性为4-8%，柠檬酸浓度CRT柠檬酸盐抗凝剂每天使用约3500-4000ml/d CRRT柠檬酸凤冠液时，约2-4ml/回扩事故：柠檬酸凤冠改良华西医院使用经验：4%，患者面临的CRRT治疗问题2，肝素抗凝剂引起的连锁反应令人难忘的电话-凌晨三点：“张老师，这个患者不能再做了。”这个病人凝血很厉害。我换了3套管道8个小时。累死了。这里NICU总经理一直在怨我。即可从workspace页面中移除物件。 “我们用点肝素吧。凝固得太快了，受不了。即可从workspace页面中移除物件。 我们必须客观地认识到，在保证患者治疗安全的前提下，可以考虑体外循环的

7、安全。肝素抗凝剂引起的级联恶性循环，肝素抗凝剂大幅降低了频繁的体外循环凝血治疗效率，大大缩短了治疗时间，大大降低了溶质清除效率，大大降低了超滤(容量调节)，从而不能保证血细胞消耗频繁的凝血，红细胞和血小板迅速下降。在CRRT治疗中，红细胞、血小板、血浆输血将体外循环凝血治疗费患者的消耗品成本增加一倍，医疗治疗费用相对降低，如何正确看待治疗决定的变化，柠檬酸抗凝联合柠檬酸凤冠于2009年在华西医院正式进行，主要针对活动性出血的CRRT治疗患者。患者CRRT治疗第4d停止无肝素抗凝和肝素盐水封管，改为柠檬酸抗凝联合柠檬酸封管治疗。过滤器寿命显着延长(24小时)，每天治疗时间为18-24小时。患者的

8、病情逐渐改善，颅内病灶吸收，5d后意识恢复，12d后脱离呼吸系统，2周后转移到康复科继续治疗。从此，神经外科不怕尿毒症，也不怕合并颅内出血的患者。从此，NICU也不抵触柠檬酸抗凝剂在出血患者中的应用，柠檬酸抗凝与其他靶标钙水平相对应。对于合并活动性出血的柠檬酸盐抗凝患者，有研究表明，我们必须保证外周血玻璃钙的绝对标准(1.0mmol/L以上)。研究结果显示外周血游离钙在0.8以下。对于以下实施柠檬酸抗凝剂的患者，没有必要快速纠正外周血游离钙到正常水平。1、挤压综合征2、慢性肾功能衰竭3、重症急性胰腺炎、枸橼酸钠在人体代谢的方式、肝、肾、骨骼肌、线粒体、有氧代斯、1分子柠檬酸盐、1危险区域肝功能

9、衰竭TB60umol/L不可逆低血压90/600 酸性PH7.40，中性PH=7.40，4%柠檬酸钠，中性，1分子柠檬酸根转化为3分子碳酸氢根碱，酸性PH7.40，5%碳酸氢钠减量，柠檬酸中毒导致酸中毒和低钙血症，玻璃钙1.0-1.3，玻璃钙进展减少，玻璃钙进展减少。 致死性危险表现为进行性恶化的代谢性酸中毒和低钙血症性柠檬酸盐抗凝的慢性中毒不超过总量的10%，临床干预将酸中毒和低钙血症掩盖，治疗时间延长，可以考虑暂时停用代谢性碱中毒、高钠血症或减少碳酸钠用量。2-2 2011年普通ICU 46床，患者男，患者南机器通气，积极补液，抗感染治疗尿量仍无法恢复，血根性上升给予全稀释CVVH治疗。使

10、用柠檬酸盐抗凝剂，治疗剂量为30ml/kg/h。接受CVVH治疗进入5d后，尿量没有恢复。间歇性地吸入出血性痰，但呼吸状况明显改善，得到呼吸机治疗师的评价后，当天16:00停用了所有镇静剂。呼吸系统过度无创呼吸系统，呼吸频率30-40 BPM，HR134 BPM，氧气当天19:00患者突然呼吸困难，焦虑，血氧饱和度波动，在80-85%之间血压下降到82/40 mmHg，血气分析与代谢性酸中毒一起严重呼吸性20:40气管插管有呼吸辅助通气，吸入大量血性痰，血压恢复为128/72 mmHg，血氧饱和度恢复为98%-99%。诊疗后临床问题患者19336010血气指标突然恶化的主要原因是什么？患者气道

11、出血堵塞气道氧金志洙下降，低血压，柠檬酸中毒发生，隧道改为肝素抗凝剂。8点40分，支气管插管再一次，呼吸状态改善，再次改为柠檬酸抗凝剂。摘要，柠檬酸抗凝联合柠檬酸封管对活动性出血患者警惕肝素封管液引起的潜在危险，正确治疗肝素抗凝剂，灵活掌握应用口服柠檬酸抗凝代谢更为复杂。要结合患者的实际情况。没有最好的抗凝方法，CRRT在汶川地震的治疗中起着重要作用。5个以上器官衰竭患者通过CRRT治疗奇迹般地得到了抢救，CRRT在汶川地震的治疗中发挥了重要作用。24岁的汶川挤压综合征患者在接受CRRT治疗23天后成功保存了四肢。CRRT在汶川地震的治疗中发挥了重要作用。40%、17%、2008 Wenchu

12、an Earts Mortality under going dialysis、undercrrt、36%、39%、25%、uu国药准者H20080452，CRRT治疗中更换液的无菌原则，商品化更换液与手工更换液的比较胃委指出，2013年CRRT应使用商品化更换液。死亡率没有差别。2015 meta:AKI患者用乳酸盐缓冲液和碳酸氢盐缓冲液评价CRRT治疗的效果和安全性。Cochrane Database Syst Rev 20153:CD006819，碱残留，PH值，二氧化碳分压，中心静脉压，血浆电解质等，乳酸盐和碳酸氢盐缓冲液均无差异。严重缺氧、休克、肝功能衰竭、高尿酸血症或乳酸不耐症(例

13、如CRRT过程中的血乳酸5 mmol/L)；利用碳酸氢盐缓冲液对其他重症患者预后的影响没有太大差异。碳酸氢盐缓冲液总是首选，2012年KDIGO-AKI指南也推荐碳酸氢盐的商品化替换液作为CRRT治疗的第一选择。小结，CRRT亚洲专业与转化医学不可分割的缘分，1号液体-钙基础置换液-上市销售2号液体-钙基础置换液-仅用于研究-停产计划，国内外都将使用无钙替代液进行柠檬酸抗凝，机会和挑战性商品化钙置换液引起的CRRT亚专业创新高潮，包含新的简单钙置换液简化注入装置，提高机械效率，含新型单纯钙交换液的柠檬酸盐抗凝剂，滤液寿命6122h(14-122h)外周血游离钙0.96-1.02MMMOL/L滤后游离钙0.34-0.38 mmol/L柠檬酸注入速度6122hP，血流，传统vs新的简化柠檬酸抗凝剂，柠檬酸，P，P，钙，钙交换