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1、输血并发症,太原市红十字血液中心 张淑萍,版权归原作者所有晋升网整理推荐,！,输血是有风险的,人为的错误（B？、ABO不合等等） 检测试剂的局限（代、窗口期？） 检测方法的局限（己肝？） 个体差异（免疫） 新发病的不断出现（SARS） 经济成本（血小板制品） 。？,输血并发症（副作用）,包括： 输血传播疾病 又称输血相关疾病，或输血传染病，输入或接种含病原体的血液或血液制品而引起的疾病。 输血传播疾病是指输入病毒、细菌、和寄生虫等致病微生物引起的传染性输血并发症。 输血的不良反应 是指急慢性免疫性和非免疫性的非传染性输血并发症。,输血传播疾病,输血传播疾病的种类： 已知通过输血传播的疾病有十几

2、种，其中最 严重的是艾滋病和肝炎。见表一：,表一、输血传播疾病与病原体,输血相关疾病的预防和控制： 1、严格筛选献血者 对献血者的 既往医学史调查：在调查询问中，应特别注意排除高危人群献血。 一般体格检查： 严格的血液检验：增加检测项目、提高试剂质量（我国目前5项） HBsAG、抗HCV、抗HCV、梅毒试验和ALT 2、加强采血和血液制品制备的无菌技术操作 过程复杂 严格按照技术操作规程进行 发生细菌和病毒污染的机会多 遵循有关技术标准 3、对血液制品进行病毒灭活 影响安全因素 措施,窗口期 实验方法 试剂敏感性和准确性 人为差错 对新的病原体无检测方法 未发现的病原体,1、对血浆蛋白制品处理

3、的安全措施 例：60、10小时加热（血清蛋白病毒灭活） Cohn低温乙醇组分分离法 2、对血液有形成分病毒灭活（研究中） 例：应用光动力物质，以及变性病毒包膜和核酸的 病毒灭活方法,4、严格掌握输血适应症： 据美国最近资料报道，每单位血传播病毒的危险性估计如下： HIV1/49.3万，HCV1/10.3万，HBV1/6.3万。 确定输血时要选择适当的血液成分或血液制品 自身输血比较安全，应当提倡。 保存血比新鲜血安全，例如4保存小时以上的血污传播梅毒的危险，保存两周以上的血减少疟疾传播的危险，保存10天以上的血可减少HTLV传播的危险,各论：一、输血传播的艾滋病,概念：艾滋病是获得性免疫缺陷综

4、合征的简称，英文名是acguired immunodeficiency syndrome,缩写成AIDS。 由输血引起的艾滋病称为输血相关艾滋病（TAA）。此病是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的，以侵犯CD4细胞，即T辅助淋巴细胞（Th或T4）为主，并引起细胞免疫功能缺损为特征的传染病。 HIV分HIV-1和HIV-2型,(一)输血传播艾滋病的状况,国际情况： 最早1982年7月美国CDC报道3名血友病患者发生AIDS病，推断与输血有关。 南非 国内： 1985年浙江4例血友病因输进口因子而感染HIV 河南上蔡县文楼村（艾滋村）-卖血后遗症 近年来：德奎市某医院血库、黑龙江北安建设农场发生因

5、输血感染艾滋病致死事件等,（二）艾滋病的病原学及血清学,HIV的基因及结构蛋白 HIV-1：球形、单链RNA病毒、直径90130nm，病毒外有双脂层膜，属逆 转录病毒科，慢病毒属，灵长类慢病毒群。 （HIV-2：同HIV-1基因序列有差异） env基因 ： gp160（env糖蛋白前体） tat（反式激活因子） gp120（ env糖蛋白外壳） rev（毒力蛋白表达调节因子） gp41（ env转膜糖蛋白） nef（负调控因子） gag基因： p55（gag蛋白前体） vif（毒力感染性因子） P24（ gag蛋白） vpr（病毒r蛋白） p17（ gag蛋白） pol基因： p66/51（p

6、ol基因转译逆转录酶） vpu（病毒u蛋白） P31（pol基因转移整合酶） ltr（长末端重复序列）,gag基因编码病毒的核心蛋白，翻译先形成前体蛋白（ p55 ），然后在HIV蛋白酶的作用下裂解成p17、p24和p15三个蛋白、由它们构成HIV的内壳（p24）和内膜（p17） pol基因编码病毒复制所需要的酶：逆转录酶（p66）和整合酶（p31）。 Env基因编码包膜糖蛋白前体（gp160）。 Gp160在蛋白酶的作用下被切割成gp120和gp41 Gp120（称外膜蛋白），感染细胞时与CD4受体蛋白结合，构象改变，暴露出的gp41（称穿膜蛋白）可插入细胞膜，使膜融合致使病毒核心被导入细胞

7、。,HIV的抵抗力 HIV对环境中理化因素抵抗力不强，对热、干燥和阳光甚敏感。 HIV耐碱不耐酸。 在1525 室温下HIV稳定，经47天仅部分病毒灭活，且病毒仍能复制。,（三）HIV的传播途径及感染T细胞的机制 三大途径：性接触、血液、母婴传播 HIV侵入T4细胞机制： 吸附（gp120，CD4受体）-进入（gp41）-逆转录（酶，RNA DNA）-结合（整合到宿主细胞DNA上）-前病毒-激活（T4 ）-v大量复制-释放（芽生方式）， T4细胞随之破坏。 HIV感染后的发病机制： 过去认为：感染后，长期潜伏在人体细胞（CD4细胞等），只在感染后期才大量复制，导致CD4细胞大量死亡引起艾滋病。

8、 现在学者认为：一经感染，高度复制，又快速清除。快速消长，动态平衡。一个感染HIV者每天产生和清除1.8109个CD4淋巴细胞。 启示：对HIV感染者尽早进行抗病毒治疗。,发生HIV感染46周即可检出HIV抗体 在医院阳性锐器单纯一次性刺入皮肤而感染HIV机会是0.3%。有破口接触污血感染记录为0.130.5%。 窗口期：22天 PCR：1周2周检出（方法缺标准化），辅助,（四）HIV感染后的血清学变化,（五）HIV感染的咨询,现在HIV/AIDS全球都进入快速增长期。为社会稳定，咨询工作则显得重要。 原则：尊重，不评判，启发，保密。 要求：原则性、科学性、一致性、及时性。 要点：HIV抗体检

9、测的理由、 HIV抗体阳性结果的意义、 HIV抗体阴性结果的意义、 HIV抗体不确定结果的意义、帮助受咨询者对检测结果做好思想准备、注意保密。,二、输血相关病毒性肝炎,病毒性肝炎是由多种不同类型的肝炎病毒引起的以肝炎为主的传染性疾病。 目前已知有七型： 甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型。 （即A、B、C、D、E、F、G型） 甲型与戊型传播途径：粪口（消化道传播） 乙、丙、丁（有缺陷）型肝炎传播途径： 血液、性接触、母-婴 己（测定方法？ ）型、庚型传播途径：主要经血传播 极易通过输血传播的：乙型和丙型肝炎,三、输血相关梅毒,梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病，属于性病的一种。 在发展过程中几乎可侵

10、犯全身各器官，并产生多种多样的症状与体征，甚至危及生命。但有的多年无症状，甚至终生处于潜伏状态。 此病有自愈倾向，但易复发。 主要通过接触传染，也可经血液传播，可通过胎盘传染给下一代，即发生胎传梅毒。,Hartmann和Schone(1942）通过文献回顾得出结论，输血梅毒潜伏期为4周至4.5个月，平均9-10周，受血者感染后直接进入梅毒二期，通常表现为典型的二期梅毒疹。 有国外学者研究表明： 枸橼酸盐抗凝血46储存72小时以上，梅毒螺旋体即不能存活 同等条件下梅毒螺旋体只存活6天 被梅毒螺旋体严重污染的血液 （1.3106个/ml2.5107个/ml），梅毒螺旋体可存活120小时。 提示：用

11、储存血可降低输血传播梅毒的危险性。,输血梅毒曾经是一个严重的问题，但现在西方国家的病例少了，下降的主要原因大约为：普遍用储存血（低温保存）、输血的病人大量使用抗生素、献血者洁身自好。 对献血者作梅毒试验的理由之一：因新鲜血液成分（血小板、新生儿患学等）的需求量的增加，导致了梅毒传播危险性的增加。,四、输血相关疟疾,疟疾是由属于原生动物们的疟原虫引起的。 引起疟疾的疟原虫有四种： 间日疟原虫 卵形疟原虫 三日疟原虫 恶性疟原虫（致命的）,我国输血疟疾绝大部分为间日疟 据WHO组织报告全球每年罹患疟疾人数多达5亿，至少有200万人死亡。疟疾可通过输血传播。 随着各国经济不断发展，各国的移民、旅游业

12、和人口流通性不断扩大，使献血者中隐性带虫者也不断增多，输血相关疟疾发病率不断上升。由于输血相关疟疾易被临床医师忽视而延误诊断，对原有严重疾病者、免疫功能低下者、孕妇和婴幼儿可能有致命的危险。,疟原虫生活史,孢子体 （蚊体内）,疟蚊叮咬人体,红细胞前期 （肝内）,红细胞外期 （肝内）,红细胞内期 （血内）,初发,进入血流,复发,裂体原虫,生殖原虫,（雌、雄） 存活612小时,（进行多次无性生殖）,蚊子,肝细胞,蚊子的胃,输血相关疟疾的预防 1、严格审查献血者疟疾史： 我国规定患过疟疾的人3年内不得献血。 2、做血液疟原涂片检查或其他方法的检验： 厚涂片镜检：漏检率高 灰黄层分析法（QBC）：快速

13、、敏感、特异，检出8倍于常规血涂片法，但器具十分昂贵。 其他：虫体抗原检测、DNA探针检测、疟原虫DNA PCR检测等，但花费大、费时。 唯一的办法 ：用抗疟药对献血者和受血者进行防治,3、服抗疟药物预防： 疟疾流行区，给受血者口服氯喹每日200mg，共4日。或在输血后立即给病人口服氯喹0.6g。此药毒性低。 我国四川省规定来自疟区的献血者必须服用氯喹0.6g，一次口服。 据报道，该法对防止输血传播疟疾和献血者间疟疾传播都有很好的效果。,五、输血相关HTLV-感染,人类逆转录病毒：根据其结构和功能可分为 慢病毒：HIV-1和 HIV-2两型。 最终溶解感染的淋巴细胞，引起免疫缺陷状态。（AID

14、S） 型肿瘤病毒：包括 人类嗜T淋巴细胞型（ HTLV-） 是致淋巴组织增生性病 毒,特点是引起细胞转化, 长期潜伏后发生恶性肿瘤。 人类嗜T淋巴细胞型（ HTLV-） 人类嗜T淋巴细胞V型（ HTLV-）：直到目前报道甚少 泡沫病毒：常污染人细胞培养物，但经血传播后对宿主有无影响尚不清楚。,所有逆转录病毒的共同特点是都有重要的结构基因gag、pol、env和调节基因，都有亲细胞性，并通过非肠道途径及体液密切接触传播。 HTLV-基因序列有65%同源性，有一大部分抗原重叠，在血清学上不易区别。 有关资料显示，中国献血者 HTLV-抗体血清流行率： 10186名献血者中，血清 HTLV- 阳性率

15、0.03% ，实际只查出3名 HTLV-感染者 （ 经WB和PCR确证），均为福建人。 日本最高（血清学调查显示）8.0%，最低0.5%（地理上有明显差异）,输血相关 HTLV-感染的预防 对献血者和血液制品进行HTLV-抗体筛选。（我国流行率？成本？效益？） 加强对献血者医学史调查，剔除高危人群献血。 使用去白细胞的血液制品 血液在冷藏箱放置十天以上。,六、输血相关巨细胞病毒感染,巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV） 是一种疱疹病毒组DNA病毒，分布广泛，人与其他动物捷克遭受感染，可引起很多病变，从轻微无症状感染知道严重缺陷或死亡。 是人疱疹病毒（如单纯疱疹、带状疱疹和EB病

16、毒）群中的一员。,CMV感染的特征 是出现巨大的细胞，有典型的胞浆内及核内包涵体，故称巨细胞病毒（或包涵体病毒）。此种病变细胞可见于全身各组织、脏器，引起相应症状。症状轻重不一，轻者呈隐性感染，免疫功能低下者症状常较严重，甚至致死。CMV有致癌性，不耐酸，以不耐热。紫外线照射可灭活。 CMV传染源： 病人及隐性感染者的唾液、尿液、或子宫分泌物,CMV传播途径： 先天感染（胎内感染）： 接触感染 输血感染： 现已知血清中含有抗-CMV的人，其白细胞可能带有 CMV。在一般人群中，CMV的携带率为612%。通 过输入新鲜血液而感染CMV。 多见于大量输血、体外循环和心脏直视手术后等,输血后CMV感

17、染可分为三类： 初次感染：输血前CMV血清阴性，输血后12周内表现出CMV病毒学或血清学感染的证据。 激活性感染：CMV阳性受血者，输血前呈隐性感染，输血期间无活动性病毒排出，输血后表现有血清学或病毒学的内源性CMV活动性感染证据。 （可能：由于输血-暂时免疫抑制-D血细胞刺激了P的白细胞-隐性感染激活？） 再感染： CMV阳性受血者，感染了外来的CMV病毒，可从病毒排出物和抗体成倍增加来证实。 后两种往往因为很难区别，一般称这种感染为复发。,输血传播CMV感染的预防： 免疫系统不成熟的或由于疾病治疗引起严重严重免疫抑制的病人（器官或组织移植者），包括血清学阴性、体重低于1200g的早产儿。

18、献血者抗体筛选 去除白细胞的血液 CMV免疫球蛋白 储存血液 抗病毒药 疫苗应用,七、输血相关弓形体病,弓形体病 是由弓形体引起的一种细胞内寄生，人畜共患的流行性传染病，多为隐性感染，但能引起多系统损坏。 此病动物宿主 广泛，包括：鱼类、鸟类、爬虫类、哺乳类等动物，对组织亦无选择性。 除红细胞外任何有核组织细胞均可侵犯，终宿主目前所知主要是猫。 弓形体一般易通过皮肤粘膜和胃肠道使人感染，也可通过胎盘、输血、器官移植和骨髓移植传播。,弓形体感染与输血的关系 可通过输血传播 正常献血人群中弓形体感染率相当高： 例：四川德阳“D”中弓形体抗IgG+率达37.76%、IgM+率达8.85%。 3. 特

19、别对有免疫缺陷、免疫力受损者和胎儿危害较大。 有学者主张对献血者进行弓形体筛查，凡弓形体抗体阳性者不能献血。 受血者追访资料不足、危险评估数据不充分、筛查成本与效益的关系？等等 决定：对弓形体-常规筛查？ 选择性筛查？,八、其他输血相关疾病,尚有其他一些可能通过输血传播的疾病或感染， 如：锥虫病、丝虫病、巴贝虫病、莱姆病、克-雅氏病，人疱疹病毒6型和8型，细小病毒B19感染等。 这些病在我国发生率很低或尚未流行，目前还不居重要地位，但应引起注意。 此外，尚有许多病毒与微生物感染的疾病迄今没有被认识，有的可能通过输血传播。 因此，我们应当高度重视输血可能发生疾病传播的危险性，积极预防及控制输血传

20、播的疾病，以保护献血者与受血者的健康。,输血不良反应,目前输血前的交叉配血中，只考虑红细胞血型抗原是符合相合，对血液中红细胞以外的白细胞、血小板和血浆等所具有的抗原成分以及由此产生的同种致敏无法顾及，再次输血就有可能发生输血不良反应。,输血不良反应的分类,常见的输血不良反应产生的原因、机制与防治,溶血性输血反应 非溶血性发热输血不良反应 输血相关的免疫调节改变及其临床作用 非心源性肺水肿 过敏反应 输血后紫癜 血小板输注无效 大量快速输血副作用,一、溶血性输血反应,(一)、病因： 因输注不相合的血液，受血者体内的红细胞抗体与输入的红细胞抗原结合，进而引起红细胞破坏出现输血反应。 血管内溶血：

21、ABO：例B型（D） A型（P） 血管外溶血：Rh：Rh 阳性（ D ） 再次 Rh阴性（P） 冷抗体：自身抗体（冷凝集素综合症、阵发性血红蛋白尿等）和同种抗 体（抗-p、 抗-M、抗-N、和抗-lewis），患者处于低温麻醉 状态（冷抗体最适反应温度：420）手术时应注意。 血型抗原变化： 白血病引起的血型抗原改变：a抗原减弱，病情缓解变为正常 获得性B抗原 假变异体： 不一致的输血例:输入大量O型红细胞的A型患者 A3 异基因干细胞移植植活后：受者B，供者O 受者的B抗原逐渐减少直至消失,（二）、防治原则： 立即停止输血，保持静脉输液通畅，根据病情进行抗休克、防治DIC、防止肾衰及对症治疗

22、，必要时可进行血浆置换。 （三）预防措施： 1、 选择相合血液 2、配血方法：应采用包括盐水法在内的两种或两种以上的试验方法：例 媒介质法、抗人球蛋白试验等。 3、严格执行核查制度。,二、非溶血性发热输血不良反应,发热反应： 包括：非免疫性反应 和 免疫性发热反应 （一）、病因 1致热原：极其少见；蛋白质、死细菌、细菌产物 2细菌污染：极其少见；尤见G-杆菌 3免疫反应：国内比较多见。 白细胞 多次输入 HLA不相合的 血小板 白细胞抗体为主，其次为血小板抗体。,（二）、症状与体征 输血开始15分钟2小时内，突然发热、寒战、体温3841，血压多无变化。 注意与轻症溶血反应和细菌污染血反应鉴别。

23、 （三）、预防 1采、输血器具和制剂应无致热原； 2.采血和输血应无菌操作； 3.反复出现发热反应者应选用： (1)少白细胞的红细胞； (2)洗涤红细胞；(3)床边白细胞过滤器,三、输血相关的免疫调节改变及其临床作用,（一）、输血相关的免疫调节机理: 同种输血刺激了受者的免疫系统,Th2反应为主，与其相反的Th1反应则降低。 同种异基因Ag-进入体内-APC处理，信息传到T细胞，-做出两种反应Th1和Th2 （ ？Th1 Th0 Th2？） Th1反应：（IL-2、IL-12、INF）-激活细胞毒性T细胞和NK细胞。抵御细菌、病毒、和肿瘤细胞的危害（细胞免疫） Th2反应：（IL-4、IL-5

24、、IL-6、IL-10）-激活B细胞产生各类抗体（Ig）（体液免疫）。 （二）、免疫调节功能改变在临床上的作用： 有益：同种移植、Crohns病、妇女习惯性流产的治疗。 有害：同种输血与肿瘤复发、术后感染明显相关。 （三）、预防输血导致调节改变： 有研究表明：白细胞，尤其是免疫原性最强、最具多态性的HLA抗原不仅与输血反应有关，而且与免疫调节的改变也明显相关。 预防方法：首选去除白细胞制品。,四、非心源性肺水肿,（一）、病因： 献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。 （二）、发病机制： 白细胞凝集素或者HLA抗体（供者）

25、抗原（受者白细胞)、激活补体 中性粒细胞肺血管内 聚集释放 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或ARDS。,（三）、症状和体征 输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压. 两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。 （四）、预防 1、妊娠3次以上的女性不宜作献血者。 2、（但可用作洗涤红细胞）。,五、过敏反因,一、病因 (一)1gA抗体和1gA 同种异型抗体： 1、1gA缺乏者： 再次输血 多次输血 类特异性抗IgA 过敏性休克。 2、IgA正常者： 多次输血 1gA同种异型抗体 严重过敏反应。 (二) 过敏体质： 患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等

26、），输血浆时也会引起过敏反应。 (三) 被动获得性抗体： 如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）。,二、临床表现 (一)轻度：皮肤痕痒、红斑、尊麻疹、血管神经性水肿（面部居多）； (二) 重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。 三、输血：1、选择IgA缺乏的献血者 2、输多次洗涤红细胞。 轻度：（洗3次）、重度：（洗56次）,六、输血后紫癜,输血后紫癜（PTP） 本病多为妊娠过的妇女；输血后510天发病； （一）、病因是受血者体内有血小板特异性抗体（PIA1)。 * 即：血小板PIA1抗原阴性者因多次妊娠或输血产生 PIA1 抗体，再次输入 PIA1阳性血液时，抗原

27、与抗体形成免疫复合物，此复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。,（二）、表现是血小板减少、发热、皮肤瘀斑及其它部位出血。 白种人群中2.1为PIA1阴性，我国人群阴性者更少。 *本病为自限性疾病，发病 510天后恢复，故报道较少。 （三）、治疗：类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注； 预防：输随机供者血小板无效，应给于PIA1抗原阴性血小板。,七、血小板输注无效,（一）、原因： 1、非免疫性消耗因素：脾肿大、发热、感染、出血、和DIC等。 2、免疫性因素：患者体内有血小板抗体。（常见于多次输血者） 血小板表面有: ABO、Le、Ii 等红细胞抗原系统； HLA-类抗原系统； 血小板特异性抗原系统。,（二）、机理： 献者血小板制品中内含HLA-类抗原的白细胞是导致同种免疫的主要因素，即刺激受者T细胞，激活免疫效应细胞，产生了细胞毒性和同种抗体。 （三）、预防：去除或灭活白细胞是关键。 去除白细胞法：离心法、过滤法 灭