呼吸内科诊疗常规

1、内科呼吸机诊疗程序急性上呼吸道感染一、概要是鼻腔咽头喉急性炎症的总称。 常见的病原体是细小病毒，少数是细菌。 临床上以普通的感冒病、细菌性咽扁桃体炎为多见。二、典型病史1 .普通感冒病(通称感冒病):以鼻烟部卡塔尔症状为主要表现。 喷嚏、鼻塞、清水样鼻涕。 有时会流泪，有时会出现咽头疼。 全身症状轻，有低热，轻微头疼等。2 .细菌性咽扁桃体炎：发病急促，明显有咽头疼、畏寒、发热，体温可达39度以上。三、典型的生命体征1 .一般感冒病：鼻腔黏膜充血，水肿，有分泌物，咽轻度充血。2细菌性咽扁桃体炎：咽明显充血，扁桃体肿大，充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大，有压痛，肺部无异常体征象。四、普

2、通检查1 .血液检查2 .细小病毒抗体检查3 .鼻咽分泌物、渗出物致病菌检查：包括细菌培养、细小病毒分离4 .胸部x线检查：肺部炎症性疾病除外五、诊断依据结合病史、鼻咽部症状体征，血常规检查和胸部x线检查可进行临床诊断。 可通过细菌培养和细小病毒分离或细小病毒血清学检查确定病因诊断。六、鉴别诊断1 .流感：明显具有流行性，鼻咽分泌物中可发现流感细小病毒。2 .变态反应性鼻炎：发病无明显诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸细胞增多。3 .急性传染疾病前驱症状：这些个疾病在一定的流行季节和流行区密切观察，通过必要的实验室检查加以区分。七、治疗方案1 .一般治疗：休息、保温、多饮水、一盏茶热量。2 .

3、对症治疗：解热镇痛以及减少鼻咽充血和分泌物。3 .抗微生物剂治疗：经验药物多选用青霉素、第一代头孢菌素、宏命令内酯类或喹诺酮类. 细菌培养的结果由药剂易感性进行选择。4 .抗病毒药物物治疗：利巴韦林、金刚烷胺和中药饮片成分可以选择。八、监测指标1 .体温变化2 .血液检查的变化肺炎一、概要末梢呼吸道、肺泡和肺间质炎症，由致病微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。 细菌性肺炎是最常见的肺炎。 以下，根据致病微生物进行分类说明。1 .肺炎链球菌肺炎2 .金黄色葡萄球菌肺炎3 .革兰氏阴性细菌肺炎4 .支原体肺炎5 .结账台军团菌肺炎6 .细小病毒性肺炎二、典型病史1 .肺炎链球菌肺炎：发病急

4、剧，寒冷，高烧，体温急剧上升到3940，残留热量。 痰少，可带血或呈铁锈色，痰、患侧胸痛、咳嗽或深呼吸加剧。 感染严重的情况下可以伴有休克。2 .金黄色葡萄球菌肺炎：常见于免疫功能不全患者，发病剧烈、寒战、高烧、胸痛。 脓性痰，量多，有血丝或呈脓血性。 全身中毒症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。 院内感染者通常是发病侵袭，体温逐渐上升。 在血源感染者中发现了皮肤感染灶等。3 .革兰氏阴性细菌肺炎：院内得到的肺炎多由革兰氏阴性杆菌引起，生物免疫力降低时容易发病。 咳嗽脓性痰。4 .支原体肺炎：发病慢，病程长。 无力、咽头疼、发热持续23周。 咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，无痰或咳嗽为少量黏

5、液痰，咳嗽可影响睡眼，即使体温正常也可能有咳嗽。5 .结账台军团菌肺炎：亚急性发病、疲劳、乏力、肌痛、怕冷发热的急性发病、高烧、寒冷、头疼、胸痛、咳嗽、咳黏液痰上也可能带有少量的血丝或血痰。 本病可累及多种器官，早期消化道症状明显，还出现神经症状，严重者还出现呼吸衰竭。6 .细小病毒性肺炎：多发于细小病毒病流行季节，症状轻，但发病急，急性流感或病情尚未消退时，多出现咳嗽、痰或白色黏液痰、咽头疼等呼吸道症状。 儿童和老人容易引起重症细小病毒性肺炎。三、典型的生命体征1肺炎链球菌肺炎：口角及鼻周有单纯疱疹。 早期肺部体征不明显，肺实变期，叩诊呈浊音，触觉语颤增强，可闻及支气管呼吸音、水泡音。2 .

6、金黄色葡萄球菌肺炎：无特异体征，或无肺实体征，呼吸音弱，管状呼吸音，有湿罗音，叩诊浊音。3 .革兰氏阴性细菌肺炎：无专一性生命体征，或无肺实变生命体征，呼吸音弱，有管状呼吸音，湿罗音，叩诊浊音。4 .支原体肺炎：体征早期无专一性，单侧肺或双侧肺可闻及水泡音，还可闻及少许干鸣音。5 .结账台军团菌肺炎：具有浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、双肺湿罗音或肺实体征。6 .细小病毒性肺炎：生命体征不明显，重症病例呼吸浅，心率加快，噻菌灵，肺部干湿罗音。四、住院常规检查1 .血液检查、尿液检查和粪便检查2 .肝炎细小病毒检查3 .血清生化检查(肝功能、肾功能、血清络离子)4 .细小病毒抗体检查5 .支原体抗体检

7、查6 .结账台军团菌抗体检测7 .痰细菌培养药物易感性实验8 .痰结核菌检查9 .心电图10 .胸部影像学检查(CR或CT )五、确定诊断所需的检查1 .血液检查2 .胸部影像学检查(CR或CT )3 .痰细菌培养药物易感性4 .细小病毒抗体检查5 .支原体抗体检查6 .结账台军团菌抗体检测六、诊断依据(1)新出现咳嗽、咳痰，或现有呼吸道疾病患者的症状加重，出现脓性痰，是否伴有胸痛。(2)发热。(3)肺实体征和/或湿罗音。(四) WBC1010 9/L或410 9/L，是否伴有核左移。(五)胸部线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性变化，指示是伴有还是不伴有胸腔积液。在上述第14项的任一项中加

8、上第5项。 除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症、肺血管炎等外均可诊断按致病菌分类：1肺炎链球菌肺炎：典型的症状和体征，结合胸部影像学检查，炎症图像、血白细胞升高，有痰直接涂膜革兰氏染色和荚膜染色镜检，发现典型的致病菌后可以确诊。2金黄色葡萄球菌肺炎：全身毒血症状，咳嗽、脓血痰、白细胞修订数增高，中性粒细胞比例增加，核向左移动，有中毒颗粒和x线表现，可初步诊断。 细菌学检查是确诊的依据。3、革兰氏阴性细菌肺炎：据病史记载，胸部x线的共同特征是肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双侧肺下叶或胸膜，引起胸膜渗出液或脓胸。 血液白细胞

9、变高。 从痰中或血中培养致病菌或确诊为病原学。4 .支原体肺炎：综合临床表现x线表现肺部多种形态浸润影，呈节段性分布，在肺下野多见，诊断了有些从肺门附近向外延伸的血清学检查结果。5 .结账台军团菌肺炎：综合临床表现周围血白细胞正常或稍高，有血尿，谷草转阿美娜酶增高，LDH增高，有低纳金属钍血症、低镁血症的胸部x线显示片状肺泡浸润，继而多见肺实变、多发阴影、下叶，两肺疲劳、呼吸困难约半数有胸腔积液，肺部病变吸收慢于一般肺炎，x线阴影吸收慢于临床症状，血清抗体检查显示血清学前后二次结账台军团菌抗体滴度增加了4倍，有诊断价值。6 .细小病毒性肺炎：综合临床表现胸部x线显示肺肌增加、小片状浸润或广泛浸

10、润。 重症病例显示双肺弥漫性结节浸润的血白细胞排除正常或低其他病原体引起的肺炎，临床上诊断细小病毒性肺炎。 确诊依赖于病原学检查，包括细小病毒分离、血清学检查和细小病毒及细小病毒抗原检查。七、鉴别诊断1肺结核：全身中毒症状多，x线病变多见于肺尖或锁骨上下，痰中可见结核分枝杆菌，一般抗微生物剂治疗无效。2 .肺癌：急性感染症状多，痰中有血丝。 对于同一部位的反复感染，需要紧密随访。3 .急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，随病情发展，咳出大量脓臭痰。 x线显示脓腔和气液水平。4、肺血栓栓塞症：静脉血栓危险因素多，呼吸困难较清晰，x线胸片区性肺纹理减少或指远端肺门楔形影，动脉血瓦斯气体分

11、析多见低氧血症，d二聚体、CT肺动脉造影、放射性肺通气/灌注扫描有助于鉴别。5 .非感染性肺部浸润：肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸粒细胞浸润和肺血管炎等。八、治疗方案1 .抗菌治疗：(1)肺炎链球菌肺炎：经验药物以青霉素为优先，产生内酰胺酶的细菌可选择第一代头孢菌素。 青霉素过敏者可使用红霉素、林可霉素或喹诺酮类药物。 抗微生物剂的疗程通常为7-14天，或者退烧3天停药，或者由静脉药改为口服，维持数日。(2)金黄色葡萄球菌肺炎：医院外感染的金葡萄菌肺炎仍可选择青霉素g，高于常规接触剂量，青霉素无效可使用头孢菌素，如第一代头孢菌素。 感染甲氧苄啶耐受力金黄色葡萄球菌时用万古霉素。(3)革兰

12、氏阴性细菌肺炎：治疗革兰氏阴性细菌肺炎，以大剂量、长疗程、联合用药、静脉滴注为主，细菌学易感性显示，经验用药为二、三代头孢菌素联合喹诺酮类药物。(4)支原体肺炎：大环内酯类抗生素最适合用药，喹诺酮类药物、抗四环素也可用于治疗。(5)结账台军团菌肺炎以红霉素优先，也可并用利福平。(6)细小病毒性肺炎：原则上不应使用抗生素预防继发细菌感染，明确合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。 细小病毒抑制剂：利巴韦林，阿昔洛韦，中药饮片可以用双黄莲静滴。2 .萨通讯端口疗法：卧床休息，应注意补充一盏茶蛋白质、热量和维生素。 留心监测病情，防止休克。 祛痰：选择氯化铵、沐浴露、氨基溴合十礼口服静点。3 .并发

13、症处理：经过有效的抗生素治疗，高烧经常逐渐下降，体温不下降或4872小时内不下降者，应考虑抗生素无效或有肺外感染如脓胸、心包炎等。九、住院期间的监测指标1 .血液检查2 .胸部影像学检查(CR或CT )3 .体温4 .咳痰的性质十、出院标准1 .体温正常3天以上2 .血液检查正常3 .胸部炎症图像吸收十一、出院医师的指示1 .加强治疗(口服抗生素至少14天)2 .休息3 .后续行动三肺脓肿一、概要肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。 根据传染途径，肺脓肿可以分为以下类型1吸入性肺脓肿：病原体从口、鼻、咽腔吸入病原。 厌氧菌是一种常见的致病菌。2 .继发肺脓肿：细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气

14、管肺癌、肺结核空洞等继发肺脓肿。 肺部邻近脏器的化脓性病变累及肺部，引起肺脓肿。3 .血源性肺脓肿：由皮肤外伤感染、疥癣、痈等引起的感染中毒症，菌栓散布在肺引起肺脓肿。 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌很常见。二、典型病史发病剧烈，可表现寒冷、高烧、驰张热，39以上，咳嗽、胸痛。 早期干咳有痰大量脓臭痰(由于腐臭提示厌氧菌感染，腐臭不除去厌氧菌，微需氧菌、厌氧链球菌不产生腐臭)。 全身症状：精神不振，乏力，食欲不振。三、典型的生命体征早期无阳性生命体征及病变部位听诊湿罗音的病变继续发展，出现肺实体征，可以听到支气管呼吸音，病变累及胸膜可以听到胸膜摩擦音或胸腔积液体征。 慢性肺脓肿出现大拇指

15、。四、住院常规检查1 .血液检查、尿液检查和粪便检查2 .肝炎细小病毒检查3 .血清生化检查(肝功能、肾功能、血清络离子)4 .痰细菌培养药物易感性实验5 .痰结核菌检查6 .血液细菌培养药物易感性实验7 .心电图8 .胸部影像学检查(CR或CT )9 .管镜检查10 .肝、胆、脾彩超五、确诊的检查1 .血常规检查WBC:2-3万/dl，S:90%、核左移、中毒颗粒。2 .痰细菌培养药物易感性实验3 .胸部影像学检查(CR或CT )六、诊断依据寒、高烧、咳嗽、大量脓臭痰病史引起血白细胞总数及中性白血球显着增加； 胸部x光片显示浓密的炎症阴影中有空洞、气液平面，可诊断。七、鉴别诊断1细菌性肺炎：

16、 x线胸片上无空洞形成2、空洞性肺结核二次感染：病程长，结核中毒症状，x线空洞壁厚，一般无气液平面，空洞周围炎症性病变少，多伴有条索、斑点及结节状病灶。3 .支气管肺癌： x线胸部x光片空洞壁厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空洞周围炎症浸润少。4 .肺囊肿二次感染：八、治疗方案1 .抗感染(1)优先青霉素： 1600万，每天静点(2)甲硝唑、替硝唑0.4，每日1次静点(3)如有青霉素过敏，可使用头孢菌素类药物。(4)如果是脆性类厌氧药物感染。 0.61.8g的克林霉素每天静点一次2 .体位痰液引流；(1)祛痰药：氯化铵0.3天3次口服给药。 每天口服30mg沐浴露或30mg氨基溴合十礼(2)患

17、者一般情况良好，发热不高者可以体位排痰，用支气管纤维镜吸痰。3 .外科治疗适应证：(1)36个月没有治好(2)支气管故障(3)有癌症嫌疑的人(4)支气管胸膜瘀(5)咯血伴枝扩大；九、住院期间的监测指标1 .体温2 .血液检查3. X射线胸片十、出院标准1 .体温、血常规正常2. X线胸片炎症有吸收十一、出院医师的指示1、加强治疗，抗生素疗程为8-12周，空洞和炎症消失，或只有少量残留纤维化。2 .休息，强化营养。3 .后续行动。四支气管扩展一、概要直径大于2mm的中等大小的近端支气管是指管壁肌肉或弹性组织破坏引起的异常扩张。二、典型病史慢性咳嗽，大量脓痰，反复咯血。 患者幼年麻疹、百日咳或者支气管肺炎等病史较多。三、典型的生命体征早期无反常的肺部症状，病变严重或二次感染常可闻及下胸部、背部固定和持续局部性湿罗音，有时可闻及喘鸣音，慢性患者伴有鼓拨指，出现肺气肿、肺心病症状。四、住院检查1 .血液检查、尿液检查和粪便检查2 .肝炎细小病毒检查3 .血清生化检查(肝功能、肾功能、血清络离子)4 .动脉血气5 .胸部影