腹腔镜下广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术课件

1、腹腔镜下广泛全子宫切除术 加盆腔淋巴结清扫术,主要内容,1,疾病相关知识,2,手术切除范围,3,术前准备,4,巡回、洗手护士配合要点,5,手术相关注意事项,1.宫颈癌 2.子宫内膜癌 3.卵巢肿瘤,手术适应症,子宫呈梨状，分底、体、颈三部分。子宫体呈三角型，愈向下愈狭窄。子宫体两上角与输卵管相通，下方经内口与颈部管道连接。子宫位于膀胱与直肠之间，子宫颈两侧为子宫动静脉及输尿管终末端。 子宫阔韧带：限制子宫向两侧移动 子宫主韧带：固定子宫颈，防止子宫脱垂 子宫圆韧带：使子宫保持前倾位 子宫骶韧带：间接维持子宫前倾位置,相关解剖知识,宫颈癌概况,宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第3个常见

2、的恶性肿瘤，是目前唯一一个病因明确的妇科恶性肿瘤，与高危型人乳头瘤病毒(HPV)的持续感染相关。,病毒感染(高危型人乳头瘤病毒) 性传播疾病导致的宫颈炎症 对宫颈的长期刺激,宫颈癌病因,月经及分娩因素,吸烟 长期服用口服避孕药,免疫缺陷与抑制,一、宫颈癌概况 宫颈癌组织的发生发展（5-15年）,宫颈癌临床分型,外生型,内生型,溃疡型,颈管型,宫颈癌的转移途径,主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。 （1）直接蔓延：最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及官腔；癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻

3、塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。 （2）淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。 （3）血行转移较少见：晚期可转移至肺、肝或骨骼等。,宫颈癌诊断方法,1.宫颈刮片细胞学检查：是宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材。 2.宫颈碘试验：正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断率。 3.阴道镜检查：宫

4、颈刮片细胞学检查巴氏级及级以上、TBS分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。 4.宫颈和宫颈管活组织检查：为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。 5.宫颈锥切术：适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为宫颈上皮内瘤变需排除浸润癌者。,宫颈癌临床表现,症状 1、阴道流血：早期为接触性出血、晚期为不规则阴道流血。 2、阴道排液：多数患者有白色或血性、 稀薄，水样或米泔状。有腥臭排液。晚期有大量，脓性恶臭白带。 3、侵犯邻近器官引起的症状

5、：尿频尿急、便秘、输尿管梗阻、肾积水 4、晚期症状：贫血，恶病质,宫颈癌治疗方法,手术适应证：宫颈癌Ia- IIa期患者，采用广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫。,手术切除范围,宫颈癌根治术范围 广泛子宫切除包括：子宫、双附件、宫旁组织、主韧带、骨盆漏斗韧带、骶骨韧带、圆韧带等,盆腔淋巴清扫包括：上至腹主动脉旁或髂总动静脉旁，下至腹股沟，深至闭孔，两侧分别至腰大肌、输尿管，髂内、髂外、髂总、闭孔淋巴结等,术前准备,1、麻醉与体位 麻醉：全麻 体位：头低足高截石位,手术物品准备,手术敷料及器械：腹腔镜包、会阴冲洗、腔镜子宫特殊、腹腔镜敷料、中单两块、大碗、腹腔镜器械、超声刀（长）+连接线。 一次性

6、用物：手术衣、电刀、一次性桥卡、倒刺线，桥卡线、一次性无菌手套、导尿包、腹腔镜套、吸引管、引流管、负压引流球、3000ML生理盐水、引流管标识等 体位用物：截石位螺丝及腿架、棉垫。,仪器准备：超声刀，腹腔镜仪器，单双极电刀。,巡回护士的配合,1、核对好病人 2、建立好通畅的静脉通路 3、患者麻醉后协助摆截石位，患者双眼内涂上红霉素眼膏，闭合眼睑。 4、使用电刀要正确放置铅极板，避免病人烫伤。 5、清点好物品，连接好各种线路,6、严密观察病情:手术时间长，致CO2在腹腔内停留时间长，容易造成高碳酸血症，诱发心律失常；也会影响病人的呼气末二氧化碳分压和气道压力干扰麻醉，影响病人的呼吸循环系统等。应

7、密切观察病人生命体征及SPO2的变化，保证病人的安全。 7、术毕，在恢复患者正常体位前，应先帮助患者被动活动下肢，先放下一边下肢，再放另一边，同时要注意观察血压的变化，防止发生体位性低血压，妥善固定好各种引流管，避免脱出。,巡回护士的配合,巡回护士的配合,体位：膀胱截石位 1、臀部移至手术床背板下缘，骶部垫软垫抬高臀部，肩部要用肩托固定，肩峰处要垫于厚棉垫，以免压疮； 2、靠近主刀处的脚架要尽量放平，以免影响主刀医生的操作。 3、患者大腿与身体成角大约120度，腘窝处垫棉垫，腿托应托在小腿肌肉丰满的部位，小腿与躯干呈较平行姿势，避免过度外旋及外展。 4、膝关节弯曲90100。双下肢分开约609

8、0，以避免对腘窝的直接压迫，从而防止血管内皮损伤导致血栓形成和小腿筋膜高压综合征的发生，同时避开了腓骨头的挤压，有利于避免腓总神经及肌肉韧带的损伤,5、左手外展（90），右手包入巾单中，或者手术需要两只手都包进去。 6、人工气腹建立完成后，将体位调整至头低足高3040，使肠管和大网膜受重力作用上移。并将床背板台高5，利于呼吸。,腓总神经沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并绕过腓骨颈，向前穿腓骨长肌起始部，分为腓浅神经及腓深神经终支。,洗手护士的配合,1、提前洗手上台整理好器械，检查用物准备是否齐全，与巡回护士做好清点。 2、协助医生消毒铺巾后，上举宫器。连接好线路后测试超声刀，双极电

9、凝，气腹等设备是否能正常工作。 3、建立人工气腹及操作孔：在脐部切口置入12mm穿刺器为观察孔，在右下腹部麦氏点建立5mm操作孔、左下腹部麦氏点建立10mm操作孔、在耻骨联合上缘2cm偏左建立5mm操作孔。,4、常规探查腹腔，如果是子宫内膜癌和卵巢癌要留取细胞学冲洗液。 5、广泛子宫切除：离断骨盆漏斗韧带、圆韧带分离膀胱宫颈间隙分离直肠阴道间隙离断子宫骶主韧带切除子宫，经阴道取出，在腔内缝合前要先用手套包住两块纱布堵住阴道口防止漏气。 6、清扫盆腔淋巴结。以超声刀依次清除一侧髂总淋巴结，腹股沟内深淋巴结，髂外淋巴结，髂内动脉上淋巴结，闭孔神经旁淋巴结，然后再依次清除对侧淋巴结。 7、术中留取标

10、本较多，洗手护士应与主刀医生共同核对标本并由巡回护士协助记录，正确留置各个标本，及时送检。,洗手护士的配合,手术相关并发症,1.气腹相关并发症：气胸、气体栓塞、皮下气肿、心肺功能异常、高碳酸血症、酸中毒、术后肩部痛等。 2.损伤：包括大血管损伤、肠损伤、膀胱损伤、输尿管损伤。 3.体位相关并发症：神经损伤、角膜炎等。,气体栓塞是气腹少见的并发症，但它的后果却非常严重，病死率较高。 一、引起气体栓塞的常见原因 由于CO2在血中有很强的溶解性，少量吸收入血仅引起动脉血和肺泡中PaCO2增高以及中心静脉压升高，因此，是良好的气腹气体，但当气腹压力过高、CO2吸收过多或同时伴有静脉系统的损伤或注气时气

11、体直接进入静脉内则可发生气栓，因此气栓主要发生在注气最初阶段。 (1)气腹针误入腹腔内静脉，大量气体在短时间内直接冲入血液，进入血液循环。 (2)组织分离时伤及较粗静脉，静脉壁上的裂口成为高压气体进入血液循环的直接门户。 （3）溶解在血液中的气体可否像减压病一样，再形成气泡，目前尚不能肯定。,气体栓塞,二、气体栓塞的预防,1.术前认真检查器械设备配件，保证充气、照明、电灼、冲洗各个环节完好无损，使气腹满意、视野清晰、操作方便，术中应有专人巡视并掌管仪器。 2.在气腹开始时压力不宜过大，应以不超过12mmHg为宜，流速不宜过快，开始以1L/min为宜，在确定进入腹腔后可加大流速。 3.打第二、三穿刺孔时应及时关闭室内照明，使医生能在切开皮肤前做透光实验，正确选择腹壁切口位置，在腹腔镜直视下做辅助穿刺孔，避免损伤血管。 4.手术过程中调节气腹压力不宜超过15mmHg，一旦气腹机报警应及时提醒术者。 5.密切观察患者血流动力学变化：当患者PET/CO2及SPO2突然变化伴有快速心率失常等改变时，要考虑气体栓塞的可能。,一旦发生气体栓塞，必须立即处理： 立即暂停注气并解除气腹，终止气体栓塞来源。吸入纯氧，降低组织器官的缺氧损害。 左侧卧位，尽量保证左心及体循环的血液供应。快速中心静脉置管吸