循证医学实践-案例分析课件

1、循证实践(EBM )个案研究，1，PPT学习交流，循证实践(EBM )决策步骤，提出临床应解决的问题(病因、诊断、治疗、预后)，转化为可回答的问题。 寻找目前最好的证据：回答上述问题做评估证据的真实性：临床和统计学意义。 决定是否使用该证据：结合患者的实际。 后效果评价：易于改善，至善。 2、PPT学习交流、诊断试验的EBM步骤(1)，1 .提出应解决的临床问题(诊断试验的选择、结果的解释)2.用恰当的主题语进行文献检索3 .做评估文献的科学性4 .估计临床应用指标的重要性(1)估计疾病的检查前概率(2) 估计应用似然比5 .自各儿患者结果是否适用于自各儿患者检查后概率专门人才认为所有胰腺炎者

2、均应进行CT检查，越快越好。 检查理由：胰腺炎诊断手段之一有助于排除其他疾病预防后评估问题：是否应进行上腹部CT检查？ 例1 :合理选择诊断试验的方法，4、PPT学习交流，专门人才认为CT有助于该患者的预后评估，越快越好。 主管医师认为患者内科治疗效果很好，没有必要浪费上腹部CT，对于教授的提问，决定沉默地回答，有根据地化学基。5、PPT学习交流、证据检索、美国学习合作、ACR专利新标准、acute pancreatitis、6、 pppp expertpanelongastrointestinalimagingthepatientwithsuspectedbowelobstruction :

3、 imagingstrategiesimagingstrategiesintheini tient pre-treatmentstagingofcolorectalcancerimagingofbluntabdominaltraumaevaluationofpatientswithacuterite quadrantpainevaluation ntpainevaluationofleftlowerquadrantpainsuspectedabdominalabscessimagingrecommendagingre forpatientswithcrohnsdiseaseliverlesio

4、n valuationofthepalpableabdominalmassacutepancreatitisimagingevaluation ofpatientswithacuteabdominalpainandfersuspectedlivermet tionsforpatientswithdysphagiascreeningforcolo l cancer，7，PPT学习交流， radiologicexamprocedureultrasoundintravenouscontrastcomputedtomographygadoliniummagneticresonanceimagingma

5、gneticresonancechola Appropriateness Rating 8 8 5 5，appropriatenesscriteriascale 1246789=least appropriate9=most appropriate腹部医学超声：确定胰腺炎病因最有用的初步诊断试验和胆结石增强CT或增强MRI :用于做评估胰腺坏死、胰腺周炎和液体潴留。 临床、生化和大姨妈指标仅适用于提示疾病严重、低APACHE II评分者。 没有前瞻性研究，常规影像学检查证实预后得到改善。 腹部CT :轻度胰腺炎无特征，直至怀疑肿瘤。 指征：重症胰腺炎、并发症评估、诊断除非确定，在72小时内进行

6、的必要极少。 9、学习PPT交流，男，35岁，伴发热胸痛、呼吸困难入院，查体：左侧胸部叩诊，中下部同期声，吸音消失，声音传达障碍。 诊断：结核性胸膜炎常规抗结核治疗： RFP INH SM PZ胸腔积液吸引，例2 :循证治疗，10，PPT沟通学习，该病例临床问题，特征：后生子，38.5C，大量胸水合并结核中毒症状。 为减少问题：毒性反应和胸膜增厚，应给予糖皮质激素或11，PPT学习交流，皮质荷尔蒙激素对结核性胸膜炎的治疗作用：可减轻机体抗变态反应和炎症反应，迅速减少毒性症状，迅速吸收胸水。 胸膜粘连，增厚的机会减少。寻找实用内科学、证据，12，PPT学习交流，提出临床问题，一个营销对象性强，关

7、键，提出可回答的问题非常重要1 )问题范围太广，结核性胸膜炎的最佳治疗是什么？ 2 )问题范围太小的：泼尼松对糖尿病合并结核性胸膜炎患者有效吗？13、PPT转换为学习交流、回答临床问题的形式，理想的临床治疗性问题是4个因素对哪些疾病或患者(结核性胸膜炎)的干扰作用措施(糖皮质激素) 的比较因素：一般包括安慰剂或其他治疗对照(这里与安慰剂对照)和患者相关的结果事件，如死亡率，14，PPT转化为学习交流、易于回答和检索的临床问题，TB胸膜炎可以用糖皮质激素和安慰剂对照缩短毒性症状吗？ (发热t能减少胸部的水量吗？ 减少胸膜增厚和粘连的程度？ 是否降低结核性胸膜炎的治愈率，延长病程？ 增加了结核病的

8、复发率和死亡率吗？糖皮质激素、15、PPT学习沟通、2、查找证据，理解证据水平的分类确定最佳证据资源，16、PPT学习沟通、检索方法(1)、主题语(疾病药物treatment or /结果、适当的主体语)确定“” 您可以输入“Metal-analysis”在不同级别搜索数据库，查找最佳证据，从网际网络、图书馆、ILL获取文献，17、通过PPT学习交流，进行搜索，也可以搜索“医学空间”、“全方位数据” tuberculosisortb”“steroidsorticosteroidsorprednision”MEDLINE :45，在海外、国内、最后进行了筛选。 确定了临床治疗效果的重要性，(三)

9、文献评价临床应用，19，PPT学习交流，研究方法学患者干预观察结果评价，Lee (1988) Galarza (1995 )，45例18-25岁全部胸膜活检为TB或慢性肉芽肿炎症117例11-51岁65%微生物学或1 .临床症状，体征消失2 .胸片：胸膜吸收比3 .胸膜粘连与增厚4 .副作用1.T正常时间2 .治疗结束FVC 3.治疗开始后0、1、6、12个月胸膜厚度4 .胸片治疗前1、6、12个月随访时间未提及丧失随访4个系统剔除5。 出院前所有患者胸水均随访单侧胸腔1/3引流46个月，无失去随访的HIV除外。 INHRFPEMB6-9月，泼尼松龙0.75/kg/d，x线改善后减量，总疗程2

10、3个月INHRFP 6个月，泼尼松龙1mg/kg/d 15d，减量15天。20、PPT学习交流、研究方法学患者干扰作用观察结果评估、Wyser (1996 )、随机双盲(盲评估结果Placebo，74、age: 33 )全部胸膜活检为TB肉芽肿或结核菌、inhrfppp，1 .症状消失，采用评分表2 TLC和FVC 3.胸水复发4. 24W胸膜增厚5 .有副作用，入院48h内所有患者均经支气管镜、胸腔环境和肋间引流。 随访24W，统一排除4例，3例失去访问的HIV除外。21、PPT学习通信、建议：文献检索从SR开始(2)，三级数据库、二级数据库、原始数据库、22，它可提供多个RCT的SR比单个

11、RCT好的证据。 PPT学习通信steroidsfortreatingtuberculouspleurisy3RCT是n=236 therewasnodifferenceinresiduallungfunctionbetweensteroidandcon numberwithpleuralthickeningandnumberwithpleuraladhesionsconclusions : thereisinsufficientevidencetoknowwhethersteroidsareeff 欧盟eural effusion .23，PPT学习交流，结果，荷尔蒙激素治疗的有效性和应用价

12、值值得探讨。研究发现，在随访阶段，荷尔蒙激素对改善症状和体重无作用，为减少胸膜的残留和增厚、粘连，改善肺功能的作用不明显或无作用。 一盏茶胸水引流可消除胸水残留，减轻胸膜增厚，对改善症状有明显一盏茶。 短期使用荷尔蒙激素的副作用少见，但仍有1例发生心绞痛同步、24、PPT学习交流，除抗TB治疗外，早期将积极胸水引流至一盏茶至关重要。 是否荷尔蒙激素会引起免疫功能下降影响胸膜炎的治愈率，是否增加痰TB菌的阴转率或TB复发率和病死率，目前研究尚未有相关证据，有待进一步研究。 25、PPT学习交流，证据应用关残奥词，结核性胸膜炎不应提倡并用糖皮质激素。 通常，应用荷尔蒙激素对改善临床症状、发生胸膜积

13、水、减少胸膜增厚、改善肺功能不明显或根本不起作用。 12个月的短程荷尔蒙激素可能会引起副作用。26、PPT用于交流、临床应用，结核性胸膜炎合并糖皮质激素使不得。 目前，常用的荷尔蒙激素，其改善临床症状、胸膜产生和胸膜增厚、肺功能改善效果不明显或完全不起作用。 12个月的短程荷尔蒙激素可能会引起副作用。27、PPT学习交流，除抗TB治疗外，早期积极引流胸水至关重要。 荷尔蒙激素能引起免疫功能下降，影响胸膜炎的治愈率，增加痰TB菌的阴转率或TB复发率和病死率吗？ 目前的研究完全没有涉及，相关证据不足，有待进一步研究。 28、PPT学习交流，9 .走出循证实践的误区，最好的临床证据用于各具体患者时，

14、因人而异，应结合研究资料进行取舍。 证据的使用必须符合国情。 例如哮喘荷尔蒙激素的使用吸入和口服给药。 证据的使用有特殊性吗？ 29、PPT学习交流，证据对任何患者都能无条件使用吗，循证实践并不是将已经发表的研究证据简单地输送到临床。 病人必须与进入研究所的病人情况相一致。30、PPT学习交流、vitamincasgoodasantibioticsforacutebronchitis、双密封、随机化、控制三次实施标准： paties EBM认为对疾病基础知识的理解很重要，有助于说明临床观察的结果和证据，但对临床实践的指导不一盏茶。 临床经验和专业知识至关重要。 PPT，No，32，学习交流，循

15、证医学等于RCT吗？ RCT的结果应根据治疗性试验的评价标准进行化学基评分，在设定修订合理、科学性强的情况下，应根据患者的状况分析是否适用来决定. EBM不限于RCT和meta分析. 不同的临床问题涉及不同的研究，有不同的设定修订。33、PPT学习交流、循证实践不仅限于疾病的治疗吗？病因、药物不良反应、预后、诊断等循证医学还不能解决所有临床问题(证据有限性和不足)。 34、PPT学习交流、循证实践是否能降低医疗费用，EBM应用目前最好的研究证据对患者做出最合适的医疗决策，最大限度地提高患者的生存质量，节约卫生资源，降低费用，但并不一定意味着降低医疗费用。 前瞻性RCTCCS-2第二项中国急性心肌梗死的临床研究，-阻断剂200mg/日(倍他乐克)目前认为人种差异不主要，不影响参考使用其他国家的多中心研究证据。 不同人种疾病的易感性特点是，应考虑去个体化针对中国佬：乙型肝炎病毒感染率高的WHO推荐的抗结核方案。 36、PPT学交流，证据不变，永远正确吗？查询的证据只是指目前最好的证据，随着时代的变迁，科学的进步，对疾病的认识很深，证据需要不断更新，与时俱进。 (循证医学的