断肢与断指的康复.ppt

1、掌握断肢和断指的康复，学习要点断肢和断指不同时期的康复方法和治疗原则。 掌握断肢和断指的基本临床特点。 掌握断肢和断指各部位康复评价的具体方法。 了解断肢和断指的原因、发生机制、解剖及大姨妈特征。 第一节断肢再植康复，一、概括地说，对人类来说，肢体不仅是我们的日常劳动器官，也是重要的感觉器，是人们参与云同步社会活动的重要支持，更重要的是整个人类美的重要组成部分。 肢体残疾不仅影响了劳动和感觉功能，还造成了终身残疾和精神痛苦。 因此，神话中常有重新连接肢体的传说。 二、临床特征，(一)断肢分类1 .根据肢体距离的程度，肢体距离可分为完全性距离和大部分距离两种。 完全离断不完全离断，(1)完全离断

2、肢体远侧部分完全离断，没有任何组织联系，称为完全性离断的另一种情况是，断肢只有极少量损伤的组织与人体相连，再植手术前必须彻底清创，切除这部分没有活力的相连组织，实际上也不能完全性离断(2)不完全离断(也称为大部分离断)受伤肢体的局部组织大部分已离断，有骨折或脱位，有活力的组织连续少于该断软组织面积的14倍，少于主要血管离断或栓塞，肢体远侧的部分无血液循环或严重缺血，不符合血管肢体即坏死。 不完全离断肢体的再植手术并不比完全离断者容易。 前者多为钝性轧制、挤压伤，软组织损伤范围宽，离断创面参差不齐，组织去留难以确定，再植成活率不高于完全离断。 2 .肢体端离的性质(1)切断性切断(2)轧制性切断

3、(3)按压性切断(4)撕裂性切断(5)枪弹伤性切断，(1)切断性切断是尖溜溜定器，例如刀伤、切断机，这样的损伤大多是上肢被切断，伤口的截面整齐，再植条件好的病例。 (2)碾压性隔离这一损伤多是由动车组车、汽车车或者机械齿轮等钝器造成的。 此类损伤可发生在上肢、下肢，虽然所有组织在同一平面上被分断，但表面看起来仍然相连，实际上皮肤受到严重压迫，而且很薄，失去活力。 由于损伤部分需要一定缩短，再植有一定的难度，应视为完全性肢体断裂。 (3)挤出性能断裂是由于重机械、搅拌机、石头、铁元素板及重物的挤出造成的。 此类损伤可发生于上肢和下肢，离断平面不规则，组织损伤严重，许多异物不易被漂亮地清除，静脉血

4、栓形成多发，再植难度大。 (4)撕裂性切断这是因为肢体被连续高速旋转的机械轴、小滚珠、皮带、风扇等旋转轴旋转切断的缘故。 一般上肢常见，肢体不仅缩短，而且必须将血管、神经等重要组织解剖至两断端分离成一定长度，才能达到正常部位，一致，再植难度大。 (5)枪弹伤性断离这是枪伤或弹伤造成的肢体断离。 无论上肢或下肢，只要从肢体的两断端有一定长度的漂亮肢体，就可以执行再植。 这种断肢损伤比较严重，要彻底清创，适当缩短，把握时间节点，再植有一定的困难。 上述肢体切离的分类有利于手术指征分析、手术方案设置修订和预后估计。 各患者情况不同，医疗从业者应根据情况进行具体的详细分析。 (二)肢体离断的临床表现，

5、肢体离断伤多为严重机械损伤所致，对人体创伤大，出血量大，伴有低血压休克，伴有其他严重复合伤昏迷、呼吸困难等临床表现。 损伤肢体完全离断或仅部分组织相连，有开放性骨折或多发性骨折，可提取神经、肌腱，离断肢体无供血，无功能。由于致伤原因，离断肢体远端完全性不同，有时离断肢体远端严重损伤，创面严重污染。 上肢劳动操作的概率和时间比下肢大，受伤的机会也多，尤其以前臂、手掌最为常见，上臂依次为下肢以小腿和踝部多，大腿断离少。 断离部位越高，肢体血管口径越大，但数量越少，再植术重建血液循环比较容易，但由于神经断离平面高，神经再生所需时间长，神经终端逐渐脱变萎缩，功能恢复慢，不良。 (3)断肢再植的适应症、

6、断肢再植是大肢体再植，对再植适应症的选择有较高的要求，必须严格选择适应症。 但是，断肢再植适应证不是绝对的，在决定是否可以进行再植手术和手术预后时，要仔细检查，慎重考虑，周密地修订，不能随便放弃再植，也不能有盲目的地再植。 在确保患者安全的同时，尽量给患者提供功能性肢体是最基本的适应症和目的。 主要应该考虑以下几个基本条件。 1 .伤员的全身状况能否忍受手术断肢常常是巨大的暴力造成的，往往并发创伤性休克及其重要的脏器损伤。 诊断、处理时，要注意局部情况，更要有全局观点，以挽救生命为前提，首先处理休克或重要器官损伤，可以将手脚暂时冷藏保存，或者暂时连接血管，“寄生现象”位于肢体，等到伤者全身情况

7、许可后再进行再植手术对一些创伤严重、全身状况一时难以纠正的病例，放弃肢体再植，轻率行动使不得。 否则全身情况恶化，可能发生领便当，肢体的生存和恢复功能完全不能提及。 2、局部条件包括离断肢体是否完整以及有无血管床严重破坏再植术后肢体可恢复一定功能。 再植的目的是恢复肢体功能，而不是单纯生存。 因此，截肢需要一定的完全性。 构成肢体机能的重要组织，如神经、血管、骨、肌肉等损伤，不能再植入。 上肢撕脱全断，神经离椎间孔内不能修复，血管相连肢体生存，不能恢复功能，反而变得麻烦，失去再植的实际意义，不能再植。 3、再植时限和环境温度肢体离断时间过长(超过1020小时)，因缺氧等原因导致细胞球变性、分解

8、，最后形成不可逆变化。 再植后血流恢复，肢体不能避免坏死的发生。 应该在考虑时间因素的同时考虑周围温度等的影响因素。 环境温度越高，组织细胞新陈代谢越旺盛，截肢缺血耐受力时间越短。 此外，还应考虑肢体离断平面的影响。 总之，现在没有绝对的再植时间的界限，应该根据情况综合各种影响因素，做出正确的判断。 4、技术条件经过专业训练，可以具备丰富的专业知识和熟练的操作技术的人才和必要的设备条件，实施再植手术。 否则，必须迅速送往有条件的医院，避免或减少技术原因造成的再植失败和再植存活后肢体功能恢复等问题。 (四)断肢再植的禁忌证是1例患者因多损伤或重要脏器损伤而无法承受手术。 此时以救命为主，不再植术

9、。 2伤后时间长，断肢未冷藏，再植术后可能引起感染中毒危及生命。 3肩部或大腿高位断肢，肌肉丰富，伤后时间长，或软组织挫伤重。 4肢体损伤严重，软组织广泛挫伤，血管床破坏或肢体缺损较大，再植后无效者。 三、康复评定、断肢再植的成功要求肢体再植功能满足一定的标准。 中国陈中伟提出的功能评定标准是1983年由国际手外科学会联合会(IFSSH )制定的。 断肢再植后的功能评价用于疗效及学术比较的鉴定。1、上肢功能评价标准级：应用再植肢体可恢复原来的工作，合并关节活动度(包括再植平面近侧关节)达健侧60神经功能恢复良好，且耐寒，肌力恢复达45级。 水平：可恢复正常工作，关节活动度超过健侧40，正中神经

10、和尺神经恢复接近正常，耐寒，肌力恢复可达34水平。 级：可满足日常生活需要，关节活动度超过健侧30的感觉恢复不完全(如单个正中神经或尺神经恢复，或正中和尺神经仅保护性感觉恢复)，肌力恢复可达3级。 水平：肢体存活，但缺乏实用功能。 2、下肢功能评定标准级回归原来工作，脚丫子正常，感觉良好，膝足关节活动度接近正常。 水平：恢复适当工作，轻度跟踪，感觉功能良好，关节活动度超过健侧40。 班级：能经受日常生活，走道儿需要整形鞋，足底有一点感觉，舌无营养性溃疡。 水平：患者需要弯曲帮助，足底无感觉，可能存在营养性溃疡。 再植肢体一旦存活，即使功能恢复不理想，再植肢体仍皮肉之苦剧烈，不能持久；2 .再植

11、肢体并发慢性骨髓炎或化脓性关节炎，不能持久；3 .下肢严重不均匀长度和畸形，缩短的再植肢体不能行走，再植肢体的存在妨碍康复，(一)概述断肢再植的目的不仅是连接断离的肢体，重要的是使再植的肢体恢复到一定的功能和外观。 这不仅在再植手术时留心功能重建，术后要求良好的康复措施和适当的后期处理，最大限度地发挥手术的功能潜力，孙天等提出断肢再植术后的三期康复治疗，疗效明显优于未接受系统康复者(二)康复分期和康复目标，康复应尽快开始，有计划地继续。 断肢再植术后的康复大致可分为早期、中期和后期3个阶段。 1早期康复(04周) (1)术后01周临床进行抗痉挛、抗凝血、抗炎治疗，保持再植肢体稳定，避免各种不良

12、刺激，促进各种组织修复，保证再植肢(指)体生存。 此时采用适当的外固定，一般康复不干预，为安静期。 (2)术后24周是指术后肌腱等软组织愈合的时期。 康复目的主要是确保再植术后血液循环，尽量减少肿胀，预防感染，维持患肢各关节功能位，预防相关肌肉等长收缩训练和马杀鸡神经电刺激等并发症。 2 .中期康复(58周)中期康复治疗的目的是解除手制动后开始，特罗尔浮肿，防止关节僵硬和肌腱粘连。 (1)主动运动练习手指伸展、弯曲、钩状体、握力等动作。 动作要柔软，不要损伤修复的组织，治疗师要正确指导患者练习。 (2)将伤肢感觉丧失后的代偿技术告诉患者，用视觉感知补偿皮肤感觉的丧失。 3 .后期康复治疗(91

13、2周)本期骨折基本愈合，肌肉、神经和血管的愈合也很牢固。 拆下外固定包围曝光。 康复的目的主要是促进神经功能的恢复，软化瘢痕，减少粘连，加强运动和感觉训练。 (3)康复方法，1 .早期康复治疗(04周)2.中期康复治疗(58周)3.后期康复治疗(912周)4.心理治疗、早期康复治疗(04周)断裂肢体一般损伤较严重24周，(1)超短波电疗法(2)紫外辐射照射(3)红外线照射(4)微波(5)运动疗法、中期康复治疗(58周)中期康复措施中期康复治疗始于术后58周，软组织基本愈合，骨折固定良好时物理疗法优先进行医学超声疗法， 医学超声微调马杀鸡作用可改善血管和淋巴循环，增加胞质膜通透性，神经功能的恢复

14、和骨折愈合，然后是超短波和微波。 后期康复(912周)此时骨折愈合，肌肉、神经和血管愈合已坚固。 在此期间可以使用被动活动和电阻活动。 康复的重点是继续减轻水肿、瘢痕处理、主动关节活动度练习、功能活动训练(如日常生活活动训练)、感觉再训练等。 继续非制动关节的被动运动，尽可能进行特别是最大限度的主动运动。 主动运动包括两种意义，一种是肢体近端非制动关节离断的主动运动，如腕部离断再植后肩、肘关节的主动活动，另一种是局部关节的主动运动，如腕部离断再植后手指的主动屈伸练习。 辅助云同步必要的物理疗法。 (1)物理疗法常用的是医学超声治疗、语音治疗，可软化瘢痕。 (2)关节活动度练习(3)肌力和耐力练

15、习可采用从轻到重的分级抵抗训练。 (4)感觉再训练从术后4周开始，对患者进行再植指的综合感觉训练。 (5)作业治疗(6)ADL训练(7)功能训练、心理治疗虽然再植手术成功，但肢体脱离的外伤，对患者来说是非常可怕的经验。 另外，再植后肢体外形的不足和一部分功能和美观丧失，给患者的心里留下阴影是免不得的。 患者的心理平衡，只有真正接受现实，正确应对，积极配合治疗，才能取得很好的效果。 功能恢复受患者的精神和意志状态的影响很大。 医生和家属都要以积极的态度，让患者思考“留下什么，做什么”，尊重现实，展望未来，振奋，让前途光明。 (四)断肢再植后期的功能重建，1骨架后期修复2肌肉和腱后期修复3神经后期

16、修复4后期循环障碍的处理，1骨架后期修复肢体再植术后45个月如有骨不连或骨缺损，应及时处理提前进行功能训练。 骨缺损的修补可以切取有血液供应、形态和长度适当的自体髂骨块，与缺损处紧密接触，效果好。 关节平面上的骨缺损，例如局部软组织行政许可，也可以采用人工关节成形术恢复缺损的关节功能。 2肌肉和肌腱的后期修复目的主要是修复承担主要功能的肌肉和肌腱，恢复肢体的主要功能。 后期肌肉和肌腱的修复方法如下。 (1)肌腱松解术(2)肌腱移植术(3)肌腱转移术(4)肌转移术，3神经后期修复肢体的主要神经干应尽量在再植手术时一期修复。 但是，如果有些患者主要神经在再植手术时无法修复，或缝合后无法恢复功能，则

17、应该探讨后期修复。 (1)神经松解术(2)二期神经吻合术(3)治疗不可恢复的神经损伤、4后期循环障碍的处理循环障碍也发生在后期，表现为动脉供血、静脉和淋巴回流障碍，应分别处理。 (1)后期动脉供血障碍(2)后期淋巴1司流障碍(3)后期静脉回流障碍、第二节断指再植康复，一、概括、断指再植是指仅仅不超过完全切断的手指或手指皮肤周径18而连接的手指再连接，恢复血液循环，获得生存恢复一定功能如上所述，手是由皮肤、肌腱、肌肉、骨、骨、关节、神经、血管多组织构成的综合器官。 术后近1个半月的固定可能导致手部关节囊及周围组织挛缩，损伤的肌腱粘连，这些个导致手部功能故障。 伤害原本柔软的手使之成为不起作用的手这样的结果谁也不能接受。 二、临床特点；(一)断指分类1 .根据解剖的大致分类，一般可分为完全性离断和不完全性离断。 (1)完全离开手指两断端的问题组织上不连续或有些无力连接重度挫伤组织，清创时必须除去，使两断指段完全分离。 (2)不完全性离断伤指两断端大部分组织分离，仅小部分皮肤或软组织相连，其残馀组织