第三章：急危重症监护ppt课件

1、.1，3章重症监护室白雪教授。第2，1节摘要第2节呼吸机功能监测第3节流通体制功能监测第4节肾功能监测第5节其他长期功能监测，章节清单。第3、1节概述，为危重患者提供优质的医疗、促进和服务，对危重患者进行生理功能的持续监测，必要的生命支持，并发症的预防治疗，加强护理，加快患者康复，挽救生命、器官、肢体功能，是继基础生命支持之后的更高水平的医疗服务。近年来，不仅限于重症监护室、心脏内科重症监护室、呼吸护理室、新生儿护理室等专业领域。成为急救医疗体系中的重要组成部分，在急诊室或急救区内完成了急救和监护功能。胃病的监护，按系统分为循环系统、呼吸机、肾功能系统、消化系统、中枢神经系统等，其中心脏、肺、

2、脑、肾监测更为重要。主要设备可分为监测和治疗两类。常用的监测设备包括各种显示器、心电图、血糖检测仪、快速血气和生化分析仪、心脏血流动力学监测设备、便携式超声波检测设备等。常用的治疗设备包括输液微泵、注射器泵、开窗和无创呼吸机、除颤器、急救药品、各种护理机构等。第4，2节：监控呼吸机功能，监控紧急重症患者的呼吸功能非常重要。气道阻塞和呼吸停止是威胁生命的最紧急情况。不仅要及时发现病的变化，及时抢救，还要通过呼吸功能状态的变化预测病的发展，及时调整治疗方案，评估治疗结果。呼吸功能监测主要包括林爽症状征兆、呼吸功能监测、动脉血气和酸碱监测、肺功能监测、氧疗、呼吸治疗、胸部影像学检查等。5、6，(1)

3、呼吸相关的林爽症状，在病理情况下呼吸运动的频率和节奏都可以改变，对呼吸运动的观察比较直观。呼吸频率和深度是反映肺通气功能的重要指标，通过希望、接触、敲、听或显示器可以知道肺通气、肺扩张情况、气道是否有分泌物等。(1)呼吸频率：呼吸功能最简单、最基本的监测项目，可以通过眼圈或仪器检查。呼吸频率的增加或减缓都表明可能发生呼吸功能障碍。每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量(VT)鼻腔量(VD)呼吸频率(RR)。由此可见，呼吸频率与肺泡通气量有明显的关系。(2)异常呼吸类型：危重患者经常出现呼吸频率的变化、呼吸困难、湿气、间歇性呼吸、库氏呼吸、叹息呼吸等。(3)出汗、心动过速、红脉、焦躁、烦躁、神志不清，

4、不能安静地躺着，胸腹式呼吸交替出现(胸部运动后的腹部运动)、腹部矛盾运动(呼吸时腹部向内收缩)等机体可能有呼吸功能障碍。(、7、(2)呼吸功能基本参数监测、呼吸动力学监测包括气道压力、气道阻力、肺顺应性、最大吸气压力和最大呼气压力、膈压力监测等。(1)气道阻力：临床上代替肺内压监测，多做食道压力监测。食管压力计导管和流量计测量的数据可以通过公式计算华罗杰港。空气阻力的大小与气流速度、空气的管道直径、形状和气体的特性(例如密度、粘度)有关。气道粘膜水肿，充血，气道痉挛，分泌物增加，气道阻力增加。(2)胸腔、肺顺应性监测：肺顺应性分为静态顺应性和动态顺应性。静态肺顺应性反映肺组织的弹性，动态顺应性

5、除了反映肺组织的弹性外，还反映气道阻力。肺充血、肺水肿、肺泡表面活性物质减少时，肺顺应性下降。8，(3)肺功能监测，(1)扩散功能监测：反映肺通气功能。肺弥散功能监测方法有重复吸收实验、静息通气1分钟吸氧量、肺弥散量等多种多样。肺分散量是最常用的肺分散功能参数，一般用一氧化碳测量分散量，但对危重患者来说比较困难。(2)呼气末二氧化碳分压(PETCO2):监测肺泡内的CO2分压(PaCO2)，不仅反映患者通气功能，还反映循环和肺血流情况，确定气管插管位置，及时发现呼吸系统故障，调整呼吸参数，指导撤离机。(3)通气血流比率(V/Q): V/Q以每分钟肺泡通气量和肺血流的比率影响气体交换。比率为0.

6、8表明生理上无效的空洞增加。比率为0.8表示发生了肺内分割。9，肺功能主要监测指标的正常和林爽意义见表3-2-1。10，(4)动脉血气分析和酸碱监测，人体新陈代谢过程中氧气和二氧化碳的吸收、排泄、输送等过程是否正常，对维持人体心肺脑肾等长期功能具有重要意义。如果发生通气、通气、血流、呼吸动力功能等障碍，会引起血气变化，因此血气分析成为监测呼吸功能的重要方法，危重患者是基本的必要检查。诊断缺氧及酸碱失衡，指导危重患者的结构具有特殊的意义。(1)SpO2:主要用于监测组织的氧功能，与PaO2有良好的相关性，在PaO299mmHg中，SpO2能敏感地反映PaO2的变化。缺氧时PaO2低于60mmHg

7、，此时SpO2急剧下降，比PaO2下降更敏感。影响SPO2测定的因素包括肤色、血红蛋白、注射染料、血管收缩、静脉充血的影响、探针放置部位。(2)PaO2:主要是实际溶于血浆的氧分子产生的分压，与实际溶于血液的氧平衡的氧分压反映气体氧合功能，主要受肺通气的影响，但肺血流、氧浓度、心输出量等也会影响PaO2。(。(3)氧指数(PaO2/FiO2):监测肺通气功能的主要指标，PaO2/FiO2300mmHg为急性呼吸衰竭，PaO2/FiO2200mmHg为ARDS。(4)PaCO2:反映肺通气功能的重要指标，每分通气减少50%或增加50%，PaCO2增加2倍或减少2倍。11，血气分析的主要参数正常值

8、及林爽意义见表3-2-2，12，13，(5)人工呼吸机治疗，呼吸机通过机械通气，呼吸机开通裴珉姬，改善通气，防止二氧化碳积累，纠正组织缺氧，主要是改善通气功能，保持呼吸系统畅通。改善通风功能。减少呼吸孔有助于呼吸肌疲劳恢复。衰弱的呼吸肌功能恢复时，可以考虑撤退。必须遵守的撤离最低标准：林爽症状稳定或改善，FiO245%，PEEP5cmH2O，PaO255mmHg；最大呼气后最大吸入负压-20 cmh 2o；肺活量10ml/kg；每分钟通气量10L，PaO245mmHg。14，(6)影像学检查，(1)胸部X线：床边胸部X线操作方便，即使不移动患者，也能快速获得检查结果，可以确定人工气道位置、肺部

9、感染与否、肺内、肺内、气胸等病变，采取适当的治疗措施。胸部X线可以直接得到肺部病变的性质，持续的对比可以反映病变和林爽处理后的变化。(2)床边超声检查：床边便携式超声仪操作简单、方便，随时可以在床边进行胸腔探查和心脏功能判定，并通过超声波定位指导胸腔穿刺等创造性操作。(3)胸部CT:医院的发现、定位和定量诊断比较稳定，可以检测X线胸部未发现的隐性疾病的原因。有助于对x线胸部发现的一些问题(如肿块为囊性、实质、脂肪、钙化等)进行定性诊断。明确肿块的位置和范围，查明肿块和纵隔的解剖联。15，3节流通体制功能监测，传统的循环动力学监测项目包括意识表情、肤色、皮肤温度、触摸周围动脉搏动的频率和节奏、动

10、脉血及中心静脉压测量等。这些都是评价心脏功能和循环功能的非常有价值的指标。但是危急的重症患者处于循环衰竭状态，周围脉搏难以触及，需要有效的监视手段。根据监视路径，常用的循环系统监视方法可以分为创造性监视和非创造性监视。常用的监测指标包括心率、血压、中心静脉压、心排血量、肺动脉压、肺动脉压、肺循环阻力、尿量、肢体温度等。16、17，(a)心率和心率：心率可以通过脉搏接触、心脏听诊或心电图监测获得，是反映心血管功能状态的最敏感指标之一。低血压休克时的心率/收缩率，即休克指数正常值为0.5(0.45-0.210.45 0.21)。紧急重症患者的心率通过监视器得到很多。心率监测在及时发现影响致命心率异

11、常、血流动力学的节律变化方面，对电、心跳、抗心律药物治疗有重要作用。18，(b)血压：血压是重要的生命体征之一，是心脏泵血功能、血管外周阻力、全身血容量等指标的重要参数，反映人体心脏和血管的功能状态。监测血压可以知道患者的循环状态和血流动力学状态。血压监测可以从是否给患者造成创伤的角度分为有创血压监测和无创血压监测。有创血压监测方法有动脉置管和心电图监视器检查。无创血压监测包括心电图监视器和血压计测量。电子将导管插入动脉，作为直接测量血压的监测方法，持续准确地提供收缩压力、松弛压力和平均动脉压力数据，同时绘制动脉压力曲线，随时发现动脉压力变化，可以进行动脉血气分析，不受手动压力减压、袖带宽度和

12、紧张度的影响，可以作为监测危重患者的首选方法。动脉导管一般位于桡动脉、肱动脉和股动脉。目前，许多心电图监视器具有动脉血压监测功能，可以与心电图同时显示动脉压力曲线，通过这两种联合分析，可以评估心脏的电活动和机械功能状态、外周循环状态。19，(3)中心静脉压(CVP):指右心房和上下静脉的胸腔段压力，是评价右心室前负荷、右心室功能、周围血管张力的指标。正常值为412cmH2O(0.391.18KPa)。可以反映体内血液容量、静脉的汉血量、右心室充电压力或右心心功能的变化，对指导补血、补液的数量和速度、预防心脏过载、引导强心脏、利尿、血管扩张等紧急处理具有重要的参考意义。在CVP0.39KPa中，

13、血压降低，小便量减少，说明血液容量不足，需要快速补充。以CVP0.39KPa为例，如果血压升高(其中松弛压力明显上升)，告诉周围血管收缩，儿茶酚胺分泌可能会增加，需要补充液、扩张管、镇静处理。CVP1.47KPa提示血压升高，小便量增加时血液容量过剩，因此应减缓输液速度或暂时停止排尿等相应处理。血压下降，表明有可能发生明显的心脏功能不全和肺水肿，此时应严格控制液体量，处理强心脏、利尿等。中心静脉压是用静脉置管的巧妙方法测量的，包括肘静脉、大隐静脉、颈内静脉、外静脉、锁骨下静脉。20，(4)血氧饱和度(SpO2):血氧饱和度SpO2是血液中与氧气结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量，所有血红蛋白

14、(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，是呼吸循环的重要生理参数。正常人体动脉血的血氧饱和度为98%，静脉血为75%。通常，SpO2被认为是94%以上，94%以下的氧气不足等。PaO290mmHg在临床上处于缺氧状态，严重低氧血症是麻醉死亡的常见原因，占心脏骤停或严重脑细胞死亡的三分之一至三分之二。SpO2监测可指导早期发现低氧血症，调节患者的吸氧量、支气管插管、气管切开和拔管，为及时吸痰提供科学依据，为机械通气患者选择呼吸系统提供参考，为安全转移患者提供依据。21，血氧饱和度测量方法，传统血氧饱和度测量方法是先进行人体采血，然后使用血气分析仪进行电化学分析，测量血氧分压PO2，计算血氧饱和

15、度。这个方法比较麻烦，不能进行持续监控。目前的测量方法是使用手指组光电传感器，将传感器套在人的手指上，用手指作为装血红蛋白的透明容器，用波长660 nm的红光和940 nm的近红外作为入射光源，测量组织床的光电强度，计算血红蛋白浓度和血氧饱和度，仪器将显示人体的血氧饱和度，为临床提供持续的无损血氧图，具有非侵入性和连续测量的优点，成为重症室的必备设备。但受四肢末端血液循环、外发光、血红蛋白量、肤色差异、肢体位置变化或脉搏异常等因素的影响。22，混合静脉血氧饱和度(SVO2)，混合静脉血氧饱和度(SVO2)是指从肺动脉或右心房采集血液测量的血氧饱和度，显示全身注入血管的混合静脉血氧饱和度的平均值

16、，反映全身氧气供应和氧气需求的平衡。SvO2不仅反映了呼吸功能、氧气状态，还反映了循环功能变化和机体组织的氧气消耗，是组织氧利用的综合标志，具有一定的稳定性，可以提前预测心肺功能不完全，通常在血液动力学变得明显之前，可以报警。目前，这种监测方法应用于心脏外科患者比较普遍。23，(5)心电图量(CO):影响因素包括静脉回流血量、心包压栓、心率缓慢、小动脉收缩状态、心肌收缩力大小等。其中静脉回流和心肌收缩力是最重要的因素。心脏排放监测方法有无创性和未创性，无创监测方面有食管多普勒超声、胸腔电阻导航、指示剂稀释法、部分二氧化碳再吸收技术、脉搏波形分析等。非窗心排放监测方法具有操作简单、方便、无创伤及

17、费用低的优点，但由于相关技术的限制和外部影响因素，在测量准确度方面与创造监测有一定的差异。(24)，(6)肺动脉插管和压力监测：用带悬浮气球的导管进入肺毛细血管，切断肺动脉血流时测量的肺毛细血管压力，正常值为1218mmHg(1.602.40KPa)。直接监测右心房压力、肺动脉压力、肺动脉楔压、心脏输出量等指标。肺小动脉楔形(PCWP)是左室前负荷和左心功能状态的指标，反映了左房室旁压和左室充压。如果PCWP升高，则表明肺循环阻力增加，或者肺挫伤和左室功能不良。林爽适应症包括心肌梗塞、心力衰竭和心血管手术。肺栓塞，呼吸衰竭；严重创伤，多种类型的休克；铬细胞瘤及其他内外危重患者。25，(7)其他监测，(1)尿量：尿量是衡量心脏功能和心脏排放量是否正常的简单而有意义的指标之