消化性溃疡病诊断与治疗规范

1、消化性溃疡病的诊断和治疗规范、消化性溃疡病的定义和流行病学、消化性溃疡病是指由于各种病原因子而在粘膜发生的炎症反应和坏死性病变，病变可以到达粘膜肌层，其中以胃、十二指肠最为常见。 近年来消化性溃疡的发病率呈下降趋势，但仍是目前较为常见的消化系统疾病之一。 本病在全世界很常见，一般认为约10%的人一生中患消化性溃疡。 但是，不同国家和地区的发病率有很大差异。 消化性溃疡病在中国人群中的发病率尚未得到准确的流行病学调查资料，占国内胃通用相机检查人群的10.32.6%。 其中上海地辖区胃通用相机证实的消化性溃疡占胃通用相机检查组的17.2%。 本病见于任何年龄，多为2050岁，男性多于女性(25:1

2、 )，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3:1。 胃壁结构，胃壁具有四层结构： (1)黏膜可分为上皮：单层柱状上皮，排列整齐，分泌细胞黏液复盖胃黏膜表面，防止胃酸和百事达对胃黏膜的损害. 固有层包括贲门腺幽门腺胃底腺。 胃底腺有主细胞球、壁细胞。 作为主细胞球的百事达原。 作为壁细胞的盐酸分泌细胞内因子。 分泌细胞颈粘液细胞-粘液。 内分泌细胞球和干细胞粘膜肌层； 薄层平滑肌，排列在内环外纵向。 (2)粘膜下层(3)肌层(内斜中环外纵三层平滑肌构成) (4)外膜浆膜、消化性溃疡病的病因和发病机制，消化性溃疡病的发病机制主要是胃十二指肠黏膜的损害因素与黏膜自我防护修复因素之间不平衡。 其

3、中胃酸分泌细胞异常、h.pylori感染、nsaid和阿司匹林的广泛应用是引起消化性溃疡病的最常见病因。 胃酸在消化性溃疡病的发病中发挥着重要的作用。 “没有酸和溃疡的观点是普遍认可的。 胃酸对消化道黏膜的损害作用一般仅在正常黏膜防御和修复功能被破坏时发生。 大多数十二指肠溃疡患者的基础酸排泄量(basal acid output，bao )、夜间酸分泌细胞、最大酸排泄量(maximal acid output，mao )、十二指肠酸负荷等可能会升高。 胃溃疡除幽门前区溃疡者外，胃酸分泌量多为正常或低于正常。 部分神经内分泌肿瘤如瓦斯气体三聚体大量分泌细胞胃泌素，引起较高的胃酸分泌细胞，过度的

4、胃酸成为溃疡形成的开始因素。 对非h.pylori、非nsaid-溃疡病与胃酸分泌细胞的关系尚未进行多项研究。 h.pylori是消化性溃疡疾病的重要发病原因和复发因素之一。 大量临床研究表明，消化性溃疡患者的h.pylori检出率明显高于普通人，根除h.pylori后溃疡复发率明显降低，h.pylori感染被认为是引起消化性溃疡的主要病因之一。 由于部位不同，h.pylori感染引起的溃疡的反应历程也不同。 在以胃窦部感染为主的患者中，h.pylori由于抑制d细胞活力而引起高胃出血症，从而引起胃酸分泌细胞的增加。 另外，h.pylori也直接作用于肠嗜铬样细胞球(ecl细胞球)，后者释放出

5、组织胺，引起壁细胞分泌细胞酸的增加。 该胃窦部的高酸分泌细胞状态容易诱发十二指肠溃疡。 在以胃体部感染为主的患者中，h.pylori直接作用于壁细胞，导致胃酸分泌细胞减少、胃黏膜防御能力下降而引起溃疡。 在h.pylori感染者中只有15%出现消化性溃疡病，这表明不仅细菌毒力，遗传易感性也起到一定的作用。 研究表明，部分细胞因子的遗传多态性与h.pylori感染引起的消化性溃疡病密切相关。 消化性溃疡病的病因和发病机制、消化性溃疡病的病因和发病机制、nsaid和阿司匹林是消化性溃疡病的主要病因之一，并且在上消化道出血中发挥重要作用。 nsaid和阿司匹林等药物应用日益广泛，常用于抗炎镇痛、风湿

6、性疾病、骨关节炎、心脑血管等疾病，有多种副作用。根据流行病学调查，150%的服用nsaid和阿斯匹林的人患有消化性溃疡。 nsaid和阿司匹林使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险增加了46倍，老年人消化性溃疡病、并发症发生率和死亡率约25%与nsaid和阿司匹林有关。 有研究表明，在服用nsaid和阿司匹林的患者中，h.pylori感染与十二指肠溃疡的发生有更密切的关系。 nsald和阿斯匹林对胃肠黏膜损害的反应历程包括局部和系统两种作用。 局部作用是nsaid和阿司匹林通过胃肠粘膜上皮胞质膜进入细胞，电离大量h，引起腺粒体障碍，对胃肠粘膜产生毒性，破坏粘膜细胞球间的连接完全性，上皮胞质膜通透性

7、增加，激活中性白血球介导的炎症反应，改善上皮糜牒、 促进溃疡形成的系统作用主要是nsald和阿斯匹林抑制环氧酶(cox)-1，减少对胃黏膜具有保护作用的前列腺素(pg )的合成，引起胃黏膜血管减少。 上皮细胞球屏障功能减弱，h反分散增多，黏膜上皮进一步损伤，引起糜牒、溃疡形成。 消化性溃疡的病因和发病机制，其他药物如糖皮质激素、抗肿瘤药和抗凝血药物的广泛使用，是引起消化性溃疡，上消化道出血也是不可忽视的原因之一。 特别是目前广泛使用的抗血小板药应重视增加消化道出血的风险，如硫代呋喃吡啶类药物氯吡格雷等。 吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、压力和心理因素等对消化性溃疡病的发生也起一定作用

8、。 消化性溃疡病的诊断、中上腹疼痛、抗酸是消化性溃疡病的典型症状，腹痛发生与进食时间的关系是鉴别胃和十二指肠溃疡的重要临床依据。 胃溃疡的腹痛多发生在饭后30分钟左右，十二指肠溃疡多发生在空腹时。 近年来，由于抗酸剂、降酸剂等药物的广泛使用，导致越来越多不典型的症状患者。 由于nsaid和阿司匹林有很强的镇痛作用，临床上nsaid溃疡以无症状者居多，部分以上消化道出血呈首发症状，或恶心、厌食、食欲不振、腹胀等消化道非特异性症状。 消化性溃疡的主要并发症为上消化道出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。 目前穿孔和幽门闭塞减少，这可能与临床上根除h.pylori，应用ppl治疗有关。 十二指肠溃疡癌变的风险

9、很小，但慢性胃溃疡恶变的观点仍有争议。 消化性溃疡的诊断、胃镜检查是诊断消化性溃疡的最主要方法。 胃通用相机检查中应注意溃疡的部位、形态、大小、深度、病期及溃疡周围黏膜情况，胃通用相机检查对鉴别良恶性溃疡具有重要价值。 应指出，胃镜下溃疡的各种形态变化对病变良恶性鉴别无绝对局限性。 因此，对胃溃疡进行常规的活动组织检查，研究胃通用相机直至治疗后溃疡愈合。 对于不典型或难以愈合的溃疡，可根据需要进行胃肠x线钡餐、医学超声内窥镜共聚焦内窥镜等进一步相关检查，以明确诊断。 nsaid溃疡多见于胃部，分布于近幽门、胃窦和胃底部，溃疡形态多样，大小0.23.0cm，多发，呈浅表性溃疡。 建议对消化性溃疡

10、病进行常规尿素酶催化剂试验、组织学检查或核素标记13c或14c呼气等试验，以明确有无h.pylori感染。 细菌培养可用于药物敏感性试验和细菌学研究。 血清抗体检测只适用于人的筛选。 现在是否感染和治疗后是否根除不能讨论。 国际共识认为粪便抗原检测方法的精准性与呼气试验类似。 消化性溃疡病的诊断、抗微生物剂的应用、药物和有抗菌作用的中药饮片者，停药至少4周后要进行检查的使用酸抑制剂者，停药至少2周后要进行检查。 消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃罹患癌症可能引起乌土卫五酶依赖的试验是假阴性。用不同的时间、多种方法或非尿素酶催化剂依存实验的方法进行检测，可得到更可靠的结果。 在胃黏膜肠化生

11、组织中，h.pylori检出率低，病理上提示存在活性炎症性反应时，高度提示h.pylori感染的活性消化性溃疡患者排除nsaid-溃疡，h.pylori感染的可能性为95%。 因此，在上述情况下，h.pylori检测阴性，强烈怀疑假阴性。 消化性溃疡需要与胃肿瘤、淋巴瘤、cd、结核、巨细胞病毒感染等继发上消化道溃疡鉴别。 消化性溃疡病的一般治疗，消化性溃疡病在对可能病因的治疗和云同步上，应注意饮食、休息等一般治疗。 消化性溃疡活动期，应注意休息，避免剧烈运动，避免刺激性饮食，戒酒。 消化性溃疡的抑酸治疗、抑酸治疗是缓解消化性溃疡的症状、治愈溃疡的最主要措施。 ppi是优先药物。 胃内酸度的降低

12、与溃疡愈合有直接关系。 如果用药物抑制胃酸分泌细胞，使胃内ph值上升3，每天维持1820 h，大部分十二指肠溃疡可以在4周内愈合，消化性溃疡的治疗通常采用标准接触剂量的ppi，每天1次，在早饭前半部分服药。 十二指肠溃疡疗程为4周，胃溃疡为68周，通常胃镜下溃疡愈合率均在90%以上。 建议对存在高风险因子及巨大溃疡的患者适当延长疗程。 ppi的应用可减少上消化道出血等并发症的发生率。 对于h.pylori阳性的消化性溃疡通常进行h.pylori根绝治疗，抗h.pylori治疗结束后也应继续使用ppi直到疗程结束。 消化性溃疡的降酸治疗、ppi治疗瓦斯气体微调电容器和g细胞增生等胃泌素分泌细胞增

13、加的消化性溃疡的疗效优于h2受体拮抗剂。 对于瓦斯气体微调器的治疗，通常采用两倍标准接触剂量的ppi，每天分为两次给药。 如果是ba010 mmol/h，则需要增加接触剂量直到得到理想的酸抑制效果。 接受瓦斯气体微调器根治性手术的患者，术前患者长期处于高胃泌素血症状态，术后仍需继续进行降酸治疗，维持一定时间。 其他降酸药和抗酸药也有助于缓解溃疡性疾病腹痛、抗酸等症状，促进溃疡愈合。 h2受体拮抗剂的抑酸效果稍差的ppl，通常采用标准接触剂量，每天2次，对于十二指肠溃疡需要8周，用于胃溃疡的治疗需要更长的时间。 h2受体拮抗剂在非酸溃疡中应与胃黏膜保护药物联用。 抗酸药有中和胃酸的作用，建议在治

14、疗消化性溃疡病时与抑酸药配合使用。 消化性溃疡病的抗h.pylori治疗、根除h.pylori应成为消化性溃疡病的基本治疗，是溃疡愈合和复发预防的有效防治措施。 在伴有h.pylori感染的消化性溃疡症的随机对照试验中，根除h.pylori组的十二指肠溃疡愈合率高于非根除组。 在预防十二指肠溃疡复发方面，h.pylori根绝组优于对照组。 在预防胃溃疡复发方面，根绝治疗效果也优于对照组。 h.pylori根绝治疗方案的变化。 “第四次全国幽门螺杆菌感染处理协议报告。 我国h.pylori感染率总体仍高，成人感染率达40%以上，推荐用于根除治疗的6种抗微生物剂中，甲硝唑耐药性达60p%、克拉红霉

15、素达208%、左氧氟沙星达308%，耐药性对根除率有影响。 羟氨苄青霉素、呋喃唑酮、抗四环素的耐药性还低(1%5% )。 因此，标准三联疗法(ppl克拉红霉素羟氨苄青霉素)及(ppi克拉红霉素甲硝唑)的根绝率在80%以下。 共识是推荐由药剂ppi的2种抗微生物剂组成的四联疗法。 其中抗生素构成方案：羟氨苄青霉素网络链接拉里吉卜赛人赖氨酸羟氨苄青霉素左氧氟沙星； 羟氨苄青霉素呋喃唑酮； 抗四环素甲硝唑或呋喃唑酮。 青霉素过敏者推荐的抗微生物剂组成方案有：克拉红霉素左氧氟沙星克拉红霉素呋喃唑酮； 抗四环素甲硝唑或呋喃唑酮； 克拉红霉素甲硝唑。 疗程为10 d或14 d，放弃7 d方案。消化性溃疡病

16、的抗h.pylori治疗、消化性溃疡病的抗h.pylori治疗，不细分一线和二线治疗方案，可以选择其中一个方案作为初次治疗，如果初次治疗失败，可以在剩馀的佝偻方案中选择另一个方案进行修复治疗。 救济治疗的广告老虎钳间隔为23个月。 上述四联方案中两个方案治疗，疗程均为10 d或14 d。 2次正规方案治疗失败的情况下，需要第3次治疗吗？必须评价根绝治疗的风险利润率。 此外，酸抑制剂在根除方案中起重要作用，作用稳定，疗效高，选用cyp2c19遗传多态性阴影组小的ppi，能提高h.pylori根除率。 消化性溃疡病的抗h.pylori治疗、顺序治疗法和条件同治疗法被重新认识。 序贯疗法与标准三联疗

17、法相比，在我国目前的多中心随机对照研究中没有显示出优势。 国外推荐的伴同疗法需要云同步服用3种抗微生物剂，不仅可能增加抗微生物剂的副作用，还能合理减少治疗失败后对抗微生物剂的选择。 因此，除了没有药剂和有药剂使用禁忌的情况，依次考虑治疗法和伴同治疗法。 具体方法如下：依次治疗前5d ppi羟氨苄青霉素、后5d ppi克拉红霉素甲硝唑、修正10 d。 伴同疗法：将ppi与3种抗生素(如ppi十二指肠降素羟基氨苄青霉素大甲硝唑)7 d、10 d或14 d .消化性溃疡病的其他药物治疗服在云同步，并用胃黏膜保护剂能提高消化性溃疡病的愈合质量，有助于减少溃疡的复发。 针对老年人消化性溃疡、难治性溃疡、

18、巨大溃疡、复发性溃疡，建议在抗酸、抗h.pylori治疗和云同步中应用胃黏膜保护剂。 中药压电石英治疗消化性溃疡也是有效的方法。 据报道，中药压电石英是治疗消化性溃疡的有效方法之一。 详细治疗方法见消化性溃疡和中西医结合诊疗共识(2011天津)。 预防和治疗nsaid溃疡，ppi是治疗nsaid溃疡的首选药物，治疗nsaid溃疡疗效最高的药物应首先选择ppi，有效抑制胃酸分泌细胞，显着改善患者胃肠症状，预防消化道出血，促进溃疡愈合。 胃黏膜保护剂具有增加pg合成、清除自由基、抑制胃黏膜血流等作用，对nsaid溃疡有一定的治疗作用。 nsaid溃疡的防治、nsaid溃疡并发症的防治，可根据风险程度采用不同的方案。 给予nsaid和阿司匹林的患者约150%发生消化性溃疡，其中2%4%可能发生溃疡出血或穿孔。 根据2009年美国胃肠症学院(acg) nsaid-溃疡并发症预防指南，nsaid溃疡并发症的危险因素包括既往消化道并发症、年龄，云同步应用抗凝血剂、糖皮质激素和其他nns h.pylori感染可降低nsaid和阿司匹林相关消化道并发症的风险作为独立的危险因素，在长期nsaid和阿司匹林治疗前检查和根除h.pylori对患者有益。 本指南将nsald-溃疡并发症的复发风险分为高风险、中风险和低风险，给出相应的预防咨询老虎钳，详细