特殊甲亢的诊断和处理

1、特殊甲状腺功能亢进症的诊断和处理,主要内容,一、甲亢合并肝损 二、甲亢合并粒缺 三、甲亢合并妊娠 四、甲亢危象 五、甲亢合并糖尿病 六、亚临床甲亢 七、甲亢围手术期的处理,一、甲亢合并肝损,（一）发生率,临床比较常见，文献报道不一，发生率45%90%不等。 黄疸：20%左右 多数为肝酶轻到中度升高 极少数可发生急性或亚急性肝坏死 AKP升高?,(二)原因及机制,1 甲亢性：甲亢本身所致 A：肝脏相对缺氧（尤其肝小叶中央区） B：甲亢并发甲亢心和心力衰竭（右心 ）， 加重缺氧。 C：甲亢合并营养不良（多见长期未获控制 者） D：甲亢合并胆红素代谢障碍 E：甲状腺素直接作用于肝脏。 F：病理：肝脏

2、淤血，肝细胞脂肪变性，中心性或局 灶性坏死、肝实质萎缩乃至肝硬化。,（二）原因及机制,2 甲亢合并药物性肝损 A：PTU：以肝细胞损伤为主。 转氨酶升高的发生率15%左右，多数在用药2个 月内，绝大多数较轻，临床明显的症状性肝炎的 发生率约1%，偶可导致肝坏死。 B：他巴唑，以淤胆性肝炎为主，很少见。机制不明 确，多数由免疫性因素介导。,（二）原因及机制,3 甲亢合并肝炎 A：合并病毒性肝炎。 甲、乙、丙或其他病毒性肝炎 B：合并自身免疫性肝炎或胆管炎。 少见。,(三)甲亢合并肝损害的处理,1、甲亢性肝损害 轻度临床症状不明显者，经抗甲亢治疗绝大多数可恢复。明显肝功能损害者应采取综合处理。 A

3、：保肝治疗：如甘利欣、肝得健等 B：营养支持：高碳水化合物、高维生素 C：淤胆为主者：联合糖皮质激素、门冬酸钾 镁等。 D：合并甲亢心者：强心处理,(三)甲亢合并肝损害的处理,E：控制甲亢 低剂量抗甲状腺药物-首选他 巴唑,也可PTU。甲亢性肝损害的出现并 不能预示一定就药物性肝损害 F: 不适合或不愿药物治疗者,可行I131治疗 G: 有条件者：可试用血浆置换,以降低血 循环T3T4水平 H: 卧床休息,(三)甲亢合并肝损害的处理,2 甲亢合并药物性肝损害 甲亢治疗前后应常规检查肝功能，尤其在治疗的早期阶段。 多数病情较轻，无需停药。 症状明显的药物性肝损应及时停药，并给予保肝治疗。一般预后

4、良好。 PTU致肝酶轻中度升高者，可考虑换他巴唑或行I131治疗。 他巴唑致肝脏郁胆者,糖皮质激素治疗,可考虑换PTU或行I131治疗。,二、甲亢合并粒缺,（一）发生率,他巴唑：0.8%左右 PTU： 0.4%左右,（二）发生时间,一般发生在药物治疗开始的前几周或几个月,半年后发生机会很少。 粒缺的发生常比较突然，多数在12天之内。 难以预防，加强血象监测，有利早期发现。,（三）机制,不十分明确。多数认为与免疫介导的粒细胞破坏有关。 与个体特异性有关，易感人群存在与HLA的某些位点（B27）有关。 服用PTU发生粒缺患者的淋巴细胞在体外再次暴露于PTU或他巴唑可见其发生母细胞性转化。 他巴唑和

5、PTU之间常交叉，一般不相互替代治疗。,（四）处理,1 开始应用PTU或他巴唑之前检测血象，在治疗的开始数周或数月之内应定期监测血象，如保持稳定或轻度下降后又恢复正常，应持续治疗；若多次测定血白细胞计数均呈下降趋势，应建议停用抗甲亢药物。,（四）处理,2 监测血象多数无法预测或避免药物性粒缺，但可有助早期发现。一旦决定服用抗甲状腺药物，医师应告知患者，一旦出现咽痛和发烧应立即停药并前往医院就诊 3 粒缺一旦发生立即停用所用抗甲亢药物，即使经治疗粒细胞恢复后，也不再使用硫脲药物。,（四）处理,4 多数合并感染，应给予有效的广谱抗生素治疗，一般在12周内白细胞可恢复正常 5 应用粒细胞集落刺激因子

6、（G-CSF）或糖皮质激素或G-CSF联合糖皮质激素可明显缩短粒细胞的恢复时间 6 适当给予支持治疗 7 粒细胞恢复正常后应改用手术或I131同位素治疗甲亢。,三、甲状腺功能亢进症合并妊娠,（一）甲状腺机能亢进症 合并妊娠的分类,妊娠合并甲亢的发生率0.2% 4%不等。 1 原有甲亢基础上合并妊娠 2 妊娠期初发甲亢 3 HCG相关性甲亢: HCG与TSH的a亚基相同,两者的受体分子结构十分相似,故HCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反应。 绒毛膜癌、葡萄胎或侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等HCG 刺激TSH受体而出现甲亢。 血FT3FT4增高，TSH降低，TSAb和其他甲状腺自身抗体阴性，但血HC

7、G显著升高。 HCG相关性甲亢往往随血HCG的变化而消长，中止妊娠或分娩后消失。,（二）甲亢对妊娠的影响, 母体 流产、早产、胎盘早剥、先兆子痫、 充血性心衰、甲状腺危象、感染,（二）甲亢对妊娠的影响, 胎儿 新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、 足月小样儿、发育异常、死胎 文献报道 足月小样儿发生率 9倍 死胎 4倍 早产 4倍 甲状腺危象（母） 10倍,（三）诊断要点,1 原有甲亢者合并妊娠诊断不难 2 既往无甲亢病史者，孕期出现甲状腺肿大，高代谢症状并伴突眼；孕期进展而体重无增加 3 血FT3、FT4明显升高，TSH0.1mU/L 4 Graves病者甲状腺自身抗体（TRAb、 TGA、T

8、MA）阳性 注意 妊娠期高代谢症群与甲亢类同，也可甲状腺大， 妊娠期体重增加可掩盖甲亢时体重下降，妊娠 期E2TBG 总T3，总T4 妊娠期不可作摄131I率检查,不行T3T4检查而行 FT3 FT4检查.,（四）治疗原则,1 目标 在最短时间内控制症状，使甲状腺功能恢复正常，尽可能保证母体及胎儿无并发症发生 早期(1-3个月,足量;4-6月(胎儿甲状腺发育成熟),及时减 量;7-9个月(大脑发育的关键时期),减至维持量，避免甲减。 整个治疗期间,维持甲状腺功能处于正常稍高水平。 2 对症处理 病情轻者给予镇静剂和休息,（四）治疗原则,3 抗甲状腺药物（ATD） （1）PTU 300mg/日

9、为首选药物 ，易与血浆蛋白结合，不易透过胎盘。 脐带血及胎儿血与母体血清药物浓度比0.27- 0.35 ：1 （2）MMI 20mg/日 脐带血及胎儿血清与母体血清药物浓度比0.72-1.0：1 可能引起先天性头皮缺损及其他胚胎发育不良,（四）治疗原则,3 抗甲状腺药物（ATD） 减量 38W后，甲状腺功能恢复正常， 临床症状改善 停药 最小剂量维持，持续数月甲状腺功 能正常 4 甲状腺素 一般不用，有争议。 5 受体阻滞剂 争议，一般不用 6 131碘治疗 孕期和哺乳期禁用,（四）治疗原则,手术治疗 妊娠4-6个月进行 药物治疗失败或过敏 实质性多发性腺瘤 结节性甲状腺肿，甲状腺压迫症状 疑

10、有甲状腺癌变,（五）围产期处理,加强对孕妇及胎儿的监测，妊娠36周时 应提前住院待产 终止妊娠的指征 重症用PTU400mg/日，MMI30mg/日 合并心衰,（五）围产期处理, 产后立即留脐血测FT3、FT4、TSH，评估新生儿甲状腺功能，酌情处理 产后甲亢复发率较高，应注意观察 产后哺乳 乳汁中PTU浓度为同期血浓 度10，产后需服药者，应停止母乳喂 养。,四、甲亢危象,（一）病因,是本病恶化时严重的表现，病因未 明。可能与交感神经兴奋，CA的反应性 增强，垂体肾上腺轴应激反应减弱有关。 T3T4明显增高，但未必高于一般甲 亢。危象的发生与T3T4水平无平行关系 与甲状腺素水平无平行关系.

11、,（二）诱因,感染、应激(躯体创伤、感染心脑血管事件等）、甲亢未控制行手术治疗，放射性碘治疗早期，严重精神创伤，突然停用抗甲状腺药物,及其他严重躯体性疾病。,（三）临床表现和诊断,诊断主要依据临床表现 高热 T39C ，大汗淋漓，脱水，休克等， HR 140240次/分，AF，心衰， 消化道症状加重 恶心、厌食、呕吐、腹泻等 神志改变 焦虑、烦躁不安，嗜睡或昏迷 循环衰竭：低血压或休克 实验室检查仅供参考。,（四） 治疗,1.防治感染、去除应激因素； 2.抢救措施 1）抑制TH合成 首选PTU，首次剂量600mg口服或胃管注入PTU 200mg 3次/日，症状缓解减至一般剂量 2）抑制TH释放

12、 服PTU后1-2小时再加复方碘口服液，首剂3060滴 每6-8小时5-10滴； 或碘化钠0.5g-1.0g+10%GS500ml静滴12-24小时，一 般3-7日停药，如碘过敏改用碳酸锂0.5g-1.0g/天。,（四）治疗,3）降低周围组织对甲状腺激素的反应 B受体阻滞剂； 肾上腺糖皮质激素 另外，碘剂、PTU、B受体阻滞剂和糖皮 质激素均可抑制外周T4向T3转化。,（四）治疗,4）降低血TH浓度：还可以选择血液透析、腹膜 透析或血浆置换 5）支持治疗：补充能量，补液、纠正水电解质 和酸碱平衡紊乱等； 6）对症治疗：抗感染、降温、吸氧及积极治疗 合并症和并发症； 7）危象控制后：根据具体情况

13、，选择适当的甲 亢治疗方案。,五、甲亢合并糖尿病,（一）病因,文献报告：甲亢患者行糖耐量试验，30%50%呈糖尿病曲线。一般认为：甲亢本身不导致糖尿病，但可加重糖尿病或使一些隐性患者转为临床糖尿病。 甲状腺素过多促进肝糖原分解；加速肠道对糖的吸收 甲亢加速胰岛素的降解 甲状腺素加强儿茶酚胺的作用,拮抗胰岛素并抑制胰岛素的分泌 同时存在遗传有关的自身免疫缺陷,（二）糖代谢紊乱的类型,1 甲亢导致糖代谢紊乱，临床比较常见 特点：（1）以餐后高血糖为主，2h后恢复 正常；空腹血糖不高或轻度升高。 （2）胰岛B细胞功能基本正常； （3）胰岛自身抗体阴性； （4）甲亢控制后血糖恢复正常,（二）糖代谢紊乱

14、的类型,甲亢合并2型糖尿病，比较常见，二者可先后或同时发生，甲亢诱发或加重糖尿病。 特点： （1）空腹血糖和餐后血糖均升高； （2）常有2型糖尿病家族史； （3）B细胞功能缺陷，胰岛素抵抗； （4）胰岛自身抗体阴性； （5）口服抗糖尿病药物有效 （5）甲亢控制后，糖尿病可减轻但持续存在,（二）糖代谢紊乱的类型,甲亢合并1型糖尿病 特点：（1）二者可先后或同时发生 （2）空腹血糖和餐后血糖均明显升高 （3）可以酮症或酮症酸中毒起病 （4）B细胞功能减低，胰岛素释放呈低平曲线 （5）胰岛B细胞抗体（ICA、GAD-Ab）常阳性 （6）口服抗糖尿病药物无效 （7）甲亢控制，糖尿病持续存在,（三）治疗

15、,甲亢导致糖代谢紊乱 处理：主要控制甲亢，定期监测血糖 甲亢合并2型糖尿病 处理：（1）一般治疗：饮食和生活方式干预 （2）甲亢：可药物或I131治疗，血糖控制 后，需要时也可手术 （3）糖尿病：轻型者饮食计划或配合口 服药物；重型或明显消瘦者胰岛素治疗,（三）治疗,甲亢合并1型糖尿病 处理：（1）一般治疗：饮食和生活方式干预 （2）甲亢：可药物或I131治疗，血糖控 制后，需要时也可手术 （3）糖尿病：胰岛素治疗,六、亚临床甲状腺功能亢进,（一）概念,s-TSH低于正常;FT3,FT4正常，无或仅有轻微非特异性临床症状,（二）病因 Graves病早期 同位素治疗后 甲状腺素治疗 自主功能性腺

16、瘤 多结节甲状腺肿 甲状腺炎 碘过多 含碘药物及造影剂,（三）患病率 由于亚临床甲亢多无临床表现，而各报道 诊断标准不一致以及研究人群的碘摄入量不 同，因此所报道的患病率亦不相同 Whickham survey 2-3% FHS 3.9% (60year) Coiorado 2.1% 滕卫平等 1.1-3.9%,（四）临床表现 亚临床甲亢大多缺乏典型的临床症状和 体征，在少数患者可出现以下表现： 1、心脏影响 房颤；与TSH正常人群相比，房颤的危险 度为1:3.1 心率增快、房早、左室舒张功能受损 左室射血分数下降,2、骨质疏松；亚临床甲亢可加速绝经后妇 女骨丢失，增加骨质疏松的发病率以及 骨

17、折危险度。但对于绝经前妇女和男性 患者的骨代谢的影响尚无定论。 3、其他；有研究显示老年亚临床甲亢患者 情感异常尤其是抑郁症和老年性痴呆发 生率高于对照人群。,（五）诊断 sTSH0.1mU/L，并重复一次 FT4 FT3 正常 必要时TRH兴奋试验 排除其他可导致TSH降低的原因包括正常甲状腺病态综合征，下丘脑、垂体功能低下，妊娠，药物（糖皮质激素、多巴胺、阿司匹林、速尿等)。,（六）亚临床甲亢的转归 N=66 随访1年,（六）亚临床甲亢的转归 N=85 随访1-2年,（七）治疗 因亚临床甲亢多数可转为正常或维持原状，故大部分不需治疗，但应每3-6个月复查甲状腺功能一次。如有下列情况应予治疗

18、： 1、甲状腺素替代过量调整剂量 2、TRAb阳性 3、自主功能腺瘤或多结节甲状腺肿 4、65岁以上 5、有甲亢症状,七、甲亢围手术期的处理,（一）甲亢手术的分类,1 甲亢手术治疗 2 甲亢合并其他需手术治疗的疾病 1. 择期手术 2. 急症手术或限期手术,（二）甲亢手术治疗,药物（欧洲）或同位素（美国）治疗常首选或作为基础治疗，某些情况下需手术治疗 1.适应证 A，中重度甲亢，长期药物治疗无效；停药后反复复 发，或不愿坚持服药者或不能服药者。 B，甲状腺巨大，有压迫症状者 C，胸骨后甲状腺肿伴甲亢 D，结节性甲状腺肿伴甲亢 F，怀疑合并恶性肿瘤,（二）甲亢手术治疗,2 术前准备 A 抗甲状腺药