痛风的中西医结合治疗及针刀镜的应用PPT课件

1、.,1,痛风是由于嘌呤代谢紊乱，血尿酸增高导致尿酸结晶沉积在关节及皮下组织而致的一种疾病。 临床上以高尿酸血症，特征性急性关节炎反复发作，痛风结石形成为特点，严重者可致关节畸形及功能障碍，急性梗阻性肾病或痛风性肾病。,痛风的定义,.,2,朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,我国HUA与痛风发病率逐年上升,目前中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛风患者约1700万！,高尿酸血症发病率,痛风发病率,中国高尿酸血症和痛风发病率,.

2、,3,痛风临床特征,临床特征 高尿酸血症 反复发作急性关节炎 痛风石单水尿酸钠晶体聚集在关节内及关节周围，有时可致关节畸形和残疾 肾脏病变，累及肾小球、肾小管、肾间质和血管 尿酸性肾结石,.,4,痛风临床分期,无症状高尿酸血症期 急性发作期 间隙发作期 慢性痛风石病变期 关节 皮下 肾脏,.,5,为何痛风难以“治愈”？,在最新的指南中痛风的治疗目标是“痊愈”。 然而，这样一种“可治愈的”疾病，却难以真正达到“痊愈”。 为何痛风如此难以痊愈？ 临床上对痛风的诊治存在很大的随意性，痛风由于分期不同，治疗方法区别很大。 最关键的原因还是降尿酸治疗不到位，即不达标。多数的医生和患者只重视痛风急性期的治

3、疗而忽略了间歇期的降尿酸治疗以及并发症的预防。 如何提高痛风的痊愈几率？ 遵循指南，选择合理的血尿酸控制目标 进行患者教育，提高患者用药依从性 制定个性化治疗方案，调制符合不同分期的个性口味的“鸡尾酒”。,Ann Rheum Dis. 2012;0:16.,.,6,治疗痛风的主要药物分类,治疗痛风急性发作的药物,抑制尿酸合成的药物,促进尿酸排泄的药物,治疗痛风发作间隙期药物,根据2012年版美国高尿酸血症痛风诊疗指南和2011年版中国痛风诊疗指南,生物制剂,.,7,7,痛风的自然病程,超声及双能CT均可敏感发现在无症状高尿酸血症患者也可发现尿酸盐沉积，甚至骨破坏,.,8,无症状高尿酸血症的治疗

4、,总原则：降尿酸为主，防发作为辅 单纯高尿酸血症就是应用降尿酸治疗。 在无症状高尿酸血症患者，如超声及双能CT发现尿酸盐沉积，甚至骨破坏，除了降尿酸外，还可以用低剂量秋水仙碱间歇口服预防发作。,Ann Rheum Dis. 2012;0:16.,.,9,各类降尿酸药物治疗靶点示意图,嘌呤核苷酸代谢,尿 酸,黄 嘌 呤,胃肠道排泄,过度循环,肾脏排泄,尿素尿,促尿酸排泄剂：丙磺舒、苯溴马隆,黄嘌呤氧化酶抑制剂：非布司他 别嘌醇,痛风 结节,尿酸盐 沉淀,尿囊素,尿激酶： 拉布立酶、pegloticase,抑制 刺激,.,10,别嘌醇,疗效确切 价格便宜 严重不良反应别嘌醇高敏反应综合征（ AHS

5、 ） 发生率0.1%0.4%，死亡率20% 高危因素：利尿剂、肾功能不全、新近使用 汉族人（HLA-B*5801阳性率15%20%）,10,Hung S I et al. Proc Natl Acad Sci,2005,102:4134-4139,.,11,起始剂量100mg/d eGFR30ml/min则50mg/d 每25周增加剂量至sUA达标，极量900mg/d 肾功能不全维持剂量可超过300mg/d 按肾功能调整维持剂量不减少AHS的发生率 高危人群使用前筛查HLA-B*5801 阳性不使用别嘌醇,11,别嘌醇,.,12,黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂 属非嘌呤类，无别嘌呤醇类似结构 对X

6、O有高选择性，不作用于嘌呤和嘧啶代谢途径中的其他酶 同时抑制氧化型和还原型的 XO 欧洲EMEA批准非布司他片上市 2009年2月美国FDA已批准上市 日本武田北美制药公司（Takeda）,商品名uloric,非布司他(Febuxostat),.,13,对黄嘌呤氧化酶的抑制作用比别嘌呤醇更强 对别嘌呤醇无效的痛风患者改为febuxostat后有效 80mg/d非布司他优于别嘌醇300mg/d 与别嘌呤醇结构不同，与别嘌醇无交叉过敏 可用于别嘌呤醇过敏的患者 与别嘌呤醇代谢途径也不同 主要经肝脏代谢为葡糖苷酸，几乎不经肾脏代谢，因此中度肾功能不全时降尿酸作用不受影响 别嘌呤醇及其活性代谢产物氧嘌

7、呤醇主要经肾脏代谢，因此肾功能不全时使用别嘌呤醇易出现毒副作用,非布司他(Febuxostat),.,14,别嘌呤醇,肝脏代谢,肝脏代谢,非布司他,肾脏,尿中排泄,粪中排泄,尿中排泄,肾脏,排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。,排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活动产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻、中度肝、肾功能不全患者，无需调整剂量。,非布司他肾功能不全患者无需调整剂量,.,15,苯溴马隆,近曲小管,尿酸-有机阴离子转运蛋白（URAT-1）抑制剂,50%再分泌,肾小球,98-

8、100% 肾小球滤过,尿酸,苯溴马隆抑制重吸收,苯溴马隆抑制重吸收,98%重吸收,44%重吸收,.,16,尿酸酶(Pegloticase)：尿酸分解剂。为生物合成的重组A黄曲尿酸酶，半衰期17-24h，4小时内迅速和显著降低血尿酸。不足之处，该药在使痛风石急剧减少同时，长期反复使用易导致过敏或产生抗体，目前研究重点是如何减少和克服这种免疫原性。 Lesinurad (RDEA594)：通过抑制近端肾小管尿酸盐转运体1 (URAT1) 抑制尿酸重吸收起作用，正处于期临床试验结束。,新型药物,.,17,降尿酸药物,嘌呤氧化酶抑制剂2012年ACR推荐一线方案 别嘌醇 非布司他 促尿酸排泄药物替代方

9、案 苯溴马隆 丙磺舒 lesinurad（国外III期临床试验中） 尿酸酶 Pegloticase（国内未上市）,17,.,18,降压药氯沙坦(科索亚)及氯氨地平(络活喜)能作用于尿酸盐重吸收转运子1，使尿酸水平降低20%-40%，高血压合并痛风及高尿酸血症患者可选用。 降脂药非诺贝特(力平脂)有迅速降低血尿酸水平作用，阿托伐他丁(立普妥)也有微弱的降尿酸作用，适用于高尿酸血症和痛风高血脂伴发的患者。,新确认的降尿酸制剂,.,19,19,维持降尿酸治疗的方案,经典的降尿酸药物 非药物治疗 饮食控制 停用影响尿酸水平的药如利尿剂 合并高血压氯沙坦 合并高血脂非诺贝特 每半年监测sUA，逐步减少降

10、尿酸药物的剂量甚至停用 维持sUA6mg/dl，sUA升高，调整降尿酸治疗方案,.,20,经验从痰瘀论治痛风及高尿酸血症,“年四十而阴气自半也，起居衰矣。” 内经 本虚 贯穿于本病全过程的高尿酸血症 浊毒 机体代谢障碍所形成的病理产物 痰瘀,本虚：肝脾肾；标实：痰瘀 孙维峰，张娴娴.中国中西医结合杂志.2011,31(4):463,本虚标实,.,21,经验经验方复方土茯苓颗粒,经验方复方土茯苓颗粒（原泄浊除痹方）:以泄浊祛邪，化湿清热，活血化瘀为法拟方。,君,臣,佐,佐,佐,土 茯 苓：泄浊解毒、健脾燥湿、通利关节,萆 薢：分清泄浊、祛风除湿、舒筋通络,王不留行：活血祛瘀、利水通络,牛 膝：补

11、益、活血、利水,山 慈 菇：清热解毒，消痈散结,.,22,复方土茯苓颗粒可有效降低高尿酸血症患者血尿酸水平,疗效与溴马隆组疗效相当,且安全性高; 对于神疲乏力、四肢沉重、小便黄赤、大便稀溏等痰湿阻滞相关中医临床症状有改善作用。 可减少患者痛风发作次数，与对照组比较有统计学差异。 张娴娴,孙维峰.中医杂志2011；52（22）：1925,临床研究,经验经验方复方土茯苓颗粒,.,23,能显著减少高尿酸血症模型小鼠血清尿酸水平，具有量效关系。 可通过增加内源性尿酸的清除率而降低血尿酸。 能够有效降低造模组小鼠尿酸、肌酐、尿素氮水平，延缓肾功能进一步恶化，对高尿酸血症肾脏病理损害有修复作用。 高、中剂

12、量组对大鼠急性痛风性关节炎模型关节滑膜中 IL-1、IL-6、TNF-有一定的抑制作用。 王天,孙维峰.中国实验方剂学杂志,2012,18(16):191-194.,实验研究药理及作用机制,复方土茯苓颗粒,.,24,肾小管对尿酸的排泄依赖于离子通道。 尿酸盐阴离子交换器1（URAT1）是重要的转运尿酸的蛋白。 泄浊除痹方可作用于miR-34a抑制URAT1的表达而降低肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血尿酸。,实验研究药理及作用机制,复方土茯苓颗粒,Sun Wei-Feng,Zhang xian xian,Sun fen-yong,et al. MicroRNA Expression Patter

13、ns in the Kidney of Mice Treated with XZCBF. Chin J Integr Med.2011;16(1):37-42,.,25,复方土茯苓颗粒促尿酸排泄,尿酸盐阴离子转运体URAT1表达下降，尿酸重吸收减少，尿酸排泄增加,Wei-Feng Sun, Ming-Min Zhu, Jing Li, et al. Effects of Xie-Zhuo-Chu-Bi-Fang on miR-34a and URAT1 and Their Relationship in Hyperuricemic Mice. Journal of Ethnopharmacol

14、ogy, 2015,161:163-169.,.,26,复方土茯苓颗粒促尿酸排泄,上调miR-34a表达（miR-146a可抑制尿酸盐阴离子转运体URAT1表达）,Wei-Feng Sun, Ming-Min Zhu, Jing Li, et al. Effects of Xie-Zhuo-Chu-Bi-Fang on miR-34a and URAT1 and Their Relationship in Hyperuricemic Mice. Journal of Ethnopharmacology, 2015,161:163-169.,.,27,不同组别小鼠尿量、尿酸排泄分数水平,注：组间

15、比较，与空白组比较，*P0.05；与造模组比较，P0.05；与苯溴马隆组比较，P0.05，P0.05。,可增加小鼠尿量，促进肾脏对尿酸的排泄,复方土茯苓颗粒促进尿酸排泄,刘颖琬，孙维峰，等.复方土茯苓颗粒对高尿酸血症小鼠尿酸排泄及肾功能的影响，中国实验方剂学，2015,.,28,小鼠肾脏GLUT9mRNA表达水平,注：与空白组比较，*P0.05；与造模组比较，P0.05；与苯溴马隆组比较，P0.05。,小鼠肾脏GLUT9蛋白相对表达水平,可抑制小鼠肾脏GLUT9的表达,LIU Ying-wan, SUN Wei-feng*, etal.Tufuling Granules Regulate Gl

16、ucose Transporter 9 Expression in Kidney to Influence Serum Uric Acid Level in Hyperuricemia Mice. Chin J Integr Med.2015,复方土茯苓颗粒促进尿酸排泄,.,29,复方土茯苓颗粒抑制尿酸生成,通过抑制高尿酸血症大鼠肝脏中XO活性降低尿酸生成,朱明敏, 师晓毅, 孙维峰. 复方土茯苓颗粒对HUA大鼠XO活性及其基因的抑制作用.待发表于中国实验方剂学杂志2015年19期,.,30,复方土茯苓颗粒抑制尿酸生成,通过抑制高尿酸血症大鼠肝脏XDH-mRNA表达水平降低尿酸生成,朱明敏,

17、师晓毅, 孙维峰. 复方土茯苓颗粒对HUA大鼠XO活性及其基因的抑制作用J. 待发表于中国实验方剂学杂志2015年19期,.,31,复方土茯苓颗粒减缓痛风关节炎炎症反应,朱明敏, 李静, 张欢欢. 复方土茯苓颗粒对大鼠滑膜细胞炎症因子及mi-RNA的影响J. 广州中医药大学学报, 2014, 31(4): 578-586.,降低痛风关节滑膜细胞炎症因子含量,.,32,复方土茯苓颗粒保护肾功能,不同组别小鼠血清尿酸、肌酐、尿素氮水平,注：组间比较，与空白组比较，*P0.05；与造模组比较，P0.05；与苯溴马隆组比较，P0.05，P0.05。,可降低血尿酸浓度，对肾功能有一定的保护作用。,刘颖琬

18、，孙维峰，等.复方土茯苓颗粒对高尿酸血症小鼠尿酸排泄及肾功能的影响，中国实验方剂学，2015,.,33,复方土茯苓颗粒减缓痛风关节炎炎症反应,上调mi-R146a表达（ miR-146a 可抑制炎症因子表达）,朱明敏, 李静, 张欢欢. 复方土茯苓颗粒对大鼠滑膜细胞炎症因子及mi-RNA的影响J. 广州中医药大学学报, 2014, 31(4): 578-586.,.,34,急性发作期的治疗,总原则：抗炎镇痛为主，降尿酸为辅,急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作 非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素 针刀镜关节腔灌洗（药物缓解不理想） 急性发作期过后 纠正高尿酸血症降尿酸治疗 预防急性关节炎的再次

19、复发,.,35,2012年ACR推荐急性期处理,首先根据严重性进行分层处理 轻者可予单药治疗（A级证据） 严重者起始即用上述药物的联合治疗（C级证据） 如秋水仙碱+NSAID、秋水仙碱+口服激素 关节腔内注射激素+秋水仙碱或NSAID 激素（口服、静脉注射、关节腔内注射）作为一线用药（A级证据） 初始联合治疗无效的患者可改用IL-1抑制剂 （超适应证使用）,.,36,预防药物用法,秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次） （A级） 低剂量NSAIDs （C级） 对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（10mg/日） （C级） IL-1受体阻滞剂-超适应症使用 临床试验显示Ca

20、nakinumab效果优于秋水仙碱 疗程 至少6个月（A级） 无痛风石尿酸达标后3个月（B级） 有痛风石尿酸达标后6个月（C级）,Rakhi Seth, et al. J Rheumatol Suppl. 2014,92(9):4276.,.,37,间歇发作期,总的原则：降尿酸和防复发,.,38,痛风石形成期,总的原则： 降尿酸和防复发相结合 降尿酸溶石与针刀镜除石相结合,.,39,-我们从2006年以来，开始尝试一些微创疗法应用于痛风的临床治疗，收到了很好的疗效反馈。,针刀镜系统,.,40,尿酸盐常沉积于关节囊、滑膜囊、软骨骨质。 通过针刀镜对关节行滑膜病检术或进行关节腔清理，切除增生和有晶体沉积的滑膜组织，同时清除沉积在关节内其他结构表面的白色物质等，修整退变的组织。,针刀镜治疗痛风石形成,.,41,通过针刀镜下发现痛风石沉积于关节表面,