糖尿病肾病的防治与护理

1、糖尿病肾病的预防与护理、概况背景、糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，也是目前引起终末期肾病(end stage renal disease，ESRD )的主要原因。 我国糖尿病肾病的感染率也呈快速增加趋势，2009年至2012年我国2型糖尿病患者糖尿病肾病的感染率社区患者为30-50，住院患者为40左右1。 糖尿病和心血管病行为研究(ADVANCE )已证实在相同降糖、降压条件下，亚洲2型糖尿病患者总肾脏事件的发生风险比经济发展地辖区高73%。 我国糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD )在终末期肾病(ESRD )中占16.4%2。 1.2014年版中国

2、糖尿病肾病防治专门人才的共识2.2015年中国成人糖尿病肾病临床诊断专门人才的共识、摘要-定义，2014年美国糖尿病协会(ADA )与美国肾病基金会(NKF )达成共识，DKD(diabetic kidney disease ) 认为糖尿病性血管球肾病(diabetic glomerulopathy )是指肾脏活检证实的糖尿病引起的血管球病变。 摘要定义DKD类慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾，包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等。 临床上以持续性白蛋白尿与(或)肾小球滤过率(glomerularfiltration rate，GFR )进行性下降为主要特征，可进行ESRD。 2015年

3、中国成人糖尿病肾病临床诊断的专门人才共识，筛选-尿白蛋白，2015年中国成人糖尿病肾病临床诊断的专门人才共识，筛选-尿白蛋白，2014年糖尿病肾病防治的专门人才共识，筛选-尿白蛋白2015aace/aceclinicalpracticeguidelinesfordevelopingadiabetesmellituscomprehensivecareplan，筛选-GFR，2014年糖尿病肾病防治专门人才共识(2)所有成人糖尿病患者均为如果有CKD，就需要分割。 2014年糖尿病肾病防治专门人才达成共识、筛选，通过annualassessmentofserumcreatininetodeterm

4、inetheegfrandaershouldbeperformedtoidentify、stage、 andmonitorprogressionofdiabeticnephropathy : beginning5yearsafterdiagnosisinpatientswitht1d (ifdiagnosedbeforeage 30 ) oratdiagnosisinpatientswitht2dandthosewitht1diagnosedafterage 302015 aace/acclinicalpracticeguidelinesfordevelopingadiabetesm 肾脏病理

5、被认为是诊断金的标准。 概况诊断、诊断病理学：糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚、K-W(Kimmelstiel-Wilson )结节等，是诊断病理学的主要依据。 糖尿病可引起肾间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等这些个的改变也可由其他病因引起，诊断时仅作为辅助指标。 概况诊断、临床诊断：目前糖尿病肾病临床诊断的依据是尿白蛋白和糖尿病视网膜病变1的尿白蛋白逐渐取代尿微量白蛋白，推荐糖尿病肾病2的诊断早期显示尿白蛋白阴性，症状不清楚，容易忽视。 1.2014年版中国糖尿病肾病防治专门人才共识2.2015 aace/aceclin

6、icalpracticeguidelinesfordevelopingadiabetesmellituscomprehensivecareplan，摘要诊断2014年糖尿病肾病防治概况诊断，鉴于糖尿病肾脏损害波及全肾，共识建议完整的DKD诊断：血管球病变(临床分期见2012年KDIGO指南，如诊断G1A1)； 血管球病变肾脏形态肾血管的四个方面。2015年中国成人糖尿病肾病临床诊断的专门人才共识、概括诊断、DKD血管球损伤的临床分期2015年中国成人糖尿病肾病临床诊断的专门人才共识、概括诊断、DKD血管球损伤的临床评价：研究发现，血管球间质病变与DKD肾功能恶化的关系比血管球病变密切。 肾小管

7、损伤可以在DKD早期出现，比肾小球病变先出现。 因此，建议对DKD患者肾小管疲劳状况进行临床评价。 尿液中近端肾小管损伤标志物1MG、2MG、视黄醇结合蛋白(RBP )、中性白血球明胶酶相关脂质载体蛋白(NGAL )、肾损伤分子1(Kim-1 )、肝脏型脂肪酸结合蛋白(L-FABP )、N-的2015年中国成人糖尿病肾病临床诊断专门人才共识、概况诊断、 肾脏形态评价：以肾脏医学超声为优先的DKD早期肾脏因高灌注、高过滤而体积增大，一旦随着病程出现肾小球硬化，尽可能避免使用肾脏逐渐缩小的造影剂：糖尿病是造影剂肾病的危险因素，因此一般人群中造影剂肾病(RCN )的发生率为3% 2015年我国成人糖

8、尿病肾病临床诊断专门人才共识、概况诊断、肾动脉评价：如出现顽固性高血压，服用ACEI或ARB后出现肾功能进行性下降， 对于需要警惕肾动脉狭窄存在的糖尿病合并CKD中怀疑肾动脉狭窄的患者应尽量避免使用造影剂的这类患者，推荐使用核磁共振血管影像学(MRA )和彩色双功能多普勒医学超声做评估肾动脉狭窄情况。 2015年我国成人糖尿病肾病临床诊断专门人才的共识、概况诊断、诊断时出现以下情况之一应考虑其CKD是由其他原因引起的： (1)没有糖尿病视网膜病变；(2)GFR低或迅速降低；(3)蛋白尿急剧增加或肾病综合征顽固性高血压(5)尿沉渣活动的表现(6)其他系统性疾病的症状或生命体征(7)血管紧张素转化

9、酶阻化剂(ACEI )或血管紧张肽受体拮抗剂(ARB )类药物开展治疗后23个月内，肾小球滤过率超过30。 2014年糖尿病肾病防治专门人才的共识、防治、糖尿病肾病防治可分为三个阶段：第一阶段是糖尿病肾病的防治；第二阶段是糖尿病肾病的早期治疗；第三阶段是预防或延缓肾功能衰竭的发生或进展，为治疗并发症，出现肾功能衰竭者考虑肾脏替代治疗防治-2型糖尿病发病风险， 2015 aace/aceclinicalpracticeguidelinesfordevelopingadiabetesmellituscomprehensivecareplan，防治， 生活方式指导血糖康特罗尔血压纠正、血脂代谢紊乱、

10、肾脏替代治疗等治疗用药的应用、研发与展望、防治生活方式指导、医学营养治疗运动禁止吸烟、防治生活方式指导、医学营养治疗：严格特罗尔总热量康特罗尔、理想体重康特罗尔蛋白摄入量，限制特罗尔蛋白尿的纳金属钍盐的摄入，控制糖尿病肾病及心血管疾病防治-生活方式指导、医学营养治疗：特罗尔总热量、特罗尔理想体重能量摄入基本上应类似于非糖尿病肾病患者(3035 kCal/kg )肥胖患者需要适当限制能量直至达到理想体重(b ) (250500 kg ) 透析患者的能量摄入推荐量与糖尿病透析患者相似： 60岁通过对3035 kCal/k(B) 80项减肥研究(平均1年)的系统评价，可通过饮食、饮食运动或代餐适度减

11、轻体重，长时间维持(12个月减量4.8%8.0% )。 2013版中国糖尿病医学营养治疗指南，防治-生活方式指导，医学营养治疗：严格特罗尔蛋白质摄入量，特罗尔蛋白尿显性蛋白尿，可以适量限制饮食蛋白质，推荐蛋白质摄入量为0.8 g/(kgd )。慢性肾病3期患者建议实施低蛋白饮食和酮酸饮食，建议蛋白摄取0.6 g/(kgd )，补充复合酮酸制剂0.12 g/(kgd)(B)3的透析患者的蛋白质推荐量与非糖尿病透析患者类似：肾透析患者1.11.2 g/(kgd )； 患腹膜透析者为1.21.3 g/(kgd)(B)3。 对于糖尿病肾病患者，减少蛋白质摄入量不建议低于每日推荐摄入量(0.8g/kg/

12、d )以下(基于理想体重)。 这是因为血糖康特罗尔、心管危险因素或GFR降低的过程(A)4不能改变。 2013版中国糖尿病医学营养治疗指南2015版ADA糖尿病诊疗标准、防治生活方式指导kdigorecommendslimitingproteinintaketo0.8g/kgperday (approximately 10 % ofdailycalories inpatientswithprogressivediabeticnephropathyoregfr 30 MLM in-11.73 m-2.2015 aace/aceclinicalpracticeguidelinesfordevelo

13、pingadiabetesmellituscomprehensivecareplan，防治-生活方式指导，医学营养治疗：限制纳金属钍盐的摄取， 改善糖尿病肾病和心血管病的ARBACEI类药物在低纳金属钍饮食下对糖尿病肾病和心血管病的改善作用更为明显，而在高纳金属钍饮食下可能存在危害，应限制纳金属钍盐摄入，每日摄入量可控制在20002400mg，高血压患者可配合降压药物治疗。 2014年糖尿病肾病防治专门人才共识，防治生活方式指导，运动： 2012年中国糖尿病运动治疗指南，防治生活方式指导，运动：糖尿病肾病患者每周至少150 min以上中等强度有氧运动(运动时心率达到最高值5070 )，每周至少

14、3d， 每周至少对发展为ESRD的糖尿病肾病患者进行23次以上的有氧运动、抗逆性运动有助于控制血压、减轻炎症、改善生活质量。 2014年糖尿病肾病防治专门人才达成共识，防治-生活方式指导、禁止吸烟纵向及横断面研究一致，提示吸烟对1型和2型糖尿病微量白蛋白尿的发生、发展及肾功能减退有重要影响。 1型糖尿病和2型糖尿病微量白蛋白尿的发生率在吸烟者中明显高于禁止吸烟和非吸烟者，表明吸烟可以加速糖尿病肾病的发生、发展的禁止吸烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。 2014年CDS中国糖尿病防治指南、预防和生活方式指导、禁止吸烟相关问题：体重增加美国国家营养健康调查(NHANESI

15、 )研究显示，有些人戒烟后，体重轻度增加，但继续吸烟的危险性远远优于禁止吸烟后体重增加的危险性。 抑郁症和情绪低落的吸烟者抑郁症是非吸烟者的2倍，女性比男性高，抑郁症也是禁止吸烟失败的原因之一。 2014年CDS中国糖尿病防治指南、防治-血糖控制特罗尔、1型糖尿病和2型糖尿病患者中，严格控制血糖控制特罗尔可减少糖尿病肾病的发生并延缓其发展-DCCT/EDIC/UKPDS/VAC。 防治-血糖控制特罗尔，血糖控制特罗尔目标：个体化原则A1C7.0%，对中老年患者，控制特罗尔目标适度放宽到79%以下。 2014年糖尿病肾病防治专门人才共识、防治-血糖调节特罗尔、血糖调节特罗尔目标： a1c goa

16、l 6.5 % unlesslimitedbyhypoglycemia、intensiveglucosecontrol (a1c levels7% int2d and 7.5 % inseveralearlyinterventionstudiesreducedtheriskofincidentalbuminuriandprogressionofaertoproteinuria。 intensiveglucosecontrolhasnotbeenshowntodiminishtheprogressionofdiabeticnephropathyorcardiovascularmortalityinpatientswithadva soglycemictargetsandtherapiesmayneedtobemodifiedasdiabeticnephropathyprogresses.2015 ace/aceclinicalpracticeguidelinesfordeve 磺酰脲类类； 格列奈类； 噻唑