铁剂在CKD患者规范化使用(2014中国肾性贫血指南解读)

1、肾性贫血优化管理及诊断与治疗2014版中国专家共识解读 铁剂在ckd患者规范化使用,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014版较2013版更新内容,更新国内ckd贫血流行病学，补充肾性贫血对患者影响 更新血红蛋白检测频率 修订铁剂治疗的指征和用法用量 增加目前国内外应用较多的促红细胞生成素10000iu的用法用量及剂量调整方案,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版 2014年6月重庆发表,目 录,中国和美国ckd的患病率,1.zhang l, et al. lancet. 2012 mar 3;379(9818):815-22. 2.stauffer me, et al. plos o

2、ne. 2014 jan 2;9(1)e84943.,中国一项纳入47204例ckd患者的大型横断面调查发现，中国ckd患病率为10.8%，据此估计，中国成人人群中有1.2亿ckd患者 美国一项大型横断面研究分析了2007-2008和2009-2010纳入12077例ckd患者的国家健康和营养调查报告，发现美国ckd患病率为14%，据此估计美国有3140万ckd患者,5,2.stauffer me, et al. plos one. 2014 jan 2;9(1)e84943.,ckd患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升,期：gfr90ml/min/1.73m2 期：60gfr89gfrml/

3、min/1.73m2 期：30gfr59ml/min/1.73m2 期：15gfr29ml/min/1.73m2 期：gfr15ml/min/1.73m2,贫血发生率,美国大型横断面分析，数据出自2007-2008和2009-2010国家健康和营养调查报告（n=12077） 贫血定义：血清血红蛋白水平12g/dl（女性）和13g/dl（男性）,6,3.林攀, 等. 复旦学报(医学版), 2009, 36(5): 562-565.,（%）,期：gfr90ml/min/1.73m2 期：60gfr89gfrml/min/1.73m2 期：30gfr59ml/min/1.73m2 期：15gfr29

4、ml/min/1.73m2 期：gfr15ml/min/1.73m2,（%）,p0.001,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版 2014年6月,我国ckd患者贫血发生率,hb不达标增加死亡风险（心血管疾病更甚）,10. brny p, et al. nephrol dial transplant.2007 jun;22 suppl 4:iv10-iv18.,hb11g/dl的时间百分比,全部患者 （例）,心血管疾病 患者（例）,非心血管疾病 患者（例）,风险比（95%ci）,8,5.finkelstein fo, et al. clin j am soc nephrol 2009

5、jan;4(1):33-8.,hb不达标显著影响ckd患者生活质量,p0.0001,p=0.0006,p=0.0003,p=0.0069,p=0.0017,p=0.0041,p=0.0118,p=0.0013,p=0.0005,p0.0001,p0.0001,p0.0001,p0.0001,血透患者不同hb与死亡以及住院风险,4.portols j, et al. nephrol dial transplant. 2007 feb;22(2):500-7.,目 录,治疗肾性贫血患者的hb靶目标值,6.kdigo 2012. 7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013,

6、 29(5)389-392.,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版 2014年6月,中国血液透析登记患者hb达标水平,*全国血液透析信息登记系统 cnrds.net,中国北京、上海透析患者hb达标率低,8.黄雯, 等. 中国血液净化. 2010, 9(5):285-287. 9.张伟明, 等. 中国血液净化. 2012, 11(5)233-6.,(%),北京2007年透析登记报告显示：血红蛋白11g的患者占42.7% 上海2010年透析登记报告显示：血红蛋白在1012g之间的患者占42%,目 录,hb达标优化管理,16,kdoqi指南：肾性贫血诊疗流程,yes,yes,no,no,y

7、es,12.kdoqi. am j kidney dis 2006;47(suppl. 3)s9145.,kdigo指南：监测hb的频率,6.kdigo 2012.,持续性血液透析者贫血的影响因素,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392. 14.岳华, 等.国际泌尿系统杂志. 2013, 33(6): 761-4. 15.袁静, 等. 中华肾脏病杂志. 2012, 28(3):179-82. 16.chawla ls, et al. hemodial int. 2009 apr;13(2):222-34. 17.guidi gc, et

8、 al. clin chem lab med. 2010 sep;48(9):1217-26. 18.王逸申, 等. 中国中西医结合肾病杂志，2011，12：738-41. 19.khundmiri sj, et al. am j physiol renal physiol. 2008 aug;295(2):f426-37. 20.abaterusso c, et al. diabetes obes metab. 2008 sep;10(10):843-9.,epo剂量使用和调整策略,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392. 24.中华

9、医学会肾脏病学分会. 中国血液净化. 2007, 6(8):440-443.,凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白,mcmurray jjv, parfrey ps. kdigo clinical practice guideline working group. kdigo clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. kidney int suppl, 2012, 2: 288-316.,中国2014年指南：监测hb的频率,中国2014年指南：红细胞生成刺激（esas）治疗,1治疗前

10、准备： （1）接受esas治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。 （2）接受esas治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。 （3）对于ckd合并活动性恶性肿瘤患者，应用esas治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者或既往有卒中史的患者。,2治疗靶目标： （1）血红蛋白110 g/l，但不推荐130 g/l以上； （2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、esas治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。,中国2014年指南：红细胞生成刺激（esas）治疗,3esas初始剂量及用量调整： （1）对于

11、ckd透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50100 iu/kg每周三次或10000iu每周1次9-11，皮下或静脉给药 （2）初始esas治疗的目标是血红蛋白每月增加1020 g/l，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20 g/l （3）esas初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间，ckd非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，ckd 5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次,9 中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识. 2010修订版. 10 lee yk, kim sg, seo jw,et al.a comparison

12、 between once-weekly and twice- or thrice-weekly subcutaneous injection of epoetin alfa: results from a randomized controlled multicentre study.nephrol dial transplant. 2008 oct;23(10):3240-6. 11 provenzano r, garcia-mayol l, suchinda p, et al. once-weekly epoetin alfa for treating the anemia of chr

13、onic kidney disease. clin nephrol, 2004, 61: 392-405.,中国2014年指南：红细胞生成刺激（esas）治疗,4esas初始剂量及用量调整： （4）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前esas的使用剂量以及临床情况等多种因素调整esas剂量。推荐在esas治疗一个月后再调整剂量 如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次20 iu/kg，每周3次；或10000iu，每2周3次 血红蛋白升高且接近130 g/l时，应将剂量降低约25% 如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始

14、给药 如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10 g/l，应将剂量降低约25%,中国2014年指南：红细胞生成刺激（esas）治疗,5用药途径： （1）接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量 （2）非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药,中国2014年指南：红细胞生成刺激（esas）治疗,6esas低反应性原因及处理： 按照患者体重计算的适量esas治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始esas治疗反应低下 稳定剂量的esas治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加esas剂量且增加的剂量

15、超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性esas反应低下,中国2014年指南：红细胞生成刺激（esas）治疗,6esas低反应性原因及处理： （1）esas低反应性的处理： 评估患者esas低反应性的类型，针对esas低反应性的特定原因进行治疗。 对纠正原发病因后仍存在esas治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续esas治疗和输血治疗的风险。 对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体重计算）的2倍（2013年版为4倍，说明指南已经开始注意到大剂量epo可能带来的副作用风险大于收益）,中国2014年指南：红细胞生成刺激（es

16、as）治疗,epo低反应性的原因和管理,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.,（新指南为2倍）,补充铁剂可提高esa治疗反应性,1. 中华医学会肾脏病学分会. 重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识. 2010修订版. 2. kalantar-zadeh k, et al. am jkidney dis. 2009;53(5):823-834.,铁缺乏是esa治疗反应性低的重要原因1 铁饱和度（isat）与esa治疗反应性呈正相关2 铁补足后不但能提高rhuepo疗效、而且能减少rhuepo用量30%-40%,esa治疗

17、反应性比值比,铁饱和度（%）,* isat30% p0.001,*,bmc nephrology 2009, 10:6,血清铁与患者生存率相关,tsat与生存率相关,血清铁蛋白与生存率相关,bmc nephrology 2009, 10:6,透析患者esa低反应性的处理,6.kdigo 2012. 23.locatelli f, et al. nephrol dial transplant (2004) 19 suppl 2:ii1-47.,esa低反应性的患者，切忌盲目增加esa剂量。一般认为esa的最大剂量不应超过2倍据体重计算的初始治疗量6,1.常规使用血清铁蛋白(sf)和转铁蛋白饱和度

18、(tsat)作为铁状态评价指标 2.接受稳定esas治疗的ckd患者、未接受esas治疗的ckd 3-5期非透析患者以及未接受esas治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次 3.当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始esas治疗时；调整esas剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时,中国2014年指南：监测铁状态的频率,mcmurray jjv, parfrey ps. kdigo clinical practice guideline working group. kdigo

19、clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. kidney int suppl, 2012, 2: 288-316.,中国2014年指南：铁剂治疗指征,（1）非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗 （2）血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁7 （3）口服补铁: 剂量为200mg/d，1 3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周esas 100150 iu/kg治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁,7 卞维静,程虹.透析患

20、者肾性贫血管理要点.中国实用内科杂志, 2012, 32: 911-913.,中国2014年指南：铁剂治疗用法,(4) 静脉补铁:血液透析患者应常规应用静脉铁。1个疗程剂量常为1000mg12，一个疗程完成后，血清铁蛋白500g/l 和tsat仍30% ，可以再重复治疗一个疗程6。静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、esas用量、esas反应及近期并发症等情况调整，推荐100mg每1-2周1次8。 (5) 如果患者tsat50%和(或)血清铁蛋白800g/l，应停止静脉给铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当

21、tsat和血清铁蛋白分别降至50%和800g/l时，可考虑恢复静脉补铁,每周剂量减少1/3 1/2 9,8 national kidney foundation. iv. nkf-k/doqi clinical practice guidelines for anemia of chronic kidney disease: update 2000. am j kidney dis. 2001;37(1 suppl 1):s182-238 9 中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识.2010修订版. 12 tsubakihara y, nishi s, ak

22、iba t, hirakata h, et al. 2008 japanese society for dialysis therapy: guidelines for renal anemia in chronic kidney disease. ther apher dial, 2010, 14: 240-75.,中国2014年指南：铁剂治疗用法,蔗糖铁的补充计算方式,用量的计算公式： 总补铁量体重(kg)（目标hb值-hb实际值）(g/l)0.24+储存铁(mg) 体重35kg者：目标hb=150g/l，储存铁500mg； 体重35kg者：目标hb=130g/l，储存铁15mg/kg 因

23、子0.24=0.00340.071000 （hb含量大约是0.34/血容量约占体重的7/因子1000是指从g换算成mg） 常用剂量： 成年人和老年人：每次510ml(100200mg铁)/次，2-3次/周 儿童：0.15ml/kg/次， 2-3次/周 例如：一个体重为60kg的患者，血红蛋白值为90g/l，需要用多少支本产品？ 总补铁量=60kg（150g/l-90g/l)0.24+500mg=1364mg 需本品支数=1364mg100mg/支=13.64支13.5支,三种用法：,总 结,参考文献,1.zhang l, et al. lancet. 2012 mar 3;379(9818):

24、815-22. 2.stauffer me, et al. plos one. 2014 jan 2;9(1)e84943. 3.林攀, 等. 复旦学报(医学版), 2009, 36(5): 562-565. 4.portols j, et al. nephrol dial transplant. 2007 feb;22(2):500-7. 5.finkelstein fo, et al. clin j am soc nephrol 2009 jan;4(1):33-8. 6.kdigo 2012. 7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392. 8.黄雯, 等. 中国血液净化. 2010, 9(5):285-287. 9.张伟明, 等. 中国血液净化. 2012, 11(5)233-6. 10.brny p, et al. nephrol dial transplant.2007 jun;22 suppl 4:iv10-iv18. 11.徐文珠, 等. 中华现代护理杂志. 2011, 17(10):1180-1182. 12.kdoqi. am j kidney dis 2006;47(suppl. 3)s