重症肺炎 PPT课件

1、重症肺炎诊疗原则,1,.,肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高1,1. Zhang Y, et al. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:84-90.,重症肺炎：SCAP,SHAP,SVAP 危重症患者肺炎,重症肺炎诊疗原则,诊断标准与病情评估,病原学依据与抗菌药物应用原则,营养支持、液体复苏、免疫调节,3. Waterer GW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 15;183(2):157-64. 4. Delacher S, et al. J Antimicrob Chemother. 2000 Nov;46

2、(5):733-9.,重症肺炎诊断标准（IDSA/ATS）,Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009J. Thorax, 2009, 64 Suppl 3: iii1-55.,病情评估,肺炎评分系统：CURB-65,Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/Am

3、erican Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adultsJ. Clin Infect Dis, 2007, 44 Suppl 2: S27-72.,肺炎评分系统：PSI,E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.,I级,危险因素评估 (分值，危险等级),否,是,70分 II级,71-90分 III级,91-130分 IV级,130分 V级,门诊治疗,观察24h,住院治疗,年龄50

4、岁，无左侧表格所列体征,脏器功能评分系统：SOFA,脏器功能评分系统：MODS(Marshall),脏器功能评分系统：PIRO,CAP or HAP， 宿主是否合并基础疾病/免疫抑制状态， MDR/特定病原体发生的危险因素， 抗生素治疗，,经验性抗菌药物应用策略：参考因素,11,.,SCAP：肺链仍是最常见的病原体。 青壮年、无基础疾病：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌 老年人（年龄大于65岁）或有基础疾病：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒 有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌

5、、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒,病原学流行病学,12,.,SVAP：病原学随发病时间而变。,病原学流行病学,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,13,.,G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌 G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为主,肺炎耐药菌,12.American Thoracic Society, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. 20.Tedja R, et al. A

6、m J Infect Control. 2014 May;42(5):542-5. 23.Jean SS, et al. Expert Opin Pharmacother. 2011 Oct;12(14):2145-8. 24.胡付品, 等. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-74.,*在G-菌中的检出率,数据来自2013年CHINET耐药监测结果,既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗) 医院获得性感染 住院时间14天 入住ICU 插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管) 机械通气,25.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan

7、;91(1):115-21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.,产ESBL肠杆菌感染的高危因素25,26,15,.,鲍曼不动杆菌定植 住院时间延长(达15天) 入住ICU 插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者) 重症感染(APACHE 评分达24分),27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703. 28.Shih MJ et

8、 al. J Microbiol Immunol Infect.2008;41:118-123.,MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,28,16,.,粒细胞缺乏(粒细胞计数20天) 插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗,29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect.2011;139:17401749.,MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素29,17,.,MDR G-菌感染高危因素汇总25-29,患者存在以下高危因素： 住院时间 5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气,了解不同MDR

9、致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的识别，为经验性治疗提供依据,27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703. 28.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123. 29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.,25.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-

10、21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.,初始性可给予-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的-内酰胺+阿奇霉素或-内酰胺+氟喹诺酮治疗。 疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等 老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。,经验性抗菌药物应用策略,19

11、,.,重症HAP和VAP与脓毒症的关系,16.Jordi Rello, Critical Care 2008, 12(Suppl 6):S2.,SevereCAP、HCAP and HAP,PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南重症肺炎标准、中国医师协会专家共识重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准 重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗 第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物,小结,患者疾病严重程度的评估对于患者治疗方式及药物选

12、择具有重要指导意义！,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择 139: 12101220. 44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.,肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43,44,肺泡上皮细胞连接紧密，可影响抗生素在细胞间的被动扩散；抗生素必须通过血-肺泡屏障才能够到达肺部组织，有窗的毛细血管床预计能够容许分子量1000的抗生素被动扩散,抗生素被动扩散通过肺泡上皮细胞间紧密连接的影响因素,感染部位支气管粘膜和肺泡的

13、炎症,感染部位的pH值,抗生素的极性和扩散性：脂溶性抗生素能够较好的通过肺泡上皮细胞脂质膜，水溶性抗生素通过肺泡上皮细胞较困难,蛋白连接的程度：仅游离的抗生素能够在血清和间质液之间平衡，蛋白连接可影响间质液和肺部组织中的抗生素浓度,43.Marta uLldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210-1220. 44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.,特性和 影响因素,按照理化溶解特性抗生素的分类43,44,43.Marta uLldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220. 44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.,水溶性抗生素：,脂溶性抗生素：,优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过渗透到达有效的浓度，不能杀灭细胞内的病原菌，ELF/血浆浓度比率1 水溶抗生素的分布容积(Vd) 等于细胞外水，通常分