肘部尺神经卡压PPT课件

1、。1、肘部尺神经卡压。2，引言，肘部尺神经卡压仅次于腕管综合征，是上肢第二常见的神经卡压。尺神经在肘部延伸，从近端的Stuthers弓到远端的尺侧腕屈肌。最容易发生卡压的两个部位是上髁沟和尺侧腕屈肌的两端(狭义的肘管)。3、引言：非手术治疗是急性和亚急性压迫的首选，包括休息，避免屈肘，有时适度伸展固定。慢性压迫，尤其是肌肉无力，适合外科治疗。手术方法有两种，无移位减压(包括原位减压和内侧上髁切除)和移位减压(包括皮下、肌内和肌内移位)。解剖学上，从肘部以上10厘米到肘部以下5厘米，总共有5个地方可以卡住。Strothers拱形(近端)至内侧上髁沟/内侧上髁附近的上髁鹰嘴沟。尺骨腕屈肌的肱骨头和

2、尺骨穿过尺骨腕屈肌。5，位置1。肱三头肌弓(近端)至内侧上髁(远端)是位于前界的肌筋膜区，前界是内侧肌间隔，外界是来自肱三头肌内侧头的深层纤维。注意不要与Struthers韧带混淆，Struthers韧带连接肱骨内侧髁上棘和内侧上髁嵴与内侧上髁之间的连接处，与正中神经受压有关。6，位置1，当没有Struthers弓时，内侧肌间隔可引起压迫(通常在手术过程中尺神经向前脱位，内侧肌间隔未完全去除)，肱三头肌的内侧头也可引起压迫(例如，健美运动员，肌肉肥大，引起摩擦性神经炎)。7，位置2，肱骨髁上骨折和肱骨外髁骨折继发的内上髁附近肘外翻畸形。1914年，莫切特首次描述了肱骨骨折后的尺神经病变，因此后

3、来在欧洲被称为“莫切特病”。两年后，亨特提出了“迟发性尺骨麻痹”的概念。8，位置3，上髁或尺骨鹰嘴沟上髁沟是骨的纤维沟，其前边界是内上髁，外边界是尺骨鹰嘴和肱韧带，内边界是纤维腱膜结构。该部位的卡压可由多种因素引起，可分为三种类型：沟外因素使神经容易脱臼。9。沟内疾病包括骨折、关节炎骨刺、骨肥大、软组织肿瘤、囊肿、骨软骨瘤、类风湿性滑膜炎、结核性滑膜炎、创伤后血肿、血友病血肿等。10、沟外因素是指肘关节长时间重复使用的情况，尤其是屈曲关节。例如，当一个卡车司机开车时，他的肘关节安装在窗户上，由于慢性病，他长时间躺在床上。在手术过程中，约束带将肘部内侧直接压在手术床边，前臂以内旋姿势系在支架上。

4、使神经容易脱臼的因素，这些因素使神经在弯曲肘部时容易向前滑动，在伸展肘部时容易恢复。神经可以在内侧上髁上方或前方滑动。例如，先天性神经沟表面纤维腱膜结构松弛或创伤性撕裂，先天性滑车发育不良和内上髁创伤性畸形。注意与无症状的神经活动增加的区别，这可能发生在20%的正常人身上。易受力，如反复摩擦、石膏夹板、注射治疗内侧上髁炎。12，位置4，肱骨头和尺骨腕屈肌的尺骨之间的管的底部是肘部的内侧副韧带，顶部是与内侧上髁沟的纤维腱膜结构相连的纤维带(称为Osbornes韧带/三角韧带/弓状韧带/肱尺弓)。芬德尔和斯特拉特福德在1958年将其命名为肘形隧道。虽然肘管综合征目前指的是肘关节任何部位的压迫，但狭

5、窄且更准确的“肘管”应该指的是这一特殊部位。13，位置4，当屈肘时，奥斯本韧带被拉并绷紧，而底部内侧副韧带松弛并起皱，这，14，位置5，穿过尺侧腕屈肌的神经从肘部导管进入尺侧腕屈肌，在肌肉中行进约5厘米，穿过筋膜层，并位于趾屈肌的深肌和浅肌之间。出口点可以被筋膜组织夹住。这些筋膜被称为“屈肌旋前腱膜”。正常情况下，当肘关节移动时，尺神经在内上髁附近的移动范围约为10毫米，在内上髁附近的移动范围约为6毫米。当你弯曲手肘时，神经本身可以伸展4.7毫米，当你外展、旋转和伸展手腕时，它可以伸展得更长。在整个神经行程中，任何疤痕都会限制正常的神经滑动，从而导致牵拉损伤。临床检查、详细了解病史(包括工作性

6、质)、习惯性运动和详细的体格检查是获得正确诊断的重要步骤。症状从戒指和小指的轻微麻木和异常感觉到手肘的剧烈疼痛，伴有手的辐射疼痛，有时辐射到肩膀和脖子。早期患者一般感觉不到力量下降，但他们感觉手的功能受到影响。他们在做某件事(如拧紧瓶盖)时经常感到缓慢和笨拙，或者重复活动后容易疲劳，运动协调性差。体检应从颈部开始。当颈部运动障碍伴有疼痛时，应考虑颈椎病的可能性。脊柱轴向压痛会引起放射痛。当怀疑臂丛神经受压时，应将其滞留在锁骨上区和锁骨下区，否则会引起疼痛和Tinel征。胸廓出口综合征也会导致压迫。考试包括Adson测试、Wright测试、Roose测试和Eaton测试。假阳性率很高。18、检查

7、肘部是否有畸形，并测量支撑角度和关节运动。沿着整个神经长度进行触诊以检查是否有肿块。屈肘时神经是否向前滑动。局部疼痛表明了粘连的位置。屈肘测试：肘关节完全屈曲，腕关节完全向后伸展，持续1分钟。尺神经分布区感觉异常和/或麻木为阳性。灵敏度高，特异性低。正常人群的阳性率为10%。尺神经分布区麻木是一种常见症状，其严重程度因压迫程度和持续时间而异。感觉缺陷通常位于小指的两侧和无名指的尺骨侧。由于正常变异，范围可以扩展到中指或限制到小指(Berrettini通信分支)。尺骨背面和小指背面的感觉缺陷对于区分尺神经压迫是位于肘部还是腕部具有重要意义。也有同时按压手腕和肘部的情况，因此有必要分别在两个地方检

8、查Tinel标志。感觉功能评估。由于初始神经压迫会影响阈值的变化，因此用Semmes-Weinstein单纤维检测振动知觉和光触知觉比静态和动态两点辨别知觉更重要，后两者用于评价分布密度。分布密度的变化只能在轴突变性时发生，这在多年后的慢性压迫中很常见。21，21，21，肌力减退的出现以感觉麻木结束，最早的体征是小指不能内收(沃顿伯格征为阳性)。内侧手部肌肉的肌力下降通常比外侧手部肌肉的肌力下降更严重。桑德兰神经横断面研究证实支配手肘内侧肌肉的尺神经运动束和感觉束位于神经干的内侧和浅层，更易受压。比较第一骨间背侧肌(由尺神经支配)和拇短展肌(由正中神经支配)的肌力。手部肌肉神经支配的变异非常普

9、遍，约占总人口的20%。最常见的变异是马丁-格鲁伯交通支，它起源于正中神经并连接尺神经，主要发生在前臂近端。手的Riche-Cannieu交通支连接尺神经的运动支和正中神经的返支。这些交流分支的存在可以解释为什么福勒试验：爪形手畸形，无名指掌指关节过度伸展，指间关节不能完全伸直。当掌指关节控制在0度时，指间关节可以伸直。当涉及手的外部肌肉时，通常涉及小指的深屈肌腱。指深屈肌腱不像小指肌腱那样脆弱，因为它通常由正中神经和尺神经支配。尺骨腕屈肌通常不受累。影像检查和拍摄往往是必要的。除了正面和侧面x光片外，尺神经沟切线x光片对患有肘关节关节炎和创伤性畸形的患者非常有用。观察骨过程和骨折块。磁共振成

10、像虽然可以显示神经水肿、增厚、占位性病变等，但作用有限。它还处于学术研究阶段。诊断和治疗选择都不是决定性的。也许随着技术的发展，磁共振成像在判断早期神经损伤方面将发挥更重要的作用。电生理检查永远不能取代详细的病史和详细的临床检查。神经卡压性疾病通常需要进行电生理检查，但如果临床检查明确，则不需要进行电生理检查。有时电生理检查的结果是误导的。尽管如此，它在身体检查和诊断不明原因的病例中仍然起着重要的作用，难以判断压迫部位、多发性压迫、多发性神经病和运动神经元病。电生理检查包括感觉、运动传导速度和肌电图。由于解剖变异，肌电图的结果与做肌电图的医生密切相关。做肌电图检查时，你应该处于屈肘姿势。肘关节

11、运动传导速度小于50m/s具有诊断意义。传导速度比近端(腋-肘)或远端(肘-腕)慢10米/秒具有诊断意义。老年人一般比年轻人慢10米/秒。当传导速度降低时，复合肌肉动作电位(CMAP)的振幅降低。使用“逐步法”找到病变位置。当马丁-格鲁伯沟通分支存在时，肌电图的结果往往令人困惑，除非医生能考虑这种变化。在这种情况下，第一骨间背侧肌和鱼际肌通常由双神经支配。通过腕部刺激获得的内在肌肉CMAP值通常大于通过肘部刺激获得的值，因为腕部再次接收来自正中神经的运动束。由于肘部的CMAP值较低，正常神经通常被解释为肘部受压。此外，由尺神经压迫引起的肌肉无力经常被正中神经的补偿所抵消。测量神经传导速度仍然可

12、以判断是否有夹紧压力。感觉传导速度的测量可以分为两种类型：正向(从远到近)和反向(从近到远)。通常采用反向测量，因为很容易将接收电极放在手指上。还应测量尺神经背侧支的传导，这有助于确定压迫的位置。肌电图反映轴突变性，通常出现在晚期。意义不如传导速度大。如果出现异常肌电图，通常首先涉及骨间背侧肌，然后是小鱼际肌。30，鉴别诊断，从脊髓(C8-T1神经根)的起源和臂丛的内侧束影响尺神经的疾病。如颈椎间盘疾病、脊髓肿瘤、脊髓空洞症、胸廓出口综合征和肺尖肿瘤。尺神经和正中神经支配的神经纤维束来自C8-T1，对这些肌肉的检查有助于确定损伤部位。例如，当肘部尺神经受压时，受尺神经支配的手部内侧肌肉受到影响

13、，而受正中神经支配的拇短展肌是正常的。31，有时有多个部分的堵塞。1973年，厄普顿和麦科马斯注意到，一些外周神经压迫的患者还伴有颈神经根压迫。他们发现，由于堵塞，某个地方可以得到补偿，而一旦出现另一个堵塞，就会明显影响轴浆的输送，导致功能障碍。他们称之为“双重挤压”。有时，有三个地方同时被卡住，即“三重挤压”。同时，我们也应该考虑Guyon管压迫(腕尺管、腕尺侧神经血管间隙):手背尺侧感觉、无名指深层肌肉力量、腕尺侧Tinel征、电生理检查(神经传导)。在1950年，McGowan被分为三个等级：轻度：麻木和异常感觉，肌肉力量没有下降，中度：骨间肌肉萎缩，重度：手部内侧肌肉完全瘫痪，中度和重

14、度的区别仅在于肌肉无力的程度。35岁。36、非手术治疗，尺神经卡压可分为急性、亚急性和慢性。急性压迫通常是由内侧肘部的钝伤或骨折引起的。也有由习惯性过度神经牵引引起的急性发作的病例。亚急性压迫指的是疾病发生需要几天到几周的情况。常见于屈肘和长期卧床。37、急性或亚急性压迫通常可在去除诱发因素后缓解。例如，防止肘部内侧受压，避免肘部弯曲，调整桌椅的键盘水平，注意睡眠姿势。如果主观控制困难，肘关节和腕关节可以暂时固定。一般来说，肘部屈曲保持在3540度，手腕中立位置保持34周。小心不要用石膏或支架压住肘部内侧。可以使用非甾体抗炎药。不提倡局部注射类固醇。如果保守治疗后仍有疼痛、麻木和异常感觉，可考

15、虑手术治疗。如果不是伴有重症肌无力，就不需要紧急手术。这取决于病人的主观症状。如果工作和生活受到严重影响，建议手术。如果病人不愿意在这个时候接受手术，他应该每68周复查一次，检查他的肌肉力量。如果肌肉力量下降，建议手术，不管症状是否改善。34个月没有改善的轻度肌肉无力也是手术的指征。对于慢性压迫患者，保守治疗通常无效，应通过手术治疗。手术的效果取决于许多方面。包括患者的年龄、压迫时间、麻木程度和肌力下降程度。当神经支配密度降低，两点鉴别试验异常时，预后较差。当肌肉萎缩发生时，预后很差。术后感觉和肌肉力量可能没有明显改善，甚至没有改善，尤其是手部肌肉萎缩的患者。病人在手术前必须意识到这种手术是治标不治本的。外科治疗肘部尺神经病变的外科治疗可以追溯到1816年，当时厄尔切除了病变的神经部分。安德雷(1889)和舍伦(1908)进行了类似的手术，只是他们再次缝合了神经。效果是可以想象的。第一例有效病例出现在1898年，当时柯蒂斯开始了神经移植手术。此后，各种类似的行动相继出现。大致可分为两类：无移位减压(包括原位减压和内侧上髁切除)和移位减压(包括皮下、肌内和肌内移位)。41，原位减压，由Farqhuar Buzzard于1922年首次引入。首先，它指的是对尺侧腕屈肌两端之间的神经(后来称为肘管)进行减压。这种手术只需切除奥斯本韧带，在所