第四章-重症护理

1、1,急危重症护理,2,第四章 重症监护,兰州科技职业学院 李娟娟,3,第一节 ICU的设置与管理 第二节 危重症患者的营养支持 第三节 ICU常用监测技术,目录,4,重点难点,重点 1.ICU的收治程序、收治对象及感染管理 2.肠内及肠外营养的主要并发症及护理 3.各系统功能监测的方法、指标值的临床意义与护理监测重点 难点 1.肠内及肠外营养并发症的防护 2.准确监测各项系统的方法,5,第一节 ICU的设置与管理,6,重症监护病房（intensive care unit，ICU）又称加强监护病房，是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素

2、的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。,概念,7,ICU的设置,中心监护站,8,ICU床单位,9,收治程序 接到通知 准备床单元 交接患者 严密监测 建立护理记录单 评估患者,ICU的管理,10,11,12,患者管理 工作人员管理 环境管理 物品管理,预防隔离，手卫生,分开安置，分组护理,清洁，通风，湿式擦拭,规范使用，一人一用一灭菌,13,操作流程管理 医疗废物管理 感染监测,执行无菌技术操作,分类收集，做好防护,加强质控，积极干预,14,第二节 危重症患者的营养支持,15,综合营养评定 预后营养指数、营养评定指数、主观全面评 定和微型营

3、养评定。,16,17,18,能量需要量评估 蛋白质需要量评估,一般患者能量需要量为2535kcal/(kgd),氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）尿氮量（g/d）3,19,适应证 肠道梗阻 肠道功能异常 重症胰腺炎肠麻痹 机体处于高分解代谢状态 无法耐受肠内营养 严重营养不良的肿瘤患者围手术期 肝肾等重要脏器功能不全,肠外营养,20,禁忌证 早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡 严重肝功能障碍 急性肾功能障碍 严重高血糖未控制,21,供给方式 全营养混合液输注 是目前临床最常用的营养液输注方式 单瓶输注 在无条件应用全营养混合液供给方式时，可采用单瓶方式输注营养液 。,

4、22,输入途径,23,24,25,适应证 胃肠功能恢复、能耐受肠内营养且实施肠内营养不会加重病情者均应尽早创造条件实施肠内营养支持。,禁忌证 肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合征的患者；严重腹胀、腹泻经一般治疗无改善的患者。,肠内营养,26,输注途径 口服 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 胃造口 空肠造口,27,输注方式 间歇给予 即将肠内营养液分次喂养，每日47次 。 连续给予 即24小时内利用重力或营养泵将肠内营养剂持续输注到胃肠道的方式。,28,29,30,31,32,第三节 ICU常用监测技术,33,心电监护 心电图(ECG)是一种反映心脏电活动的有效无创监测方法，心电监测一直被列为循环系

5、统常规的监测手段，适用于心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、各类休克、严重电解质紊乱、各类大手术等危重患者。,一、循环系统功能监测,34,1.目的 监护心律失常 监护心肌损害 监护电解质紊乱 监护治疗效果,35,2. 心电监护方法 心电监护系统 动态心电图监护仪 遥控心电图监护仪 心电导联连接及其选择,36,CM导联连接方法,37,电极片贴放位置,38,血压监护 动脉血压是血流对动脉管壁的侧压力，是推动血液在血管内向前流动的动力。它能直接反映心室后负荷、心肌耗氧量及周围血管阻力。在安静状态下，正常成年人的血压范围是收缩压90140mmHg，舒张压6090mmHg，脉压差为3040mmHg。,

6、39,优点 无创伤性，重复性好 操作简便容易掌握 适用范围广 按需定时测压，省时省力 测平均动脉压尤为准确,无创血压监测,40,缺点 不能够连续监测 不能够反映每一心动周期的血压变化 不能够显示动脉波形 可出现上肢缺血、麻木等并发症 易受肢体活动和袖带影响,41,优点 初步判断心脏功能，估计右心室收缩能力； 可定时测定血气分析及电解质变化； 通过动脉波形的描记判断是否有心律失常； 体外循环转流时,通过动脉穿刺直接测压方法仍能连续监测动脉压。,有创血压监测,42,缺点 创伤性，技术和原理要求较高。 有动脉穿刺插管的 并发症如局部血肿、血栓形成等。,43,临床意义 收缩压 重要性在于克服各脏器的临

7、界关闭压，保证脏器 的供血。 舒张压 重要性在于维持冠状动脉灌注压。 脉压 与每搏输出量和血容量有关。大量心包积液或者血容量不足时，脉压缩小。 平均动脉压 平均动脉压=舒张压1/3脉压。反映脏器组织灌注水平。,44,血流动力学监护 中心静脉压(CVP)监护 CVP是上、下腔静脉与右心房交界处的压力，能反映右心功能和血容量状态。在危重症患者抢救过程中，中心静脉穿刺置管术应用极为广泛，既可以中心静脉测压，又可以输注血制品、静脉营养液等。,45,正常值 512cmH2O (考点) 适应证,各种大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术,各种类型的休克，脱水、失血和血容量不足,右心功能不全,大

8、量静脉输血、输液或需要完全胃肠外营养支持的患者,46,临床意义 （考点） 能反映循环血量和右心功能之间的关系，对指导治疗具有重要的参考价值。,小于5cmH2O提示血容量不足,大于15cmH2O提示右心功能不全或血容量超负荷,大于20cmH2O提示存在右心衰竭,47,呼吸运动监护 常见的异常呼吸类型,潮式呼吸,急促式呼吸,深浅不规则,蝉鸣性呼吸,鼾音呼吸,点头式呼吸,叹息式呼吸,哮喘性呼吸,二、呼吸系统功能监测,48,呼吸功能监护,肺功能检护,潮气量VT,肺活量VC,功能残气量FRC,每分钟肺泡通气量VA,时间肺活量TVC,死腔通气量VD,SpO2监护 正常值为96%100%， 90%时常提示有

9、低氧血症,PETCO2监护 正常值为3045mmHg,考点提示,49,常用的监测指标 血pH值 PaCO2 PaO2 HCO3- SaO2 BE AB SB,三、动脉血气和酸碱监测,50,临床意义,血pH值 正常值为7.357.45 平均值为7.40 pH值7.35为酸中毒 pH值7.45为碱中毒,动脉血PaCO2 正常值为3545mmHg PaCO250mmHg为诊断型呼吸衰竭的实验 室依据,51,动脉血PaO2 正常值为80100 mmHg 轻度缺氧PaO2 6080 mmHg； 中度缺氧PaO2 4060 mmHg； 重度缺氧PaO240 mmHg 临床上以PaO260 mmHg作为诊断

10、呼吸衰竭 的实验室依据,52,临床意义,动脉血HCO3-（AB和SB） SB正常值为2227mmol/L AB正常值为2227mmol/L,动脉血氧饱和度（SaO2） 正常值为96%100%,剩余碱（BE） 正常值3mmol/L,53,肝功能监测 病原学监测 监测甲、乙、丙、丁及戊型肝炎病毒 血清酶监测 正常人体血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）40U/L，血清门冬氨酸氨基转移酶（AST）40U/L，肝细胞受损时转氨酶活性随之升高 糖、蛋白质及脂肪代谢的监测 黄疸监测、凝血功能监测、血氨检测,四、消化系统功能监测,54,胃肠功能监测 胃液pH值监测 正常pHi 值为7.357.45 胃潴留监测 有

11、以下指标之一应考虑胃潴留 饭后4小时仍有300ml液体存于胃内 口服硫酸钡餐4小时后仍有60%以上在胃内 禁食过夜后仍有200ml以上胃内容残留,55,尿量监测 尿量变化 是肾功能改变最直接指标,当l小时尿量少于30ml时，多为肾血流灌注不足， 间接提示全身血容量不足,当24小时尿量少于400ml称为少尿，表示有一定 程度肾功能损害,24小时尿量少于100ml为无尿，是肾衰竭的诊断 依据之一,五、泌尿系统功能监测,56,肾小球功能监测,血尿素氮（BUN） 正常值：2.96.4mmol/L,血肌酐 正常值：58106mol/L,57,肾浓缩-稀释功能监测 1正常值 昼尿量与夜间尿量之比为34：1

12、；夜间12h尿量应少于750ml；最高的一次尿比重应在1.020以上；最高与最低尿比重之差应大于0.009。,58,2临床意义 夜间尿量超过750ml常为肾功能不全的早期表现。昼间各份尿量接近，最高尿比重低于1.018，则表示肾脏浓缩功能不全。尿比重如固定在1.010左右，见于慢性肾炎、高血压病、肾动脉硬化等的晚期，提示肾小管浓缩功能损害严重。,59,颅内压的监测 临床意义 正常成人平卧时颅内压为1015mmHg。 颅内压1520mmHg为轻度增高； 颅内压2040mmHg为中度增高； 颅内压40mmHg为重度增高,六、神经系统功能监测,60,脑电图、脑血流图 脑电图监测,1.脑电活动变化可以反映脑部本身疾病 2.估计病变的范围和性质 3.对某些颅外疾病也有一定的诊断价值,61,脑血流图监测,1.脑电阻（REG）检查 对判断脑血管和脑功能状态有一定临床意义 2.多普勒超声彩色显像血流测定直接反映病变部位及程度,62,正常体温,口腔舌下温度为36.337.2,腋窝温度为3637,直肠温度为36.537.5,七、体温监测,63,总结,掌握IC