系统性红斑狼疮的诊治常规.ppt

1、系统性红斑狼疮的诊治常规,中山三院 风湿科 许漫龙,一、概 述,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythe-matosus, SLE ) 是一种是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，其发病率： 国外 约50 / 10万人 我国 70 / 10万人 黑人及亚裔人群发病率高于欧美人,特 点 累及多系统、多脏器 皮肤、肾脏、血液、神经系统等 具有多种自身抗体 多见于青年女性，男女之比约为 1:7-1:9 发病年龄高峰 20-40 岁，60岁者少见,二、病因和发病机制,目前仍未真正明了，多因素参与 免疫机制缺陷 自身抗体、免疫复合物形成和沉积、免疫调节障碍等 遗传

2、因素 雌激素 环境因素 病毒感染 药物（目前肯定的药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等） 、阳光和紫外线,三、SLE 临床表现,SLE 临床表现,临床症状多种多样，患者间临床表现差异大。 90%为女性，主要累及青年，40岁者约1020%，老年、儿童及男性狼疮并不罕见,发热 - 狼疮活动时 热型不规则，急起高热或长期低热 可为唯一首发症状 畏寒、寒战少见，除了伴有感染时 疲倦、乏力、体重下降,1.全身表现,2.皮肤与粘膜,面部蝶形红斑 光过敏、脱发、口腔溃疡 手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、网状青斑 雷诺现象,3.关节和肌肉,常为对称性多关节疼痛、肿胀，较少引起骨质破坏

3、 可出现肌痛、肌无力 无菌性股骨头坏死 -长期应服糖皮质激素 -SLE本身血管炎、血管痉挛,4.肾脏损害（狼疮性肾炎）,表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭 50-70%的SLE患者病程中会出现临床肾脏受累 LN对预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE主要死亡原因之一,LN肾脏表现可分以下几型： 轻 型 肾病综合征（NS）型 慢性肾炎型 急性肾衰（ARF）型 肾小管损伤型：RTA等 抗磷脂抗体（Acl）型,LN病理分型,I 型 正常或微小病变 II 型 系膜增殖性GN（1020%） III 型 局灶节段增殖性GN（2030%） IV 型 弥漫增殖性GN（4050%） V 型 膜性GN（1020

4、%） VI 型 肾小球硬化性,病理活动指标： 肾小球节段性坏死 肾小球细胞明显增生 膜内沉淀物 透明栓子，核碎裂 大量细胞新月体（毛细血管外增生） 肾间质广泛水肿及单核细胞浸润,约10%的患者为首发症状 临床： 1.中枢神经系统表现：无菌性脑膜炎、脑血管病 变、癫痫发作、急性精神错乱、情绪失调、甚至昏迷等 2.周围神经系统表现：格林巴利综合征、单神经病变、重症肌无力等，可表现为眼睑下垂、复视、眼球震颤等 头颅CT、MR、脑电图、脑脊液检查等,5.神经系统损害,常见：正常色素细胞性贫血 6%15%自身免疫性溶血性贫血 其它：血小板减少、白细胞降低 三系单独或同时降低 LE细胞,6.血液系统,7.

5、肺部表现,胸膜炎：胸腔积液，为渗出性 肺实质：多为间质性病变，表现为磨玻璃样变和纤维化 表现为：活动后气促、干咳、低氧血症 少数伴有肺动脉高压、肺梗塞、肺萎缩,8.心脏表现,可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织 心包炎较常见： 临床：胸痛、呼吸困难、血压下降等 体检：心包摩擦音 X线：心影增大 心脏彩超：心包积液 心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞,心肌炎 心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常 心内膜炎 心尖区收缩及舒张期杂音 冠状动脉病变 高血压、长期服用激素、病程长者 临床：不典型心绞痛 运动试验阳性，EKG：ST-T段压低 肺心病,9.消化系

6、统表现,口腔粘膜溃疡 腹水 腹膜炎、胰腺炎或肠炎：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等 肠系膜血管炎 肝损害、脾肿大,10.其他表现,眼部受累：结膜炎、葡萄膜炎、视神经病变等 继发性干燥综合征：口干、眼干等外分泌腺受累的表现，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性 抗磷脂抗体综合征（APS)：动脉和静脉血栓形成，习惯性流产，血小板减少，血清不止一次出现抗磷脂抗体,免疫学异常,抗核抗体： -ANA：见于几乎所有的SLE患者，特异性低 -抗ds-DNA抗体对SLE的特异性95%，敏感性为70%，与疾病活动性及预后有关。 -抗Sm抗体特异性99%,敏感性仅25%，与疾病活动无明显关系。 -抗RNP抗体：特异性不高，

7、与雷诺现象和肌炎相关 -抗SSA、抗SSB与继发干燥综合征有关 -抗rRNP抗体：代表SLE活动，同时往往指示有NP狼疮或其他重要内脏损害。,抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、梅血清试验假阳性等 抗组织细胞抗体：抗红细胞膜抗体、抗血小板相关抗体、抗神经元抗体等 补体：补体低下，尤其是C3下降，是SLE活动的指标之一，C4低下除表示SLE活动外，尚可能是SLE易感性的表现,四、SLE的诊断,是否为SLE？ 病情是否活动？ 病情轻重程度如何？,有多系统受累的表现，伴有发热、关节炎、胸膜炎、心包炎，伴有不能用其他原因解释的皮疹、网状青斑、雷诺现象、血小板减少、贫血、不明原因的肝炎、反复自然流产或深静脉血

8、栓形成等等，均应怀疑本病。 诊断参照美国风湿病学学会分类标准（1997年）分类标准， 11项标准符合4项或以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，即可诊断SLE。,1.诊断标准,表 1997年美国风湿病学学会推荐的SLE分类标准 标 准 定 义 1.颊部红斑 斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位 2.盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，粘附有脱屑和毛囊 栓，陈卢病变可发生萎缩性瘢痕 3.光敏感 对日光有明显反应，引起皮疹，从病史中得 知或医生观察到 4.口腔溃疡 口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5.关节炎 非侵蚀性关节炎，累及 2个外周关节，有压痛， 肿胀或积液 6.浆膜炎 胸膜炎或心包炎

9、7.肾脏病变 蛋白尿0.5g/24h,或+,或管型 8.神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱 9.血液学异常 溶血性贫血，或白细胞减少、淋巴细胞减少、或血 小板减少 10.免疫学异常 抗dsDNA、抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性 11.抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况 下，抗核抗体滴度异常阳性,2.SLE病情活动的评估,提示疾病活动主要表现有：中枢神经系统受累、肾脏受累、血管炎、关节炎、肌炎、皮肤粘膜表现、胸膜炎、心包炎、低补体血症、DNA抗体滴度增高、发热、血三系减少、ESR升高等。 国际上有几个标准：SLEDAI、SLAM、OUT等，其中以SLEDA

10、I最为常用。,3.病情轻重程度的评估,轻型SLE：临床稳定，所累及的靶器官功能 正常或稳定，呈非致命性。 重型SLE：有心脏、肺、消化系统、血液系统、肾脏、神经系统等系统损害的表现。 狼疮危象：急性的危及生命的重症SLE。包括：急进性LN、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒缺、严重心脏损害、严重狼疮肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。,五、SLE 的 治 疗,1.一般治疗：包括宣教及对症治疗。 2.药物治疗 1）轻型SLE的药物治疗 2）重型SLE的药物治疗 3）狼疮危象的治疗 3.特殊治疗：如血浆置换、造血干细胞移植等 4.妊娠生育,1.一般治疗,宣教：正确认识

11、疾病，消除恐惧心理，学会配合治疗，遵从医嘱，定期随诊。避免过多紫外线暴露，避免过度疲劳等。 对症治疗：如控制高血压、防治各种感染等。,2.药物治疗,2.1轻型SLE的药物治疗 -NSAIDs：可用于控制关节炎 -抗疟药：可控制皮疹及减轻光过敏，如 羟氯喹 0.2 qdbid -小剂量激素：（泼尼松10mg qd）可 减轻症状 -激素类外用药：可短期局部应用以治疗皮 疹。,2.2重型SLE的治疗： 1）糖皮质激素： 2）CTX 3）硫唑嘌呤 4）MTX 5）环孢素 6）霉酚酸酯,2.2.1糖皮质激素,重型SLE的激素标准剂量是:泼尼松1mg/kgd。 病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每 12周

12、减10%的速度减量，减至0.5mg /kgd时，减药速度按病情适当调慢。 维持治疗的量为10mg/d。,有重要脏器损害或狼疮危象者： -较大剂量泼尼松2mg/kgd。 -甲泼尼龙冲击治疗：0.51.0 qd，3天为一疗程，疗程间隔期530天，间隔期需服泼尼松0.51mg/kgd。 -必须与CTX冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。 -密切观察有无感染发生,激素副作用 (1) 脂代谢异常： 向心性肥胖、满月脸、水牛背等 (2) 蛋白质代谢异常： 促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成 皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、儿童生长发育受抑制,(3) 糖代谢异常： 血糖升高，类固醇性糖尿病 (4) 消化系统：

13、应激性溃疡 (5) 电解质紊乱： 潴钠、排钾，水肿、高血压等 (6) 对感染抵抗力减弱,(7) 造血系统： 多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多 (8) 性功能障碍： 月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮 (9) 神经、精神障碍 (10) 眼：白内障 (11) 运动系统： 肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死, 低盐、低糖、低脂饮食； 合并使用H2受体阻滞剂； 控制高血压和/或高血糖； 尽早使用活性VitD衍化物，补钙； TB史合并预防性抗痨； 定期痰、尿细菌和霉菌培养； 肝功能损害，强的松 强的松龙,激素使用注意事项：,2.2.2环磷酰胺（CTX),对整个细胞周期均有作用，主要增生S相，抗体抑

14、制效果好，对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。 是治疗重症SLE的有效药物之一，尤其对LN和血管炎。,目前普遍采用的标准CTX冲击疗法是：0.51.0g/m2体表面积，34周一次，视病情调节。病情缓解后巩固治疗阶段逐渐延长用药间歇期，至约3个月一次维持数年。 既往认为累积量不应超过912g,但存在个体差异，治疗时视具体情况而定。,CTX副作用 胃肠道反应：恶心、呕吐等 脱发 出血性膀胱炎 诱发感染 肝脏损害 骨髓抑制：白细胞降低 性腺抑制：月经不规则、闭经等 远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等,2.2.3 硫唑嘌呤： 1 2.5 mg/kg/dpo，常用剂量50100mg qd 骨髓抑制、胃肠道反

15、应、肝毒性等。 2.2.3 MTX： 主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。 10 15 mg/周 胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制、偶见肺炎和肺纤维化,2.2.4 环孢素A （cyclosporine A） 剂量：3 5 mg/kg/d，分两次口服，疗程36月， 12个月 注意事项： 1、随访肝、肾功能、血压、尿酸、血钾等； 2、使肝脏对激素代谢延缓，适当减少激素量;,2.2.5 MMF（cellcept骁悉，霉酚酸酯钠） 推荐剂量 1030mg/kg/d 分2次 口服 空腹为佳,2.3狼疮危象的治疗,1.急进性肾小球肾炎： -纠正水电解质平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染、纠正高

16、血压、控制心衰等. -抓住时机肾穿 -积极激素、CTX冲击治疗,2.神经精神狼疮 -弥漫性NP狼疮控制SLE的基础上予对症治疗。 -抗心磷脂抗体相关NP狼疮，应加用抗凝、抗血小板药物。 -有明显疾病活动证据的，大剂量MP冲击治疗 -中枢狼疮在除外NS感染下，可试用DXM单用或加MTX鞘内注射。,3.重症血小板减少性紫癜： -激素加量至2mg/kg/d以上 -合用静脉输注大剂量免疫球蛋白（IVIG） -在无骨髓增生低下时，可试用其他免疫抑制剂 -内科治疗无效，考虑脾切除,4.弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变 -氧疗、必要时机械通气 -控制感染 -支持治疗 -大剂量MP冲击治疗 -IVIG -血浆置换,5.严重的肠系膜血管炎 -激素加量至2mg/kg/d以上 -维持水电解质平衡、加强肠外营养 -防治感染 -必要时外科手术,3.特殊治疗,1.血浆置换 2.体外免疫吸附 3.造血干细胞移植,4.妊娠生育,1.怀孕时机：病情稳定1年，停用细胞毒免疫抑制剂半年，激素仅少量维持时。 2.激素选择： -泼尼松经过胎盘时被灭活，短期使用对胎儿影响不大（但其剂