2014年版膀胱癌诊断治疗指南

1、膀胱癌诊断和治疗指南，2014年版，目录，膀胱癌流行病学，膀胱癌诊断和治疗策略；非肌层浸润性膀胱癌的诊断和治疗以及肌层浸润性膀胱癌的随访治疗和随访；膀胱非尿路上皮肿瘤患者的生活质量与预后：膀胱癌的流行病学和病因学：流行病学：发病率低于西方国家；男性发病率是女性的3.3倍。城市地区的发病率是农村地区的2.4倍，无论性别和年龄，都是城市地区的2倍以上。对于同一阶段的膀胱癌，女性的预后比男性差，性激素可能是这一结果的重要原因。一些研究认为，女性在分娩期间可能对膀胱癌有一定的保护作用；它可以发生在任何年龄，在45岁以前处于较低水平，从45岁以后逐年增加；60岁以前，年龄死亡率处于较低水平，然后逐年上升

2、，85岁以上死亡率最高；中国膀胱癌的发病率逐年上升，不分性别和地区。种族对膀胱癌发病率的影响尚未确定。美国黑人的膀胱癌发病率是白人的一半，但总的存活率更低。大多数国家主要是移行细胞癌，占膀胱癌的90%以上，而非洲国家主要是由血吸虫感染引起的鳞状细胞癌。在埃及，鳞状细胞癌占膀胱癌的75%，不包括自然病程。膀胱癌的危险因素包括内因和外因。吸烟和长期接触工业化学产品是两个明显的致病因素；吸烟是目前最确定的危险因素。大约30-50%的膀胱癌是由吸烟引起的，吸烟会使患膀胱癌的风险增加2-4倍。风险率与吸烟的强度和时间成正比；大约20%的膀胱癌是由职业因素引起的。一些学者认为，商人和行政人员、男性电工和电

3、子工业工人有患膀胱癌的倾向；清洁工和助手对膀胱癌有保护作用。其他可能的致病因素包括慢性感染、使用环磷酰胺、滥用含非那西丁的止痛剂(超过10年)、近期和长期盆腔放疗史、长期饮用高砷含量的水和含氯消毒剂、咖啡、人工甜味剂和染发剂。例如，遗传性视网膜母细胞瘤患者的膀胱癌发病率也显著增加；研究表明，饮酒者的膀胱癌发病率是非饮酒者的2.53倍；大量摄入脂肪、胆固醇、油炸食品和红肉；新加坡的一项队列研究表明，多吃豆类可能会增加患膀胱癌的风险；一些研究表明苏打水也是膀胱癌的一个饮料风险因素。慢性尿路感染、残余尿和长期异物刺激(留置导尿管、结石)与肌层浸润性膀胱癌密切相关，肌层浸润性膀胱癌主要见于鳞状细胞癌和

4、腺癌。正常膀胱细胞的恶性转化始于细胞DNA的改变。芳香胺是主要的化学致癌物质，广泛存在于烟草和各种化学工业中。致癌物质进入尿液，诱导膀胱上皮细胞恶性转化。有两种基因变化：原癌基因突然变成癌基因；灭活的尿路上皮肿瘤编码蛋白抑制基因，该基因调节细胞生长、脱氧核糖核酸修复或凋亡，在时间和空间上是多中心的。上尿路上皮肿瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的一个重要风险因素，累积风险为15-50%。膀胱癌的诊断、临床表现、尿细胞学和肿瘤标志物的影像学检查、组织病理学的内镜检查、临床表现和间歇性无痛性血尿是膀胱癌最常见的症状。血尿的程度与肿瘤的恶性程度不一致。血尿可分为宏观型和微观型。肉眼血尿的膀胱癌发病率为17-1

5、8.9%，镜下血尿的发病率为4.8-6%。它也始于尿频、尿急和盆腔疼痛，这些通常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关，而Ta和T1肿瘤通常没有这些症状。其他症状包括也有体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛的表现，所有这些都是晚期症状。体检发现的盆腔肿块是局部进行性肿瘤的证据；体检在Ta和T1中起不了什么作用。影像学检查和超声检查：作为一线检查方法，可通过三种方式(经腹、直肠和尿道)进行。经腹诊断膀胱癌的敏感性和特异性分别为63-98%和99%，同时可检查肾脏、输尿管和其他腹部器官。通过直肠可以清楚地显示膀胱三角、膀胱颈和前列腺。经尿道手术应在麻醉下进行，图像清晰，分期准确。像其他影像学检查一样，超声检

6、查不能在原位诊断膀胱癌。彩色多普勒超声能显示肿瘤底部的血流信号。泌尿系统平片和静脉尿路造影是常规检查，以发现并存的上尿路肿瘤。对于T1级高分级肿瘤(可使上尿路肿瘤发病率增加7%)、浸润性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤合并肾盂、输尿管肿瘤和肾积水仍有价值。计算机断层扫描：计算机断层扫描对诊断膀胱肿瘤和评估膀胱癌的浸润范围(尤其是显示膀胱外肿瘤的浸润)有一定的价值。如果膀胱镜检查发现肿瘤广泛、无蒂、高度恶性，并有侵犯子宫肌层的可能，可进行CT检查以了解肿瘤的侵犯范围。近年来，64-128层螺旋CT的分辨率有了很大提高，可发现1-5毫米的肿瘤，但原位癌仍不容易发现；不能很好地理解输尿管；无法准确区分非肌层浸润性

7、膀胱癌(Ta，T1)和T2膀胱癌。无法区分肿大的淋巴结是转移还是炎症。诊断准确率为54.9%，分期准确率低39%，高6.1%。CTU(CT尿道成像)可以替代传统的IVU检查，提供更多的检查信息，但缺点是CT虚拟膀胱镜检查是膀胱镜检查禁忌患者的一种替代和补充方法。准确率为88%，能准确识别5毫米肿块，显示2毫米以内的异常粘膜；术前CT分期准确率为87.7%，轴位图像能更好地显示浸润深度。螺旋CT多平面重建能更直观地观察肿瘤的起源、浸润及其与输尿管的关系。三维重建和计算机断层虚拟膀胱镜能清晰显示肿瘤的大体形态及其与输尿管口的关系。磁共振成像：在T1加权图像上，尿液显示极低信号强度，膀胱壁显示低至中

8、等信号强度，膀胱周围脂肪显示高信号强度。T1加权成像有助于检查肿瘤、淋巴结转移和骨转移向邻近脂肪的扩散，甚至有助于评估除前列腺以外的邻近器官的侵犯。在T2加权成像上，尿液显示高信号强度，正常逼尿肌显示低信号强度，大多数膀胱肿瘤显示中等信号强度。因此，磁共振成像有助于肿瘤分期。动态增强磁共振成像在显示尿路上皮癌是否存在及肌层浸润深度方面比CT或非增强磁共振成像更为准确。MRI分期优于CT，准确率分别为78-90%和67-85%。增强磁共振成像可用于发现正常大小的淋巴结是否有转移迹象。超顺磁性氧化铁纳米粒子可用作区分淋巴结转移的增强剂。良性肿大淋巴结可吞铁剂，T2加权像信号强度降低，而淋巴结转移无

9、此征象，敏感性为58.3%，特异性为83%，准确性为76.4%。大多数假阴性淋巴结直径小于5毫米，这对术前预测淋巴结清扫范围有一定的参考价值。MRU(磁共振水成像)对于造影剂过敏和肾功能不全的患者是可行的，这有助于了解上尿路的情况。磁共振虚拟膀胱镜检查的敏感性和特异性较高。磁共振成像的灵敏度远远高于计算机断层扫描，甚至高于放射性核素骨扫描。骨扫描：主要用于检查是否有骨转移，以确定肿瘤分期。当患有侵袭性肿瘤的患者有骨痛或碱性磷酸酶升高时，或计划接受根治性膀胱切除术的患者怀疑有骨痛然而，据报道，膀胱示踪剂的作用可以通过排空膀胱并用50-100毫升盐水冲洗或在利尿后延迟成像来降低。有报道称使用了新的

10、示踪剂，可以有效避免干扰；正电子发射断层扫描诊断淋巴结转移的准确性优于计算机断层扫描和磁共振成像。因此，正电子发射断层扫描对术前淋巴结转移和软组织肿块的鉴别，尤其是术后随访有一定的优势。尿细胞学和肿瘤标志物检查，即尿细胞学，是膀胱癌诊断和术后随访的主要方法之一。尿样一般通过自然排尿或膀胱冲洗收集，这样可以获得更多的癌细胞，提高诊断率；应尽可能使用新鲜尿液作为尿液样本，但早晨第一次尿液不适合进行尿液细胞学检查，因为其溶细胞率较高。阳性是指尿路的任何部位，包括肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道，都可能有尿路上皮癌。其敏感性为13-75%，特异性为85-100%，敏感性与恶性程度密切相关，阴性不能排除低

11、度尿路上皮癌的存在；高级膀胱癌或原位癌具有较高的敏感性和特异性；考试结果会受到许多因素的影响。流式细胞术也可应用于尿细胞学检查。其原理是用脱氧核糖核酸特异性荧光剂对尿液中脱落的细胞染色质进行染色，观察细胞的多倍体状态，判断细胞的恶性程度。检查结果也受肿瘤分级的影响。然而，它不能替代膀胱肿瘤的细胞病理学标记物：标记物有很多，但到目前为止，还没有理想的标记物可以替代膀胱镜和尿细胞学对膀胱癌的诊断、治疗、术后随访和预后做出足够的判断。内窥镜检查、膀胱镜检查和活检是最可靠的诊断方法。它可以确定肿瘤的数量、大小、形状、位置和周围膀胱粘膜的异常情况，还可以对可疑病变进行活检以确认病理诊断。建议使用软膀胱镜

12、检查，但不建议对非肌层浸润性膀胱癌的正常粘膜进行常规随机活检和选择性活检，因为发现原位癌的可能性非常低(2%)，特别是对于低风险膀胱癌。然而，当尿液脱落细胞学检查呈阳性或膀胱粘膜异常时，建议进行选择性活检。当尿细胞学阳性且膀胱粘膜正常时，应考虑随机活检。如果肿瘤为原位癌或多发性癌，或肿瘤位于膀胱三角或颈部，或尿细胞学阳性或前列腺尿道粘膜异常，且前列腺尿道癌风险增加，建议前列腺尿道活检采用荧光膀胱镜检查：注射光敏剂(5-氨基乙酰丙酸等)。)进入膀胱后，生成的荧光物质可以高选择性地在新生的膀胱粘膜中积累，病变在激光激发下显示红色荧光，而正常粘膜显示蓝色荧光，检出率高于普通膀胱。研究发现，吡柔比星还

13、可以用作荧光染色剂，可以提高膀胱小而扁平病变的检出率，尤其是原位癌。在荧光膀胱镜的指导下能否降低膀胱肿瘤的术后复发率仍无定论，其对肿瘤进展率和患者生存率的影响需要进一步的临床观察。缺点是特异性相对较低。炎症、近期膀胱肿瘤切除和膀胱灌注治疗将导致假阳性结果。窄带光成像膀胱镜：滤除普通内窥镜氙灯光源发出的红、蓝、绿宽带光谱，选择415和540纳米的窄带光。与传统的白光模式内镜相比，显示出粘膜表面和粘膜下血管的微观结构更加清晰、立体，有助于微小病变的早期检测和诊断。与白光电切术相比，经尿道电切术可降低膀胱肿瘤复发率至少10%。诊断性经尿道切除术：如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤样病变，可省略膀胱镜检查

14、，直接进行诊断性膀胱肿瘤切除术。这可以达到两个目的：一是切除肿瘤，二是明确肿瘤的病理诊断、分级和分期方法：肿瘤长1cm，肿瘤可以连同其底部的部分膀胱壁一起切除，送病理科；如果肿瘤很大，应该逐步切除。首先应切除肿瘤的突起部分，然后肿瘤的基底部分应包含膀胱壁的肌层。最后，应切除肿瘤的周围区域，并分别送病理检查。尽量减少手术中对标本的损伤、膀胱癌的组织病理学、膀胱癌的组织学类型：覆盖尿道的上皮统称为尿路上皮或移行上皮。膀胱癌包括尿路上皮(移行细胞)癌、鳞状细胞癌、腺癌和罕见的小细胞癌、混合癌、癌肉瘤和转移癌；膀胱癌是最常见的，占90%以上；鳞状细胞癌占3-7%；腺癌为2%，腺癌最常见于膀胱外翻患者。

15、膀胱癌的组织学分类与膀胱癌的复发和浸润密切相关。等级代表恶性程度。建议采用WHO2004分类方法将低度潜在尿路上皮性乳头状瘤定义为尿路上皮性乳头状瘤，其细胞形态正常，无恶性肿瘤的细胞学特征，并非完全良性，仍有复发的可能。乳头状瘤，低度潜在尿路上皮乳头状瘤，乳头状尿路上皮癌，高度，WHO2004膀胱尿路上皮癌恶性肿瘤分类系统，膀胱癌分期。根据2009年TNM分期第七版，膀胱癌分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta、T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。虽然Tis也是非肌层浸润性膀胱癌，但它通常分化差，浸润到肌层的可能性高。这是一种高度恶性的肿瘤。，TIS，TA，T1，T2A，T2B，非肌层浸润性膀

16、胱癌的治疗和随访，非肌层浸润性膀胱癌的风险分级，原位膀胱癌术后辅助治疗的随访，非肌层浸润性膀胱癌的风险分级：过去称为浅表性膀胱癌，占初始膀胱肿瘤的70%，包括Ta 70%，T1 20%，Tis 10%。与T1相比，T1肿瘤易于扩散，因为固有层中丰富的血管和淋巴管影响了NMIBC的复发和进展。危险因素包括原位癌的数量、大小、分期、分级、复发频率和存在。与复发相关的主要危险因素是肿瘤数量(8)和复发频率(每年1次)。与进展相关的主要危险因素是肿瘤分期(T1)、分级(G3或高分级尿路上皮癌)和CIS。根据复发风险和预后的不同，膀胱肿瘤电切术可分为以下三组：手术治疗：经尿道膀胱肿瘤电切术、经尿道激光手

17、术、其他治疗方案、经尿道膀胱肿瘤电切术，这不仅是膀胱肿瘤电切术的重要诊断方法，也是其治疗手段。有两个目的：一是切除所有肉眼可见的肿瘤；其次，对切除的组织进行病理分级和分期。TURBT手术应完全切除肿瘤，直到暴露出膀胱壁的正常肌层。切除后，为了便于病理分期和下一步治疗，建议进行基础活检。有学者认为，非肌层浸润性膀胱癌在首次电切后短时间内进行二次TUR，尤其是T1期膀胱癌，可以降低术后肿瘤的复发率和进展率，获得更准确的病理分期。继发性肿瘤切除可使肿瘤复发率从63.24%降至25.68%，肿瘤进展率从11.76%降至4.05%。建议符合以下条件的患者进行二次电切：方案：多数患者建议术后2-6周进行二次电切，术中需再次切除原发肿瘤。经尿道激光手术：其疗效和复发率与经尿道手术相似。然而，肿瘤活检应在手术前进行病理诊断。2m连续激光的能量完全被组织中的水分吸收，实现汽化切割，可用于精确汽化切割膀胱壁的每一层，而不影响肿瘤的病理分期。钬激光和绿色激光已经应用于其他临床治疗选择：光动力疗法，这是一种将激光和光敏剂与膀胱镜相结合的治疗方法。肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单线态氧，使肿瘤细胞变性死亡。原位膀胱癌、膀胱肿瘤出血控制、多次肿瘤复发、手术治疗不耐受、经尿道前列腺电切术后复发和卡介苗