重症监护病房医院感染预防与控制规范(2016)

1、附件59重症监护室医院感染预防与控制规范(ws/t 509-2016)重症监护室医疗相关感染防控条例2016年12月27日发布，2017年6月1日实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布前言本标准根据中华人民共和国传染病防治法和医院感染管理办法制定。本标准是根据gb/t1.1-2009的规定起草的。本标准起草单位：首都医科大学宣武医院、中南大学湘雅医院、北京大学人民医院、山东省医院、北京大学第一医院、北京协和医院。本标准起草人：吴安华、安、李、杜斌。1范围本标准规定了医疗机构重症监护室(icu)医院感染防控的基本要求、建筑布局、必要的设施和管理要求、人员管理、医院感染监测、设备相关感染防

2、控措施、手术部位感染防控措施、手卫生要求、环境清洁和消毒方法和要求、床单位清洁和消毒要求、卫生间清洁和消毒要求、空气消毒方法和要求等。本标准适用于各级综合医院根据相关规定设立的重症监护室。传染病医院重症监护室和儿科及新生儿重症监护室医院感染的预防和控制可结合专业特点，参照本标准执行。2 .规范性参考文件下列文件对本文件的应用至关重要。对于所有注明日期的参考文件，只有注明日期的版本适用于本文件。对于未注明日期的参考文件，最新版本(包括所有修订订单)适用于本文件。gb15982医院消毒卫生标准ws/t311医院隔离技术规范ws/t 312医院感染监控标准医务人员手卫生标准ws/t367医疗机构消毒

3、技术规范国务院医疗废物管理条例，2003年版医疗卫生机构医疗废物管理办法(2003年版)医疗废物分类目录最初由卫生部和国家环保总局于2003年发布消毒管理办法，原卫生部，2002年版3术语和定义以下术语和定义适用于本文件。3.1重症监护室：重症监护室医院的专科病房以重症患者的监护和治疗为重点，为一种或多种器官和系统功能障碍危及生命或因各种原因存在潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医疗监护和治疗技术。3.2空气净化技术空气净化技术一种通过多级空气过滤系统去除空气中悬浮颗粒和微生物并创造清洁环境的方法。3.3中心导管中心线一种血管导管，其末端位于或靠近心脏或下列主要血管之一，用于输血、输血

4、、采血和血液动力学监测。这些大血管包括主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉和股静脉。3.4目标监控对高危人群、高危地区和高危因素进行医院感染监测，如重症监护室医院感染监测、血液净化相关感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用和细菌耐药性监测等。3.5设备相关感染患者使用时或停止使用后48小时内与某种装置有关的感染，如呼吸机、导尿管、血管导管等。如果在停止使用相关设备超过48小时后发生相关感染，应证明感染与设备的使用有关，但不要求设备的最短使用时间。3.6中心线相关血流感染：clabsi原发性血流感染发生在留置中心导管期间或拔出中心导管后48小时内，与

5、感染无关3.8导管相关尿路感染导管相关尿路感染：原因尿路感染发生在留置导尿管期间或拔管后48小时内。3.9医院感染爆发医疗保健相关感染爆发在医疗机构或其科室，短时间内发生3例以上的同源感染。4医院感染防控的基本要求4.1重症监护室应建立由科主任、护士长和兼职感觉控制人员等组成的医院感染管理小组。并全面负责本科室的医院感染管理。4.2制定并不断完善重症监护室医院感染管理的相关规章制度，并在诊疗护理工作实践中贯彻实施。4.3定期研究重症监护室医院感染防控存在的问题及改进方案。4.4医院感染管理专业人员应监督icu医院感染防控措施的实施，做好相关记录，并及时反馈检查结果。4.5根据重症监护室医院感染

6、的特点，建立在职培训和继续教育制度。所有员工，包括医生、护士、实习生、实习生、清洁工等。应接受有关预防和控制医院感染的知识和技能的培训。4.6抗菌药物的应用和管理应遵循国家相关法律、文件和指导原则。4.7医疗废物的处置应符合医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法和医疗废物分类目录的相关规定。4.8医务人员应向患者家属宣传预防和控制医院感染的相关规定。5 .建筑布局、必要设施和管理要求5.1重症监护室应设在方便患者运输、检查和治疗的区域。5.2重症监护室的总体布局应遵循清洁与污物分离的原则，医疗区、医疗辅助室区和污水处理区应相对独立。5.3床单元的使用面积应不小于15 m2，床间距应大于

7、1 m5.4重症监护室应至少配备一个单间(室)，面积不小于18 m2。5.5应提供良好的通风和照明条件。医疗区的温度应保持在241.5，相对湿度应保持在30%-60%。5.6装饰应遵循不产生粉尘、不积灰、耐腐蚀、防潮、防霉、防静电、易清洗和消毒的原则。5.7干花、鲜花或盆栽不应放在室内。6人事管理6.1医务人员的管理要求6.1.1重症监护室应配备足够数量的经过特殊培训并具有独立工作能力的专业医务人员。重症监护室专业医务人员应掌握重症监护医学的基本理论、基本知识和基本操作技术，掌握医院感染预防和控制的知识和技能。护士人数与实际床位数的比例应不低于3:1。6.12多药耐药菌感染或定植的护理患者应分

8、组，人员相对固定。6.1.3患有呼吸道感染、腹泻等传染病的医务人员应避免与患者直接接触。6.2医务人员的职业保护6.2.1医务人员应采取标准的预防措施，防护措施应符合ws/t 311的要求。6.2.2重症监护室应配备足够的个人防护装备，如医用口罩、帽子、手套、护目镜、防护面具、隔离服等。6.2.3医务人员应掌握正确使用防护用品。6.2.4保持工作服清洁。6.2.5进入重症监护室时，不要换鞋。如有必要，你可以穿鞋套或更换特殊的鞋子。6.2.6乙肝表面抗体阴性者上岗前应注射乙肝疫苗。6.3病人的安置和隔离6.3.1患者的安置和隔离应遵循以下原则：a)感染、疑似感染和非感染患者应放置在不同区域；b)

9、在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径(接触传播、液滴传播和空气传播)采取相应的隔离和预防措施6.4.5患有呼吸道传染病的访客应谢绝。7医院感染的监测7.1对重症监护病房患者的医院感染发生率、感染部位构成比和病原微生物进行常规监测，并做好医院感染监测相关信息的记录。监测内容和方法应符合ws/t 312的要求。7.2应积极开展有针对性的监测，包括呼吸机相关性肺炎(vap)、血管导管相关性血流感染(clbsl)、导管相关性尿路感染(cauti)和多重耐药菌监测。对于疑似感染的患者，应采集相应的标本进行微生物学检查和药敏试验。具体方法见ws/t 312的要求。7.3医院感染暴发的早期识别和有效干预措

10、施的实施如下：a)应建立医院感染暴发报告制度，当医院感染暴发或疑似暴发发生时，相关部门应及时报告；b)通过收集病例资料、流行病学调查和微生物学检查，分析确定可能的传播途径，并制定相应的控制措施；c)当怀疑某些微生物感染的聚集时，建议鉴定菌株的同源性以确定是否有爆发。7.4应每季度监测物体表面、医务人员手和空气的消毒效果。在疑似医院感染暴发、新建或改建重症监护室以及改变病房环境消毒方法的情况下，应随时进行监测。取样方法和判断标准应符合国标15982。7.5总结监测数据，分析医院感染发病趋势、相关危险因素及防控工作中存在的问题，及时采取积极的防控措施。7.6应采用信息系统进行监控。8设备相关感染的

11、预防和控制措施8.1中心导管相关血流感染的防控措施8.1.1应严格掌握中心导管留置的指征，每日评估留置导管的必要性，并尽快拔除导管。8.1.2在操作过程中，应严格遵守无菌技术的操作规程，并采用最大无菌屏障。8.1.3建议使用有效含量2g/l的洗必泰-乙醇(70%体积)溶液局部擦拭皮肤2-3次，作用时间按产品说明执行。8.14应根据患者的情况尽可能使用内腔较少的导管。8.1.5不应选择股静脉放置导管。8.1.6穿刺部位应保持干燥，并密切观察穿刺部位有无感染迹象。8.1.7如果没有感染迹象，不建议定期更换导管。不建议定期涂抹穿刺点进行微生物检查。8.1.8如怀疑中心导管相关血流感染，如无禁忌症，应

12、立即拔除导管，并送导管尖端进行微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。8.2导管相关尿路感染的预防和控制措施8.2.1应严格掌握留置导管的适应症，每天评估留置导管的必要性，并尽快拔除导管。8.2.2严格遵守无菌技术操作规程。8.2.3如果坐管时间超过3天，应连续夹紧并定期打开。8.2.4应保持尿液排放系统的紧密性，不应例行进行膀胱冲洗。8.2.5做好导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口和会阴清洁。8.2.6尿液收集袋应保持在膀胱以下，以防止回流。8.2.7长期留置导管应定期更换，普通导管应在7天至10天更换，特殊类型导管应根据使用说明更换。8.2.8更换导尿管时，应同时更换尿液收集袋。8.2

13、.9采集尿样进行微生物检验时，应通过无菌操作，在导管侧进行针刺提取尿液8.3.9呼吸机管道的流体加湿应使用无菌水。8.3.10呼吸机内外管道应按11.4的方法进行清洗和消毒。8.3.11应每天评估使用镇静剂的必要性，并尽快停止使用。9外科手术部位感染的预防和控制措施9.1应严格掌握患者出icu的指征，缩短在icu的天数。9.2应符合国家关于预防和控制手术部位医院感染的相关要求。10手卫生要求10.1应提供足够的非接触式洗手设施和快干手消毒剂。洗手设施与床位的比例不应小于1:2，每张床位应使用一套单人病房。应使用一次性包装的肥皂溶液。每张床都应配备快干手消毒剂。10.2一次性干手纸应用于干手产品

14、。10.3医务人员的手卫生应符合ws/t 313的要求。10.4访客在进入重症监护室前后，应洗手或用速干型手消毒剂消毒双手。11环境清洁和消毒方法及要求11.1物体表面清洗和消毒方法如下：a)物体表面应保持清洁，当被病人的血液、体液、排泄物和分泌物污染时，应随时进行清洁和消毒；b)医疗区的物体表面应每天清洗消毒1-2次，达到适度消毒；c)电脑键盘应覆盖键盘保护膜，表面应每天清洗消毒1-2次；d)一般诊疗设备，如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等。)应专门用于床位；e)一般诊疗设备，如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等。)如果交叉使用，应逐个消毒；f)医疗设备的表面(如监视器、输液泵、氧气流量计等)。)普通患者持续使用的应每天清洗消毒一次或两次；g)医疗设备的表面(如超声波诊断仪、除颤器、心电图仪等)2)普通患者使用后应立即清洗消毒，不直接接触患者的部位应每周清洗消毒一次或两次；h)被多重耐药菌感染或定植的患者所使用的医疗器械和设备应由专门人员专门使用，或在使用后进行消毒。11.2地面应每天清洗消毒1-2次。11.3在装有空气净化系统的重症监护室中，空气净