脊髓损伤康复

1、.,1,脊髓损伤康复,.,2,基本概念 相关知识 康复评定 康复治疗 其他问题,.,3,脊髓损伤的概念,是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平运动、感觉、自主神经功能障碍。 脊髓的功能：传导、反射 截瘫、四肢瘫,.,4,康复评定,关于损伤的评定 运动功能评定 感觉功能评定 ADL评定 功能恢复或预后的评定 其他评定：膀胱、直肠、心肺、心理、性功能、脊柱稳定性,.,5,关于损伤的评定,损伤水平的评定（纵向高度上） 损伤程度的评定（水平宽度上） 脊髓休克的评定,.,6,损伤水平的评定,神经损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。 注意：1、脊髓损伤水平主

2、要以运动损伤平面为依据，但T2L1运动平面确定，主要以感觉平面来确定。 2、运动平面和感觉平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺觉）和轻触觉来确定。 3、确定损伤平面时，该平面关键性的肌力必须大于等于3级，该平面以上关键肌的肌力必须大于等于4级。 4、左右可能不一致，应分别记录。,.,7,损伤平面的确定,总的平面 运动平面 感觉平面 右侧平面 左侧平面,.,8,脊髓损伤评定 运动测试评分标准 (MMT) 芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996,0：完全麻痹 1：可触知或可见收缩 2：重力消除后全关节活动范围的主动运动 3：抗重力全关节活动范围的主动运动 4：抗中等阻力全关

3、节活动范围的主动运动 5：（正常）抗完全阻力全关节活动范围的主动运动 NT：不能测试 5*10*2=100,.,9,脊髓损伤评定 关键肌肉上肢 芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996,C5：肘屈肌群 C6：腕伸肌群 C7：肘伸肌群 C8：中指的屈指深肌 T1：小指外展肌,.,10,脊髓损伤评定 关键肌肉下肢 芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996,L2：髋屈肌群 L3：膝伸肌群 L4：踝背屈肌群 L5：踇趾长伸肌 S1：踝跖屈肌群,.,11,脊髓损伤评定 感觉测试分（标准） 芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996,0：缺乏 1：降低（部分感觉或感觉变化，包括感觉过敏） 2：正常 NT：不能测试 分为轻触觉

4、和针刺觉两部分 每种感觉最大总分为2*28*2=112,.,12,脊髓损伤评定 关键感觉点 芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996,C2：枕骨隆突 C3：锁骨上窝 C4：肩锁关节 顶部 C5：肘窝桡侧 C6：拇指 C7：中指 C8：小指 T1：肘窝尺侧 T2：腋窝顶点,T3：第3肋间 T4：第4肋间(乳头) T5：第5肋间 (T4-T6中点) T6：第6肋间（剑突） T7：第7肋间(T6-T8中点) T8：第8肋间(T7-T9中点) T9：第9肋间(T8-T10中点) T10:第10肋间(脐水平） T11:第11肋间(T10-T12中点) T12：腹股沟韧带中点,L1： (T12-L1中点) L2

5、：大腿前中部 L3：股骨内上髁 L4：内踝 L5：足背第3跖趾 关节 S1：足跟外侧 S2:腘窝中点 S3:坐骨结节 S45:肛门周围,.,13,脊髓损伤程度评定,改良Frankel分级 是否完全性的评定是以最低骶节（S45）有无残留功能为准。 残留感觉功能：刺激肛门皮肤粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。 残留运动功能：肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩。,.,14,脊髓损伤程度评定,完全损伤：S4-5无运动无感觉，可有部分保留区，但不超过3个节段。 不完全损伤：S4-5有感觉或运动功能，部分保留带超过3个节段。 有脊髓休克时尚不能确定是否是完全性损伤。,.,15,脊髓损伤评定 ASIA完

6、全损伤程度分级表(改良Frankel分级) 芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996,A：完全损伤；骶椎节段S4S5无感觉或运动功能 B：不完全损伤；在神经平面之下，包括骶椎节段 S4S5运动功能丧失但感觉保留 C：不完全损伤；在神经平面之下运动功能保留，但在 神经平面之下有一半以上的关键肌肌力小于3级 D：不完全损伤；在神经平面之下运动功能保留，且在 神经平面之下至少有一半以上的关键肌肌力大于等 于3级 E：正常；感觉和运动功能正常,.,16,脊髓休克的评定,球海绵体反射阳性。正常人有15%-30不出现该反射。 脊髓休克结束的另一指征是：损伤水平以下出现任何感觉运动功能或肌肉张力升高和痉挛。,.,

7、17,ADL评定,进食10 洗澡5 修饰5 穿衣10 大便10 小便10 上厕所10,床椅转移15 行走15(45米） 上下楼梯10,.,18,功能恢复或预后的评定,C7大部分独立 T25完全独立 T6T12治疗性步行 L1L3家庭功能性步行 L4S1社区功能性步行,.,19,截瘫患者步行能力预测,步行运动指数（ambulatory motor index,AMI) 方法：0-无，1-差，2-尚可，3-良，4-正常的标准评定髋屈、髋外展、髋伸、膝伸、膝屈五组肌群，最高分20分。 评定与预测：AMI达6分才有可能步行；达12分才有可能在社区内步行；大于6分但小于8分时需要用KAFO及双拐才能步行

8、。,.,20,脊柱稳定性的评估,影响因素众多 稳定性的丧失可产生或潜在造成畸形、疼痛、神经功能丧失 稳定性的评估对康复进程而言是至关重要的，因为稳定性影响：在需要使用脊柱矫形器时解除制动的时机的选择（什么时候解除制动），对解除制动的限制（哪些情况不能解除制动）。 通过：受伤机制、体格检查、影像学 来评估 ,.,21,脊髓损伤的药物治疗,.,22,SCI急性期药物治疗（一）,伤后8小时内接诊者： 外伤性SCI的标准治疗包括： 在15分钟内静脉给予30mg/Kg甲基强的松龙；间隔45分钟后，以5.4mg/Kg.h的剂量持续23小时。 在伤后8小时之后开始使用甲基强的松龙没有帮助而可能有害。,.,2

9、3,SCI急性期药物治疗（二）,伤后72小时内：神经节苷脂钠盐：静脉每天100mg，1832天。下肢功能的恢复较上肢为易的结果表明其效果作用于白质。 替拉扎特甲磺酸盐（tirilazad mesylate）是一种脂质过氧化强有力的抑制剂，动物实验表明可限制急性SCI，处于研究中。 慢性SCI：4-氨基吡啶可通过促进动作电位的传播而改善部分SCI的现存功能。,.,24,外伤后脊柱外科手术的目的,建立恰当的列线 稳定脊柱 去除可压迫脊髓的任何骨碎片,.,25,脊髓损伤的康复治疗,.,26,脊髓损伤的康复目标和分期康复,急性期（伤后2-4W）急性不稳定期 离床期（急性不稳定期结束后的4-8周）急性稳

10、定期 后期 （运动疗法）,1,.,27,脊髓损伤的康复目标和分期康复 急性期,目标:1保持正常体位,预防压疮 2加强呼吸训练,预防肺部感染 3肢体被动运动,预防关节挛缩和肌肉萎缩 4主动运动训练,维持和增强残存的肌力 训练:1保持正确体位(仰卧/侧卧) 2呼吸训练(吸气训练/呼气训练/ 上肢上举呼吸训练/排痰训练) 3关节被动活动 4主动运动与辅助主动运动,2,.,28,康复训练-ROM练习注意事项,每肢体5分钟 除外脊柱活动 肩关节屈曲外展限制在90度,直腿抬高不超过45度,否则影响脊柱. 避免强化原始反射/痉挛/异常运动模式 髋关节屈曲时要同时外展,外展不得超过45度 膝关节伸展要缓慢,不

11、得出现过伸展 髋关节内外旋要在屈髋屈膝90度状态下进行 下胸椎或腰椎骨折,屈髋屈膝要格外小心,勿使腰椎活动 颈髓损伤,避免同时屈曲腕和手指 动作缓慢而有节奏,.,29,康复训练-ROM练习,选择性伸展： 腘绳肌的选择性伸展将使得患者仰卧位直腿抬高近120度。这一功能可使患者完成某些类型的转移和穿裤子、袜子、鞋子，以及可能穿戴膝踝足（K-A-F）支具。没有足够的腘绳肌ROM，长期坐位可因为重复的腰椎过度屈曲而导致问题。不充分的腘绳肌ROM所造成的下腰部过度伸展可转而导致骶部坐位、较差的位置列线等坐位失稳。,.,30,康复训练（一） ROM练习,选择性伸展： 胸前部肌肉的选择性伸展可使得患者肩关节

12、完全伸展而有利于床上运动、转移和轮椅转弯任务。 髋屈肌群和跖屈肌群的选择性伸展对使用长腿支具进行摆动走动和站立稳定的患者是重要的。,.,31,康复训练（一） ROM练习,选择性紧张（增强功能和补偿麻痹） 手指屈肌的缩短对C6四肢瘫患者是主要的，因为这样可通过腱固定术机制以主动伸腕动作赋予手掌抓握之动力。 在四肢瘫和高位截瘫，下腰背伸展肌的紧张可促进躯干更多的稳定和不用上肢支撑的垂直坐位。 躯干伸展肌的过度伸展可导致如下问题： 1脊柱后凸，脊柱侧凸，或两者兼有。并导致肺活量和呼吸功能降低。 2伴有上肢功能损害和压疮形成的坐位失稳。 3在转移的推动相由于脊柱被动展长而造成移动困难,.,32,脊髓损

13、伤的康复目标和分期康复 离床期,目标:1掌握坐位平衡 2提高坐位耐力 3独立完成在轮椅上的坐位保持,减压和移动 4独立完成从轮椅到床之间的转移 训练:1体位适应性训练(起立床) 2减压动作训练 3关节被动活动 4肌力增强训练(背阔肌,上肢肌,躯干肌) 5功能性动作训练(翻身,坐起,坐位训练) 6转移动作训练(床-椅,椅-厕),2,.,33,平 衡 训 练,.,34,概 述,稳定极限（LOS）基本为一个倒立的椭圆锥体 当重心线处于中心时，摆动在LOS内 当重心偏离并超出稳定极限时，平衡便被破坏 正常人通过重建策略恢复和保持平衡,.,35,概 述,视觉系统： 在视环境静止不动的情况下准确感受环境中

14、物体的运动以及眼睛和头部的视空间定位 躯体感觉系统： 皮肤感觉（触、压觉）输入 本体感觉输入 前庭系统： 上、后、外半规管内的壶腹嵴 前庭迷路内椭圆囊斑和球囊斑,.,36,适 应 证,中枢性瘫痪所致感觉、运动功能受损 （如脑损伤或病变、脊髓损伤或病变） 其他神经疾患所致感觉、运动功能受损 （如外周神经损伤或病变） 前庭器官病变引起的平衡功能障碍 下肢骨折、软组织损伤或手术后的平衡功能障碍,.,37,禁 忌 证,严重认知损害不能理解训练目的和技能者 骨折、关节脱位未愈者 严重疼痛或肌力、肌张力异常而不能维持特定级别平衡者,.,38,仪 器 设 备,提供支持面不稳定的设备 提供坐位平衡训练的设备

15、提供站立位及行走平衡训练的设备 提供视觉反馈改变的设备 提供较大难度的平衡训练设备 提供专门平衡训练的设备,.,39,提供专门平衡训练的设备,静态平衡训练仪 动态平衡训练仪,.,40,1.影响训练的因素,体 位： 由比较稳定至不稳定的体 位顺序大致为： 前臂支撑俯卧位 前臂支撑俯卧跪位 前倾跪位 跪坐位 半跪位 坐 位 站立位（扶平衡杠站、独立站、单腿站等）,.,41,1.影响训练的因素,状 态 静态平衡训练 即在任一体位并采用加负载的方法刺激姿势反射的方法 依靠肌肉协调等长收缩维持平衡 从比较稳定的体位开始，逐步过渡至较不稳定体位,.,42,1.影响训练的因素,状 态 动态平衡训练法 在支撑

16、面由大到小、重心由低到高的各种体位下，逐步施加外力完成的方法有 调整肌张力 改变姿势或体位 两种维持平衡的方式,.,43,1.影响训练的因素,移动的方式： 自我移动 外在移动 自我移动的训练难度相对较低，但较外在移动的训练更具功能性,.,44,1.影响训练的因素,附加的运动模式： 附加前后方、侧方等方 向的摇摆可进一步增加平 衡训练难度，其中包括 上肢各种姿势（上肢外展、前屈、双手胸前交叉等）下的躯干旋转 头的姿势改变（旋转、侧屈） PNF技术中的剁劈、提举等躯干旋转动作,.,45,1.影响训练的因素,对干扰的预知性： 预知干扰时，预知的 输入导致对运动反应的 预先正反馈；未知的干 扰则使患者

17、被迫应答,干扰的力量： 应考虑干扰力量的 大小、速度、方向及 作用位置,.,46,1.影响训练的因素,感官刺激的传入途径： 视 觉 前 庭 本体感受器、触觉 不同的传入途径可改 变平衡训练的难度,.,47,1.影响训练的因素,运动策略： 踝策略 髋策略 跨步策略 保护性抓握,.,48,2.训练的基本方法,训练顺序： 稳定支持面至不稳定支持面 最稳定体位进展到最不稳定体位 从静态平衡进展到动态平衡 从简单动作到复杂动作,.,49,2.训练的基本方法,训练强度： 因未应用更多的外在阻力和负荷，故无特殊要求 训练时间： 由患者的疲劳程度所决定，若患者不能保持开始训练时的平衡水平则停止训练 训练频度：

18、 原则上训练频度越高则效果越佳，应尽可能达到平衡反应可成为习惯性动作时为止,.,50,3.基本原则,从静态平衡（I级平衡）训练开始 过渡到自动动态平衡（II级平衡） 再过渡到他动动态平衡（III级平衡）,.,51,3.基本原则,逐步缩减人体支撑面积和提高身体重心 在保持稳定性的前提下逐步增加头颈和躯干运动 从睁眼训练逐步过渡到闭眼训练,.,52,3.基本原则,训练时注意患者安全，避免发生意外损伤,.,53,坐位平衡训练,I级平衡训练 指不受外力和无身体动作的前提下保持独立坐位姿势的训练，患者通过协调躯干肌肉以保持身体直立 开始时需要有人在身旁保护，逐步过渡到无保护独立坐位,.,54,坐位平衡训

19、练,II级平衡训练 指患者可以独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持坐位平衡的训练 可以采用拾取身体周围物品、或坐位作业的方式进行,.,55,坐位平衡训练,III级平衡训练 指可以抵抗外力保持身体平衡的训练 由治疗者施加外力破坏患者坐位的稳定，诱发头部及躯干向正中线的调正反应,.,56,站立位平衡训练,I级平衡训练： 指不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势的训练，患者用下肢支撑体重保持站立位，必要时治疗师帮助 开始时两足间距较大，以提高稳定性；在能够独立站立后逐步缩小两足间距，以减小支撑面，增加难度,.,57,站立位平衡训练,II级平衡训练： 指患者可以在站立

20、姿势下，独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡的训练 开始时由治疗师双手固定患者髋部，协助完成重心转移和躯体活动，逐步过渡到由患者独立完成动作,.,58,站立位平衡训练,III级平衡训练： 指在站立姿势下抵抗外力保持身体平衡的训练 患者可以采用平衡板训练、站立作业训练等,.,59,5.利用设备的动态平衡训练,平衡板上的训练： 患者在平行杠内 保持站立姿势 双下肢重心的转移训练,.,60,5.利用设备的动态平衡训练,大球或滚筒上的训练： 患者双手分开，与肩同宽，抓握体操棒，治疗师与患者手重叠协助握棒动作，并使腕关节保持背伸位 患者用患侧下肢单腿站立，健侧足轻踏于大球

21、球体，治疗人员用脚将大球前后滚动，患者下肢随之运动，但不得出现阻碍大球滚动的动作 健侧下肢支撑体重，患足置于大球上，随大球的滚动完成屈伸运动,.,61,6.专门设备的平衡训练,平衡仪训练（静态） 患者站在平衡仪平台上 双上肢自然下垂，掌心朝向体侧 通过观看平衡仪屏幕上的各种图形，按图形要求完成立体重心的调整 注意室内安静，保证患者精神集中,.,62,6.专门设备的平衡训练,水中平衡训练 1级： 双足分立，保持良好的姿势列线 双上肢于肩水平外展，掌心向前 完成双上肢向胸前合拢的动作 2级： 双足间距离缩小，直至并拢， 完成动作 3级： 单腿站立，完成动作 4级： 闭眼，完成动作 5级： 双手佩戴

22、划水板，增加阻力 完成动作,.,63,髋的平衡训练,主要针对预防老年人失衡跌倒所导致的髋部骨折 以不采用跨步和抓握策略预防跌倒为主要训练内容 同时从稳定支持面渐进至不稳定支持面，以增加练习难度,.,64,髋的平衡训练,具体训练： 单腿站立平衡 单腿站立同时头部旋转 单腿站立同时上肢完成矢状面、额状面和水平面运动 单腿站立，上肢、头部和眼同时运动 单腿站立，躯干向对侧屈曲和旋转（同侧手够及同侧踝） 单腿站立，躯干向同侧伸展和旋转（同侧手向前方、侧方及头后部及物）,.,65,踝的平衡训练,主要针对踝关节扭伤及其邻近肌肉的拉伤 以恢复本体感觉为主要内容,.,66,踝的平衡训练,具体训练： 睁眼，患侧

23、下肢单腿平地站立，30s 闭眼，患侧下肢单腿平地站立，30s 睁眼，患侧下肢单腿枕头上站立 闭眼，患侧下肢单腿枕头上站立 患侧下肢单腿站立时健侧下肢晃动的方法（先屈曲、伸展，后外展、内收；逐渐增加晃动的速度和范围）,.,67,策略水平的平衡训练,即建立相对于支持面基础成功 地控制重心的运动策略，如： 站立时的踝策略 站立时的髋策略 在支持面基础变化、重心移至基础之外的跨步策略和保护性抓握,.,68,策略水平的平衡训练,列线训练 目 的： 通过再训练帮助患者建立最基础的姿势位置，以适应各种活动的完成 以最少的肌肉活动保持良好姿势，最大程度地建立稳定,.,69,策略水平的平衡训练,运动策略 目 的

24、： 帮助患者建立多关节协调运动，有效地应答坐位和站立位时的姿势要求 包括恢复运动策略和建立补偿策略两个方面 常用方法： 建立协调踝策略 建立协调髋策略 建立协调跨步策略,.,70,增强前庭功能的平衡训练,支持双足并拢站立过渡至双足无支持并拢站立，并逐渐延长时间 步行训练、行走中转头 双足分立，逐渐缩短双足间距离使支持面基底变窄，并活动上肢增加难度 软垫站立 行走中转圈训练，逐渐缩小转圈半径 前庭损害时，平衡训练可采用诱发眩晕的体位或运动的方法,.,71,注 意 事 项,.,72,注 意 事 项,训练前 要求患者学会放松，减少紧张或恐惧心理 若存在肌肉痉挛问题，应先设法缓解肌肉痉挛,.,73,注

25、 意 事 项,加强安全措施 选择与患者平衡功能水平相当的训练 初始时应选择相对较低水平的训练 逐渐从简单向复杂过渡 训练环境中应去除障碍物 提供附加稳定的措施 （步态皮带、治疗师的辅助、平行杠等） 加强患者安全教育 特别要注意患者穿软底、平跟、合脚的鞋,.,74,注 意 事 项,对于由于肌肉骨骼损害或神经肌肉损害所致的平衡功能障碍，应注意加强损害水平的康复治疗 有认知损害者应改良平衡训练方法 训练首先应保持头和躯干的稳定 动态平衡训练时，他人施加的外力不应过强，仅需诱发姿势反射即可 若训练中发生头晕、头痛或恶心症状时，应减少运动量或暂停训练,.,75,床-轮椅转移-侧移法,轮椅靠在床边，刹住双

26、轮，与床长轴呈45。 患者先在床上坐起，用手将瘫痪的下肢移动到床边，将臀部也移动到床边，将两腿放下。 用一手支撑轮椅不靠近床边的扶手，另一手支撑在床上，将臀部摆动到轮椅上。 如果轮椅的侧板能够移动，对患者的转移有很大帮助。,.,76,.,77,.,78,床-轮椅转移-直移法,上床时将轮椅正面推向床边，刹车。 用手将瘫痪的下肢逐一移到床面上，然后用手撑轮椅扶手，逐步推动臀部和腿移动到床上，完成转移。 下床时采用相反的方式，即将臀部移到床边，背对轮椅，再用手撑床面逐渐移动向轮椅。,.,79,直移法,.,80,辅助转移-滑板,四肢瘫患者在上肢肌力不足，难以支撑躯体并挪动转移时，可以采用滑板（牢固的塑

27、料板或木板）垫在臀下，从滑板上将躯体滑动到轮椅，或滑动到床上。,.,81,辅助转移-助力,患者如果上肢肘关节屈肌力34级，但手腕无力时不能通过滑板完成转移，则可以用手搂住辅助者的头颈或背部，身体前倾； 辅助者头置于患者一侧腋下，两手托患者臀部，同时用双膝关节固定患者的两膝，使用腰部后倾的力量将患者臀部拉向自己的躯干，使患者的膝关节伸直并稳定，然后侧身将患者转移到床上，或从床转移到轮椅上。,.,82,轮椅-双拐,.,83,地-双拐,.,84,【注意事项】,根据患者的实际肌力和关节控制能力，选择适宜的转移方式。 有脊柱内固定或骨痂愈合不充分时，注意不要产生显著的脊柱扭转剪力。 转移动作后注意身体下

28、面的床罩和裤子等必须平整，避免造成局部压力过大而导致压疮。 辅助转移操作者尽量采用减短运动阻力臂、分解动作、鼓励患者参与等方式，减少对自己腰部的应力，减少治疗时发生肌肉、韧带和关节损伤。,.,85,.,86,脊髓损伤的康复目标和分期康复 后期,目标:1站立和步行训练 2轮椅操作训练的最终阶段(抬前轮,上下台阶) 3应用动作训练 4回归社会与家庭的全身调整 训练:1轮椅应用动作训练 2站立及行走训练,3,.,87,.,88,.,89,.,90,.,91,其他问题的处理,.,92,清洁导尿技术,.,93,定义,清洁导尿又称为间歇导尿，是指可以由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导

29、尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。 在国际上普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。,.,94,【适应证】,不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿超过80100 ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪，神志清楚并主动配合患者。,.,95,【禁忌证】,尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。 患者神志不清或不配合。 接受大量输液。 全身感染或免疫力极度低下。 有显著出血倾向。 前列腺显著肥大或肿瘤。,.,96,【操作程序】,0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。 局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。,.,97,【操作程序】,手持导尿管插入尿