多发伤的救治 规培讲课 第二版 年月 张荣ppt课件

1、多发伤的救治探讨、急诊外科张荣，1，创伤流行病学、严重交通事故、意外损伤和自然灾难已经成为人类致残和死亡的主要原因之一的严重创伤涉及多部位、多器官损伤，伤情严重复杂，初诊失误，漏诊率1215多发伤早期多因大出血、休克死亡。2、创伤流行病学、战时创伤发生率为4.8%，最高可达70%以上。 平时的伤多是交通伤、高处坠落、爆炸伤等造成的。 其中多发伤占65%。 各部创伤的发生率以头部、四肢为最多，其次是胸部。 Heberes报告的407例中，四肢伤90%、头部伤72%、胸部伤53%、腹部伤29%、骨盆骨折26%、血管伤10%。 根据国内解放军总医院的统订，头、胸、腹、泌尿系、骨盆、四肢分别占54%、

2、28%、24.6%、20%、30.8%和74.6%。 3、多发伤定义、多发伤：指同一致伤因素下人体在云同步或连续两个以上解剖部位或器官受到严重损伤(至少一个危及生命)严重创伤复合伤：指两个以上不同致伤因素作用于机体所造成的损伤，解剖部位可以单一， 多部位也可以是心理投射物导致小肠穿孔，4，有以下受伤情况的2个以上者确定为多发伤，1头部损伤：颅内血肿，脑挫伤，颌面部骨折，伴头盖骨折断，昏迷，半昏迷。 2颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤。 3胸外伤：肋骨折断、气胸、肺挫伤、纵隔、心脏、大血管和气管损伤、横隔膜破裂多发。 4腹部创伤：腹内出血、内脏损伤、腹膜后大血肿。 5 .泌尿生殖系损伤：肾

3、、膀胱、阴道尿道破裂。 复杂的骨盆骨折可伴有休克脊椎骨折、脱位和脊髓系统损伤，或多发脊椎骨折。 上肢肩胛骨、长骨干骨折、上肢离断。 下肢长管状骨干骨折，下肢离断。 四肢广泛地裂开了。 5、多发伤患者伤后3个死亡高峰，伤后数分钟至1小时以内，主峰约占50%，主要死亡是脑、脑干、高位脊髓严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，多不赶趟救治，伤后数小时，主峰约占伤亡的20% 主要是严重感染和多脏器衰竭，黄金时间，6，黄金时间(Golden hour )，第一次世界大战中，受伤者在1小时内接受急救治疗，死亡率为10%， 随着救治时间的延长，该资料后来被美国玛丽南非兰特高等院校休克创伤中心奠基者考雷(R.A

4、dams Cowley )引用，提出了生存与死亡之间存在金1小时的著名金1小时(Golden hour ) 理念. 你不是在那个时间内死亡，也许是两三两周后死亡，但是那个时间内在你体内发生的变化已经无法恢复了。 急诊室-手术室(DSA )，每小时急诊室停留时间每超过3分钟，死亡率1%，7，急诊科，8，多发伤的临床特征，1，伤情复杂，诊断困难2，2诊断困难2，病情变化快，休克发生率3，重症低氧血症4，并发症多，死亡率高10 .多发伤的临床特点伤复杂、诊断困难，多发伤患者云同步合并多个部位和器官损伤，不同部位之间的损伤可加重伤颅脑损伤伴伤员若意识障碍不能反映胸、腹部创伤症状体征，颅内压增高，能隐蔽

5、失血性休克时血压、脉搏变化，呼吸变化也可与胸部损伤混淆。 失血性休克时证实存在血胸，但不能排除腹内脏器损伤的胸、腹联合损伤时，胸腔穿刺有血可能来自腹内实质脏器损伤，同样腹腔穿刺有血可能从胸腔间隔肌破裂口流向人腹腔。 深藏闭合性损伤缺乏典型的临床表现，难以早期检查引起阳性体征.11，多发伤的临床特征，一是伤情复杂严重，诊断困难二，病情变化快，休克发生率高三，严重低氧血症四，并发症多，死亡率高五，易漏诊伤情伤情变化快的严重创伤性体图发生率为50% 80%。 早期休克的发生与失血、失液量成正比，但失血失液量的临床评价多少少于实际血容量丧失。 因为休克的早期血压、脉搏、血色素不能真实反映出血量。 现场

6、和运输途中的外出血和体腔内积存的血液量无法估计的休克微循环障碍、血管透过性增加而泄漏到第三间隙的体液更难估计。 多发伤合并休克很难纠正。 创伤性休克可与心源性休克(胸部创伤、心脏压塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致)共存，13，多发伤的临床特点，一、伤情复杂严重，诊断困难二、病情变化快、休克发生率高三、严重低氧血症四。 多发伤早期低氧血症根据临床特征可分为两种：一种是呼吸困难型，患者缺氧明显，呼吸极度困难，辅助呼吸肌收缩明显，这种类型的呼吸困难是通气障碍引起的第二种是隐性，患者临床缺氧特征不明显，烦躁只有呼吸加快，没有呼吸困难表现，该型缺氧是循环障碍所致全身缺氧，脑缺氧所致，随着休克的救治，Pa

7、O2可升高。 多发伤的临床特点，一、伤情复杂严重、诊断困难二、病情变化快、休克发生率高三、严重低氧血症四、并发症多、死亡率高五、易漏诊、16、多发伤的临床特点-。 严重休克后肠道微生态、机械屏障和渗透性均发生变化，抑制肠道细菌向血液中移位创伤后机体免疫功能，伤口污染严重，肠道菌群移位，使用侵入性导管，多发伤合并感染的发生率高。 据统订，创伤感染导致的死亡占全部死亡的78%。 多发伤的感染多为混合性感染。 多发伤感染的另一个特征是由于大量使用广谱抗生素，抗生素耐受力和真菌感染容易继发。 17、多发伤的临床特征并发症多、死亡率高、多发伤初步恢复后，机体存在高动力循环状态、高代谢状态及炎性细胞因子和

8、介质失控性高的释放，易基于SIRS发展成MODS，如不能及时纠正脏器功能衰竭，则进一步发生mms统订表显示，1个器官功能衰竭死亡率为25% 2个器官功能衰竭死亡率为50% 3个器官功能衰竭死亡率为75% 4个器官功能衰竭死亡率为100%，18，具有多发伤的临床特点，1、伤情复杂、诊断困难、病情变化快、休克发生率高的多发伤临床特征由于多发伤损伤部位有2个以上，开放性和闭合性、明显的外伤和隐蔽外伤并存，同一解剖部位可产生多处伤，外伤史不明，时间紧迫，临床医生经验有限，易发生漏诊的急救工作环境组伤文献报告：漏诊率高达11.2P%，而伤情诊断困难，病情变化快，休克发生率高，严重低氧血症高，并发症多，死

9、亡率高，易漏诊21，问题探讨一、漏诊二、严重创伤出血患者影像学评价三、严重创伤致命出血救治外科策略四、早期伤情评价五、紧急气道管理六、早期液体复苏七、输血和创伤凝固病22、一、漏诊二、重度创伤出血患者的影像学评价三、重度创伤致命出血救治的外科策略四、早期伤情评价五、紧急气道管理六、早期液体复苏七、输血和创伤凝固病、23、问题探讨-避免漏诊的方法另一方面，系统检查3未能进一步进行，受到部分表面损伤或易察觉损伤的影响，忽视了隐蔽和深度更严重的损伤4，辅助检查5未能正确运用，部分症状和体征发生早期变化，未能重视，24，避免问题讨论-漏诊， 常见的漏诊四肢骨关节损伤是不危及生命的脑挫伤，颅内小血肿早期

10、缩小，表现不清楚，容易漏诊，应短期探讨CT胸部损伤，呼吸循环功能故障多，早期发现，但胸腹联合上，边界损伤容易忽视的是腹部创伤最常见的漏诊、误诊部位在剖腹检查中，术者也对1、2处损伤的发现感到满意1 .重视创伤患者2，记住-初次诊断责任制3，总体观-首先，要迅速了解有无致命损伤。 例如，呼吸道是否通畅，活动性外出血的有无，休克，张力性气胸等4，系统的体格检查CRASH PLAN，26 C=Cardiac心脏R=Respiration呼吸A=Abdomen腹部S=Spinal(Cord )脊髓H=Head 一、漏诊二、严重创伤出血患者的影像学评价策略三、严重创伤致命出血救治的外科策略四、早期伤情评

11、价五、紧急气道管理六、早期液体复苏七、输血和创伤凝固病、28、问题探讨-对严重创伤出血患者的影像学评价策略可疑血流动力学稳定但躯干出血和致伤机制可疑高风险因素的患者，应选择检查29、创伤腹部医学超声重点评估(focusedabdominalsonographyfortrauma，FAST )通常可应用于急诊科，也可根据外科医生的操作用于明确腹腔内Morison隐窝、左上腹部和骨盆底的游离液体， 可能的来源和实质器官损伤程度不能确定的腹部钝性损伤FAST评价基本上没有替代DPL的明确出血来源，除腹部出血外，对于血流动力学不稳定者，诊断性腹腔穿刺FAST阳性不是立即剖腹检查的指标，血流动力学稳定的

12、患者应进行CT扫描以确定损伤的严重性，30、在同一场所、同一体位下完成多系统检查并接到实质器官损伤量化的通知后，做好准备，医生在必要时与放射科联系，用放射科检查方法的检查范围为放射科避开出出进进时间，在18分钟内积极报告结果，采用平扫增强的大范围扫描疑似血管损伤原则，进行血管重建受伤刀刺伤性检查伤口附近的节段和体腔火器损伤中包含的范围更广的高能钝性伤应该从头至骨盆怀疑骨关节，动脉伤者应该包括相应的肢体，放射影像科-CT检查，31，问题探讨一、漏诊二、严重创伤出血患者的影像学评价三、严重创伤致命出血救治的外科策略四、 早期伤情评估五、紧急气道管理六、早期液体复苏七、输血和创伤凝固病，32，问题探

13、讨-严重创伤致命出血救治外科策略对需要紧急的四肢开放性损伤，建议手术止血前应用止血带抑制致命大出血。 对于受到出血性休克的骨盆环分离的患者，应该立即采取关闭骨盆环使其稳定的措施。 对采取稳定骨盆环措施持续血流动力学不稳定的患者，应尽快进行腹膜外填充、血管造影栓塞和/或外科手术止血。 为了早期特罗尔腹腔内出血，建议采取堵塞、直接外科止血和局部止血等措施。、33、问题讨论、一、如何避免漏诊二、严重创伤出血患者的影像学评价策略三、严重创伤致命出血救治的外科策略四、早期伤情评价五、紧急气道管理六、早期液体复苏七、输血和创伤凝固病、34、问题讨论-。 初期伤情评估、复苏、进一步伤情评估、精确治疗(损伤控

14、制手术)高级生命支持(ATLS )，35，问题讨论-重视早期伤情评估，优先确定和处理最具生命威胁的伤情1，a气道(Airway )颈椎2，b呼吸(Breathing) (1) 通气是否规律(2)开放性气胸、张力性气胸、血气胸、吸入性肺部损伤及有无连枷胸(3)为呼吸困难者提供辅助通气3、c循环(cirra )留心36，问题讨论-重视早期伤情评估，4，d功能故障(Disability) (1)， 活动是否限制肢体(2)、神经功能GCS评估AVPU评估5、e是否暴露于一盏茶迅速做评估(Exposure )一、漏诊二、严重创伤出血患者影像学评估策略三、严重创伤致命出血救治外科策略四、早期伤情评估五、紧急气道管理六、早期液