糖尿病视网膜病变最新版本课件

1、,糖网病的诊断和治疗,1,学习交流PPT,糖网病国际分型 视网膜厚度与血管异常的相关分析 治疗及围手术期安全 微创玻璃体手术治疗糖网病 视网膜前新生血管膜手术处理 视盘新生血管膜手术处理 内窥镜在糖网病手术中应用,2,学习交流PPT,糖尿病黄斑水肿国际临床分型（2002年10月）,无黄斑水肿 黄斑水肿：后部视网膜增厚或硬性渗出 轻度非黄斑中心区的后极部视网膜增厚和硬性渗出 中度视网膜增厚和硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹 重度视网膜增厚和硬性渗出累及黄斑中心凹,3,学习交流PPT,糖尿病视网膜病变国际临床分型（2002年10月）,A无明显的视网膜病变 无异常发现 B轻度非增生性糖尿病视网膜病变

2、仅有微血管瘤 C中度非增生性糖尿病视网膜病变 不单纯有微血管瘤，但无严重的非增生性改变,4,学习交流PPT,D重度非增生性糖尿病视网膜病变 出现以下的一种情况： 每一象限中有超过20个视网膜内出血 有2个象限或以上出现静脉串珠 至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常 E增生性糖尿病视网膜病变 出现以下至少一种情况 新生血管 玻璃体/视网膜前出血,糖尿病视网膜病变国际临床分型（2002年10月）,5,学习交流PPT,糖网病国际分型 视网膜厚度与血管异常的相关分析 治疗及围手术期安全 微创玻璃体手术治疗糖网病 视网膜前新生血管膜手术处理 视盘新生血管膜手术处理 内窥镜在糖网病手术中应用,6,学

3、习交流PPT,糖尿病黄斑水肿视网膜厚度与血管异常的相关分析,黄斑水肿 糖尿病视网膜病变患者中央视力下降主要原因 目前检查方法 裂隙灯显微镜、立体眼底照相机、FFA 视网膜厚度分析（RTA）结合FFA 客观评价视网膜水肿厚度变化与FFA所显示血管异常之间变化的相关性,7,学习交流PPT,对象与方法（一）,2型糖尿病视网膜病变15例（28眼） 男3人（5只眼），女12人（23只眼）；558岁 矫正视力0.1，屈光度 6.00DS，未行眼底激光 FFA：中心凹和旁中心凹毛细血管网血视网膜屏障破坏程度、渗漏、新生血管、无灌注区、软性渗出和黄斑囊样水肿,8,学习交流PPT,对象与方法（二）,视网膜厚度分

4、析： 氦氖激光，波长543nm，每次扫描16个断面（3X3mm范围） 反射的激光两个峰值：V-R和Ch-R 测定神经视网膜厚度 将FFA图像导入视网膜厚度分析图 眼底分区： 中心凹区（半径600m，平均厚度151.30 m） 旁中心凹区（半径6002500m区，平均厚度185.10 m）,9,学习交流PPT,临床判断的视网膜增厚,RTA 厚度图显示了未被发现或被错误发现的增厚区域,2D 厚度图,荧光造影,10,学习交流PPT,结果（一）,*取与正常值相比绝对值20m者为增厚或变薄,糖尿病视网膜病变黄斑部厚度变化,11,学习交流PPT,结果（二）,28眼内12处渗漏，其中9处视网膜增厚，3例无变

5、化 5处无灌注区中，3处视网膜变薄，2处无变化 不伴渗漏的新生血管7处中，5例增厚，2例变薄（伴无灌注区） 黄斑拱环破坏视网膜增厚者伴渗漏，无渗漏2例变薄 2例黄斑囊样水肿，黄斑中心小凹处视网膜增厚,12,学习交流PPT,结果（三）,增厚与渗漏之间关系,*独立样本T检验 *视网膜增厚与渗漏之间无必然关系,13,学习交流PPT,图2患眼（图1所示）视网膜厚度扫描。各色彩由一旁相应的微米单位条码表示。扫描结果显示黄斑中心小凹明显增厚，颞侧局部增厚。,图1 患者，女性。右眼黄斑囊样水肿，晚期荧光素积存，呈花瓣样,图3将FFA图（图1）导入RTA图（图2），可见黄斑部弥漫性渗漏伴有视网膜组织增厚表现（

6、箭头）。,14,学习交流PPT,图4患者，男性。FFA动静脉晚期，可见黄斑无血管区颞下微血管瘤渗漏,图5患眼（图4所示）视网膜厚度扫描,图6将FFA图（图4）导入RTA图（图5），可见有局灶性渗漏(实心箭头)处视网膜无明显增厚，而增厚的部位（空心箭头）未见明显渗漏,15,学习交流PPT,讨论（一）,水肿、渗漏糖网病黄斑病变突出问题 急性视网膜水肿增厚、黄斑水肿 早期常规检查较难发现，更难定量 生物显微镜大于正常两倍的厚度增加 FFA反应血视网膜屏障的破坏 难以反应视网膜内液体积聚的量（水肿的厚度） RTA直接测量视网膜厚度 早期诊断黄斑水肿高度可重复性和一致性,16,学习交流PPT,讨论（二）

7、,视网膜水肿：首先为细胞内水肿 视网膜增厚的部位不一定渗漏，水肿增厚原因 缺氧或代谢产物蓄积导致细胞内水肿,17,学习交流PPT,讨论（三）,无灌注区视网膜变薄 如伴新生血管、微血管渗漏视网膜增厚 2例拱环破坏但无渗漏的黄斑中心小凹 视网膜变薄（营养供应障碍？细胞丢失？）,18,学习交流PPT,讨论（四）,提示：RTA是诊断黄斑水肿的可靠方法 结合血管功能评价和视网膜形态的检测 有可能在RTA精确定位下 阈下激光治疗早期糖尿病黄斑水肿 RTA的局限对屈光间质要求高,19,学习交流PPT,糖网病国际分型 视网膜厚度与血管异常的相关分析 治疗及围手术期安全 微创玻璃体手术治疗糖网病 视网膜前新生血

8、管膜手术处理 视盘新生血管膜手术处理 内窥镜在糖网病手术中应用,20,学习交流PPT,糖网病黄斑水肿,严格控制糖网病 了解肾功能情况及血脂情况 碘剂有助于黄斑水肿的吸收 尤其适用:对光凝有顾虑的患者 治疗肾功能不全、高脂血症有辅助作用 注意点：黄斑水肿患者广泛视网膜光凝 可能会加重黄斑区的水肿,21,学习交流PPT,糖网病黄斑水肿的激光,激光前应严格控制糖尿病 激光的定位应综合考虑荧光造影和视网膜测厚检查 激光的部位包括荧光渗漏和视网膜水肿 提高黄斑水肿激光后的视力,22,学习交流PPT,增生性糖网病的治疗,眼底广泛视网膜光凝有效治疗方法 玻体出血，3个月不吸收可考虑玻切手术 碘剂有助于玻璃体

9、出血的吸收 免除部分患者的手术治疗 促进玻璃体出血吸收治疗的手段 治疗目的能有效地进行广泛网膜光凝,23,学习交流PPT,糖网病常见手术指针,玻璃体出血不吸收 黄斑前有浓厚的玻璃体出血 黄斑区有牵引性视网膜脱离 出现合并裂孔的牵引性网脱,24,学习交流PPT,围手术期安全问题,糖网病失明患者5年死亡率36% 血糖控制：5-7mmol/l；餐后血糖8.9 mmol/l 术前三天停用中、长效胰岛素及口服药物 改用短效胰岛素、避免低血糖 术后抗菌素、激素的应用 激素会影响血糖的稳定 避免使用肾毒性的药物,25,学习交流PPT,其它体会,大多数视盘前新生血管容易剥离 血管残端电凝止血效果好 血透患者慎

10、做玻切术，尤其是联合晶体手术 虹膜拉钩 - 术后反应重 对策：眼内窥镜技术应用,26,学习交流PPT,糖网病国际分型 视网膜厚度与血管异常的相关分析 治疗及围手术期安全 微创玻璃体手术治疗糖网病 视网膜前新生血管膜手术处理 视盘新生血管膜手术处理 内窥镜在糖网病手术中应用,27,学习交流PPT,部分PDR患者：出血机化较薄V-R粘连不严重25G微创玻璃体切割进行,28,学习交流PPT,术前超声波图象右眼,水平位,垂直位,29,学习交流PPT,术前超声波图象左眼,水平位,垂直位,30,学习交流PPT,31,学习交流PPT,右眼术后第3天,矫正视力：右眼：0.4,32,学习交流PPT,术后眼压情况

11、,mmHg,days,33,学习交流PPT,术前术后血眼屏障功能分析,34,学习交流PPT,术后第三天 伤口未完全闭合,术后第六天 巩膜伤口闭合，睫状体伤口未完全愈合,术后两周天 巩膜瘢痕形成,术后三周 睫状体伤口基本愈合,UBM观察切口愈合情况,35,学习交流PPT,25GTSV用于PDR,适应证选择正确： 简化手术操作，缩短手术时间，减少创伤 对患者：损伤轻，痛苦小，恢复快 适应面较窄，激光、眼内器械均需另配,36,学习交流PPT,糖网病国际分型 视网膜厚度与血管异常的相关分析 治疗及围手术期安全 微创玻璃体手术治疗糖网病 视网膜前新生血管膜手术处理 视盘新生血管膜手术处理 内窥镜在糖网病

12、手术中应用,37,学习交流PPT,38,学习交流PPT,39,学习交流PPT,40,学习交流PPT,41,学习交流PPT,42,学习交流PPT,43,学习交流PPT,糖网病国际分型 视网膜厚度与血管异常的相关分析 治疗及围手术期安全 微创玻璃体手术治疗糖网病 视网膜前新生血管膜手术处理 视盘新生血管膜手术处理 内窥镜在糖网病手术中应用,44,学习交流PPT,前 言,PDR是最终导致患者视力丧失的主要原因 视盘部的新生血管膜是增生性糖网病的主要眼底病变之一 玻璃体切割手术是治疗此类疾病的有效方法 在手术中如何处理位于视盘部的新生血管膜 手术成败的一个重要问题,45,学习交流PPT,46,学习交流

13、PPT,临床资料,2001年9月至2003年9月，行玻璃体切割手术，并有完整随访记录患者100例（103眼） 男43例（44眼），女57例（59眼） 左59眼，右44眼 单纯玻璃体出血机化12眼，其余91眼伴有不同程度的牵引性视网膜脱离 年龄2381岁，平均59.1岁 术前检查光感13眼，手动55眼，指数28眼，0.01以上7眼 术后随访39月（平均4.8月）,47,学习交流PPT,手术方法,术前均行眼部超声波检查以明确眼底病变 排除手术禁忌症 采用标准三切口玻璃体切割术 切除混浊的玻璃体 松解对视网膜起牵引作用的玻璃体条索 剪切视网膜前膜、剥除视盘部的新生血管膜 对于视网膜面的新生血管蒂采用

14、电凝止血 视网膜广泛光凝 部分患者在玻璃体切割前行赤道部巩膜外环扎术,48,学习交流PPT,49,学习交流PPT,结果 （一）,大部分患者视力较术前视力有不同程度的提高（随访2-5个月，平均3.1个月 ）,50,学习交流PPT,结果（二）,视盘新生血管膜的发生率：82.5（85 /103眼） 视盘新生血管膜构成： 二种来源：原发于视盘部位的新生血管膜 原发于其他部位的视网膜移行至视盘 视盘新生血管膜类型： 发生于其他部位的视网膜，移行生长于视盘区的新生血管膜占67.0%(57/85眼) 视盘区原发生长的新生血管膜占25.9%(22/85眼) 移行生长和原发生长，致密粘连混合而成的视盘新生血管膜

15、占7.1%(6/85眼),51,学习交流PPT,结果（三）,术中剥离视盘新生血管膜时常见以下三种情况 完整剥离，无出血。常见于移行生长的新生血管膜 膜能够被剥离，但存在有明显血管蒂，有时是白色的。采用电凝止血或预防出血 膜剥离后，视盘区弥漫性渗血。但不见残留的血管蒂，共4例，第1例气体填充止血无效后改用硅油填充止血，其余3例直接用硅油填充,52,学习交流PPT,结果（四）视盘新生血管膜的B超与术中所见比较,混合型的视盘新生血管膜常表现为与视盘及周围视网膜紧密粘连团状中强回声影，并常伴有视盘周围的牵引性视网膜脱离,53,学习交流PPT,结果（四）视盘新生血管膜的B超与术中所见比较,移行型视盘新生

16、血管膜往往在其原发起始的部位与视网膜有紧密粘连，在超声图象上常有牵引性网脱的表现,54,学习交流PPT,结果（四）视盘新生血管膜的B超与术中所见比较,原发于视盘的新生血管膜常与视盘有紧密粘连，较之于混合型新生血管膜，在超声图象上常表现为单层，片状膜样回声影，而不是团块状回声影,55,学习交流PPT,讨论（一）,手术中视盘新生血管膜是否一定要剥离？ 视盘是视神经纤维和眼部大血管较为集中的部位手术风险较大 通过本组研究认为：位于视盘部的新生血管膜大多能被剥离，而且为提高手术成功率应尽可能地剥离新生血管膜,56,学习交流PPT,讨论（二）,（一）移行而来的新生血管膜 新生血管膜起源于视网膜 增生并跨

17、过视盘区域 视盘本身无新生血管与增生膜相粘 增生膜与视盘的粘连疏松 能够较容易地将增生膜剥离取出,57,学习交流PPT,讨论（三）,（二）起源于视盘的新生血管膜（1） 较厚的膜容易识别 薄的膜容易忽略 视盘表面有吸不干净的积血 提示表面还有膜未除净,58,学习交流PPT,讨论（四）,（二）起源于视盘的新生血管膜（2） 剥除视盘新生血管膜后 1）无渗血、无血管残端可见（占大多数） 2）可见血管残端电凝止血、预防出血 3）有渗血、不见血管残端 适当提高灌注压、气体、硅油填充,59,学习交流PPT,讨论（五）,视盘新生血管膜的存在往往是直接导致再次出血和视网膜脱离的主要原因 因手术时视盘区的新生血管

18、膜未被剥离，造成反复的玻璃体腔内出血 为了提高手术的成功率，避免再次手术对眼部所造成的损伤，术中应尽可能剥离视盘新生血管膜,60,学习交流PPT,61,学习交流PPT,讨论（六）,(三) 致密粘连混合性膜(1) 呈盘状，膜致密、厚、硬 与视盘及周围视网膜紧密粘连 伴有视盘周围的视网膜脱离 粘连的牢度强、范围较广,62,学习交流PPT,讨论（七）,(三) 致密粘连混合性膜() 沿膜周360o找不到可插入钩针的间隙 手术失败（2例） 能找到增生膜与视网膜之间的间隙 除尽或基本除尽增生膜（4例） 医源性裂孔、硅油填充、视力差,63,学习交流PPT,讨论（八）,眼科超声波检查对明确眼底病变情况是十分重要提示视盘区新生血管膜的存在 准确地鉴别视盘区原发新生