急性中毒的诊治病例讨论

1、案例介绍病人女性，38岁，农民主诉：进食有毒细菌后恶心呕吐，腹泻4天，昏迷1天。当前病史：(患者家属抱怨)患者在4天前吃了自己采摘的蘑菇后出现恶心、呕吐和腹泻。呕吐和腹泻的次数不详，呕吐是胃内容物，没有胆汁和棕色液体；腹泻是阵发性的，伴有水样便。在当地医院用葡醛内酯、甘利欣、茵栀黄和维生素c治疗后，呕吐和腹泻症状有所改善。今天，我不省人事。血生化、尿素氮、肌酐、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、tbil值均升高，并转到上级医院进一步诊治。住院体检：t36.5，p106次/分钟，r21次/分钟，bp95/54mmhg，神志不清，精神不佳，偶有躁动，进病房时脚步平稳，皮肤粘膜轻度黄染，无出血点和瘀斑，头部无

2、畸形，巩膜黄染，双眼等长，直径3毫米，光反射辅助检查结果：心电图：大致正常；血细胞分析：白细胞4.88109/升，n95.3%，红细胞3.95109/升，血小板92109/升；生化成套：总磷58.7克/升，白蛋白36.7克/升，天冬氨酸2946微克/升，谷丙转氨酶4313微克/升，乳酸脱氢酶2606微克/升，tbil 164.4微克/升；dbil108.4mol/l；ibil56mol/l；bun 2.11mol/l；cr 45mol/l；血清氨浓度为176mol/l；血气分析：ph 7.45，pco2，26 mmhg，po2 101 mmhg，be-5.9 mmol/l；胸片：未发现异常；凝

3、血四项：pt 100秒，aptt 85.7秒；fbg68.8mg/dl，tt22s .住院后：入院后立即进行3000毫升血浆置换，连续血液滤过治疗，并进行保肝、补液、脱水、抗炎和激素治疗，患者病情进一步恶化，入院第二天出现深度昏迷，呼吸循环衰竭，瞳孔散大，光反射减弱，肝酶和胆红素下降，血小板减少，pc87109/l，血氨113mol/l。使用无创呼吸机治疗后，呼吸衰竭无细节改善。入院第三天，胆红素进一步升高，主要是未结合胆红素，血红蛋白下降。对治疗计划进行了调整，以加强肝脏保护、解毒和支持性治疗，但患者的病情没有显著改善。由于个人问题，家庭成员放弃了抢救，病人死于呼吸和循环衰竭。请查阅相关文献

4、并回答以下问题(附参考文献)1.请总结此案例的案例特征2.请给出该病的综合诊断和诊断依据3.有毒细菌中毒的类型及临床特点4.结合本案例谈谈询问的主要内容和目的5.结合本案例谈主要体检和辅助体检的内容和目的6.各类细菌中毒的治疗原则、具体解毒措施和非具体解毒措施是什么？7.中毒性肝炎和中毒性脑病的治疗措施是什么？病历讨论答题纸回答：一、本病例特点：(1)患者为中年妇女，连续4天出现恶心、呕吐、腹泻症状，进食有毒细菌后1天昏迷。(2)主要表现为进食蘑菇后恶心呕吐伴腹泻，呕吐腹泻次数不详，呕吐为胃内容物，无胆汁或咖啡样液体；腹泻是阵发性的，伴有水样便。当地医院已经进行了相关治疗，但病情没有明显好转，

5、还存在意识不清的情况。血清生化指标尿素氮、肌酐、谷草转氨酶、谷丙转氨酶和tbil均升高。(3)体格检查：p106次/分钟，r21次/分钟，bp95/54毫米汞柱，精神混乱，精神不佳，偶有躁动，平车推进病房，全身皮肤粘膜微黄染色，巩膜黄染色，双眼等圆，直径3毫米，对光反射敏感，双肺呼吸音粗，无罗音，心率106。(4)辅助检查：心电图：大致正常；血细胞分析：白细胞4.88109/升，n95.3%，红细胞3.95109/升，血小板92109/升；生化成套：总磷58.7克/升，白蛋白36.7克/升，天冬氨酸2946微克/升，谷丙转氨酶4313微克/升，乳酸脱氢酶2606微克/升，tbil 164.4微

6、克/升；dbil108.4mol/l；ibil56mol/l；bun 2.11mol/l；cr 45mol/l；血清氨浓度为176mol/l；血气分析：ph 7.45，pco2，26 mmhg，po2 101 mmhg，be-5.9 mmol/l；胸片：未发现异常；凝血四项：pt 100秒，aptt 85.7秒；fbg68.8mg/dl，tt2(5)患者先出现胃肠道反应，然后加重，出现溶血反应、神经精神症状、肝肾损伤，最后出现多器官衰竭。虽然它被救起来了，但是由于它的严重疾病，它是无效的。二、本病的综合诊断和诊断依据：诊断：1 .急性蘑菇中毒。多器官衰竭。中毒性肝炎4。中毒性脑病诊断依据：(1

7、)患者为中年女性，曾出现恶心、呕吐、腹泻等症状4天，昏迷1天。(2)主要表现为进食蘑菇后恶心呕吐伴腹泻，呕吐腹泻次数不详，呕吐为胃内容物，无胆汁或咖啡样液体；腹泻是阵发性的，伴有水样便。当地医院已经进行了相关治疗，但病情没有明显好转，还存在意识不清的情况。血清生化指标尿素氮、肌酐、谷草转氨酶、谷丙转氨酶和tbil均升高。(3)体格检查：p106次/分钟，r21次/分钟，bp95/54毫米汞柱，精神混乱，精神不佳，偶有躁动，平车推进病房，全身皮肤粘膜微黄染色，巩膜黄染色，双眼等圆，直径3毫米，对光反射敏感，双肺呼吸音粗，无罗音，心率106。(4)辅助检查：心电图：大致正常；血细胞分析：白细胞4.

8、88109/升，n95.3%，红细胞3.95109/升，血小板92109/升；生化成套：总磷58.7克/升，白蛋白36.7克/升，天冬氨酸2946微克/升，谷丙转氨酶4313微克/升，乳酸脱氢酶2606微克/升，tbil 164.4微克/升；dbil108.4mol/l；ibil56mol/l；bun 2.11mol/l；cr 45mol/l；血清氨浓度为176mol/l；血气分析：ph 7.45，pco2，26 mmhg，po2 101 mmhg，be-5.9 mmol/l；胸片：未发现异常；凝血四项：pt 100秒，aptt 85.7秒；fbg68.8mg/dl，tt22s .无创呼吸机治

9、疗后，呼吸衰竭没有明显改善。入院第三天，胆红素进一步升高，主要是未结合胆红素，血红蛋白下降。调整治疗方案，加强护肝、解毒和支持治疗后，患者病情没有明显好转。三、有毒细菌的种类及临床特征毒蕈种类繁多，毒蕈中的毒素成分复杂，耐热性更强。毒蕈碱毒素与中毒症状密切相关。主要毒物有胃肠毒素、神经毒素、溶血毒素、原生质毒素和肝毒素。一个蘑菇可能含有多种毒素，一种毒素可能存在于多种蘑菇中。根据蘑菇中毒的临床表现，大致可分为以下四种类型，且每种类型可相互重叠。1.胃肠型潜伏期为0.5 6小时。恶心、呕吐、腹痛、严重腹泻，严重者可伴有消化道出血、继发性脱水、血压下降甚至休克。2.神经精神型一种类似于醋酸胆碱的毒

10、蕈碱毒素。潜伏期为1 6小时。其临床表现为副交感神经兴奋症状，如多汗、流涎、流泪、缩瞳、呕吐、腹痛、腹泻、脉搏缓慢等。少数重症患者可能出现谵妄、幻觉、惊厥、惊厥、昏迷和呼吸抑制，部分患者因此死亡。一些中毒的人可能患有周围神经炎。3.溶血型潜伏期为6 12小时。除胃肠道症状外，还有溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝脾肿大等，严重者导致急性肾功能衰竭。有些病例有血小板减少症、皮肤紫癜，甚至呕血或便血。4.中毒性肝炎类型潜伏期为6 48小时，以中毒性肝损伤为主要临床表现，肝肿大、黄疸、转氨酶升高，严重者有全身出血倾向，常并发弥散性血管内凝血和肝性脑病。中毒性心肌炎、中毒性脑病或肾损害也可发生，导致相关

11、器官不同程度的功能障碍第四，谈谈本案调查的主要内容和目的(一)食用有毒细菌的种类和数量以及食用后其他人的反应；(2)是否有其他不洁饮食，呕吐的性质，呕吐和腹泻的发作是否是急性或缓慢的，是否伴有咖啡渣样物质，腹泻的次数和数量，粪便的性质和气味，询问加重和缓解腹泻的因素，以及腹泻的伴随症状，如发热、腹痛、急性腹泻、贫血、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻(3)意识不清的程度、发生的诱因和过程、是否伴有头痛和无效的体力活动等。治疗前后是否有

12、急性感染、高血压、动脉硬化、肺心病、肝肾疾病、癫痫、糖尿病和肿瘤，尤其是是否有颅脑外伤病史。五、结合本案，谈谈主要体检和辅助体检的内容和目的(1)测量生命体征是否稳定，医院检查：t36.5，p106次/分，r21次/分，bp95/54毫克；(2)是否有出血、皮疹、黄色染色等。在患者的皮肤和粘膜中，患者的皮肤和粘膜呈微黄色，没有出血点和瘀斑，没有头部畸形和巩膜黄色染色；(3)双侧瞳孔大小是否相等，直径是否正常。病人的瞳孔大小相等，直径为3毫米，对光反射很敏感。(4)心脏是否增大，心律是否整齐，是否有杂音，双肺是否有罗音，腹部是否柔软，是否有压痛，肝脾是否有肿胀，肝、肾部位是否有叩痛，患者肺部呼吸

13、音粗，无明显干湿罗音，心率为106次/分钟，有规律。每个瓣膜区没有杂音，腹部平坦柔软。(5)神经系统检查：肌肉力量、四肢肌张力，是否有病理体征和脑膜刺激征，患者精神混乱，精神不佳，时常烦躁不安。六、各类细菌中毒的治疗原则，具体解毒措施和非具体解毒措施是：(1)呕吐、洗胃和导泻清醒者应及时催吐，并尽快洗胃。成人洗胃后应灌满活性炭，吸收30 60分钟后，用硫酸钠或硫酸镁引流。(2)对症支持治疗积极纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。利尿剂，促使毒物排出；尿液用5%碳酸氢钠碱化。对肝损伤患者给予保肝支持治疗。肾上腺皮质激素对急性溶血、中毒性肝损伤、中毒性心肌炎等有一定的治疗作用。其应用原则是早期、短期(一

14、般3 5天)和大剂量。有明显出血的患者应接受新鲜血液或血浆，并补充必要的凝血因子。有精神症状或抽搐的患者应进行镇静或抗惊厥治疗。(3)解毒剂治疗阿托品或盐酸戊乙奎醚(盐酸戊乙奎醚)适用于毒蕈碱中毒，应早期用于胆碱能症状患者。巯基络合剂(二巯基丙磺酸钠和二巯基丁基二钠)对肝损伤型蘑菇中毒有一定疗效。细胞色素c能减少毒素和蛋白质的结合，加速毒素的清除。(4)透析疗法适用于严重肾功能衰竭的患者，或对大多数毒蕈碱类生物碱有一定的清除作用。七、中毒性肝炎和中毒性脑病的治疗措施是：(1)中毒性肝炎：1。常规保肝：肝功能损害给予保肝药物；2.二硫丙磺酸钠：肌肉注射5%二硫丙磺酸钠，或5%葡萄糖溶液稀释于20毫升，每天静脉注射两次，一般为5-7天；3.中草药及制剂。(2)中毒性脑病1。保持