血管外科常用抗凝药物

1、17.07.2020,MeiD,1,血管外科常用抗凝药物,17.07.2020,MeiD,2,华法林 warfarin,17.07.2020,MeiD,3,华法林-作用机理,本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用,17.07.2020,MeiD,4,房颤 治疗和预防深静脉血栓 预防心脏瓣膜置换术后栓塞 心梗 预防肺栓塞 （还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）,治疗用途,17.07.2020,MeiD,5,药动学-吸收,口服后吸收迅速，Tmax 0.34h，7296 h抗凝作用起效最大，抗血栓形成

2、则需6d起效 华法令口服后90min血浆水平达高峰，半 衰期35-45h，作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续45d，因与Vk依赖性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关,17.07.2020,MeiD,6,治疗和预防深静脉血栓,包括与DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成DVT/PE 预防已形成的栓塞的播散 对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m 对初次DVT建议用华法林36m，复发的可更长些 治疗时：先iv肝素稳定后始重叠po华法林两药重叠数天使华法林真正起效一旦PT值稳定在对照值的1.31.5倍(INR 23)则停肝素 治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、情况、用

3、药的效益风险比定,17.07.2020,MeiD,7,抗凝治疗指南明确诊断后肝素,小壶给肝素80u/kg，并维持iv输注18u/kg 6h时查APTT，应使APTT保持在治疗所需范围内 每日查血小板数 于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量 至少在合并用药45d后或连续2d INR2.0时停肝素 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.03.0,17.07.2020,MeiD,8,抗凝治疗指南明确诊断后低分子肝素,每12h皮下给LMWH 1mg/kg，或每24h皮下给LMWH 1.5mg/kg 于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量 在35日间考虑查血小板数 至少在合并用药45d

4、后或连续2d INR2.0时停LMWH 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.03.0,17.07.2020,MeiD,9,泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、手术、创伤、恶性高血压、视网膜病 食道静脉曲张 先兆流产、子痫、子痫前期、孕早期 近期脑、眼或脊髓手术、创伤 动脉瘤 脊柱穿刺、近期腰麻,感染性心内膜炎或急性心包炎、心包渗出 先天性凝血因子缺乏（血友病）或获得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黄疸） 血小板减少、恶液质 缺乏化验条件或无人监管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人,禁忌证,17.07.2020,MeiD,10,副作用,主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青

5、肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等，严重头痛 据报告，出血的可能性为2%48%,17.07.2020,MeiD,11,合用可能增强抗凝作用的药物1,因与血浆蛋白竞争结合，使游离华法林增加的药物如阿司匹林、水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等,17.07.2020,MeiD,12,合用可能增强抗凝作用的药物2,抑制肝微粒体酶，或竞争P450酶减少华法林代谢的药物甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、 三环类抗抑郁药；大环内酯类抗生素阿奇霉素、克拉霉素、红霉素；氯霉素、多西环素、 抗真菌药酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；奥美拉唑; 抗心律失常药如胺碘酮、奎尼丁、普罗

6、帕酮；抗病毒药地拉韦啶、沙奎那韦、左旋咪唑； 抗肿瘤药如环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶啉、5-FU、阿霉素等,17.07.2020,MeiD,13,合用可能增强抗凝作用的药物3,抑制血小板功能、减少凝血因子合成、促进抗凝剂与受体亲和的药物，如大剂量阿司匹林、水杨酸类；头孢替坦、头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑啉或拉氧头孢等头孢类抗生素；达那唑、睾酮、甲睾酮、司坦唑醇、替勃龙、氟他胺；甲状腺素、奎宁等,17.07.2020,MeiD,14,合用可能增强抗凝作用的药物4,存在相加作用的药物如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单抗、阿替普酶、阿加曲班,17.07.20

7、20,MeiD,15,合用可能降低抗凝作用的药物,与降低口服药物吸收的药物合用，如硫糖铝 产生拮抗作用的如维生素K 增加凝血因子合成而降效的：免疫抑制剂如硫唑嘌呤、巯嘌呤 为酶诱导剂而加速华法林代谢的利福平、抗肿瘤药氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平等 机理不详的：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶,17.07.2020,MeiD,16,药物食物相互作用,含VK量高的食物或可能促进小肠吸收VK的食物会拮抗华法林的抗凝作用 建议不要有大量的饮食变化，特别是含VK高的食物应避免或注意监测INR 机理是改变吸收，直接拮抗华法林,1

8、7.07.2020,MeiD,17,17.07.2020,MeiD,18,临床应用监测参数,PT 开始时每天测，然后根据治疗效应监测，每周或每月测定 INR（PT patient/ PT control）ISI PTRISI 其中ISI国际敏感指数 PTR凝血酶原时间比值,17.07.2020,MeiD,19,病人不能正确使用华法林的影响因素,不精确的化验室监测 无法用INR值正确评价 因药药、药食相互作用对抗凝效果产生影响 营养状况和/或饮食VK摄入发生改变 对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传） 给药方法改变或病人顺应性不好 产品性状不好或使用不同厂家的产品 Joseph TD et al

9、. Pharmacotherapy 3rd ed :414,17.07.2020,MeiD,20,警 告 !,重要的是要监测用药情况，特别是在剂量改变时、或增加、停止或改变自己的任何用药时一定要告诉医生，包括处方药、非处方药和天然药,17.07.2020,MeiD,21,病人须知1,华法林作用控制血栓块形成或变大属于抗凝剂（让血变稀） 对本品过敏者勿服。孕妇或准备怀孕者勿用 如何服用和储存医生会告诉你吃多少，怎么吃可与食物同服或不同服室温储存，避热、光、湿气避免儿童接触 想着去医院监测PT/INR 不要随意换厂牌、产品,17.07.2020,MeiD,22,如漏服一剂及时补服漏服的药但如忘记，

10、则千万别在第二天补服不可在同一时间服用两剂 应注意避免的药物和食物许多药物会改变华法林的作用，给你的医生一张单子，上列你现所用各药。在用药前咨询医生或药师，包括非处方药、草药，如阿司匹林或含阿司匹林的感冒药、止痛药避免大量饮酒不要随意改变饮食，尝试着每天吃含同样量VK的食物（如绿叶蔬菜生菜、菠菜、绿菜花或肝）,病人须知2,17.07.2020,MeiD,23,不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效的药物 DVT和PE的病人应该用低分子肝素或普通肝素静脉皮下给药，LMWH使用更为方便 肝素或LMWH与口服抗凝剂至少应重叠45d 口服抗凝剂在达到目标INR后至少要用3m 不能耐受口服抗凝剂的用肝

11、素或LMWH 特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用药6m，再次发作或同时存在其它危险因素的治疗要连续12 m或更长。对伴有如C蛋白缺乏等病的用药时间不定,17.07.2020,MeiD,24,华法林治疗总原则,在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用 不同患者对本品反应不一，用量须个体化 依据PT/INR而调整用量 预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.52.5； 治疗静脉血栓形成：INR 2.02.5； 心瓣膜置换术：INR 2.03.6,17.07.2020,MeiD,25,肝 素 heparin,17.07.2020,MeiD,26,高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 300030000 来源

12、于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞 用来抗凝和抗血栓 临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅,17.07.2020,MeiD,27,用 法,剂量：1mg=100U 大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负荷量5000- 10000U，维持量500-600U/kg，24h； 血透时：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后500- 1000U/h。 疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长 期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前30min 停药。,17.07.2020,MeiD,28,禁 忌,过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病或其他血液疾患、无法进行凝血试验的病人 血管系

13、统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血压（舒张压大于105 mmHg）、视网膜病、脑出血、玻璃体漏出,17.07.2020,MeiD,29,不良反应,DIC、出血，主要位点在肠道、皮肤和生殖泌尿道，出血发生率为1.5%20%（尽管常规发生率报告为5%10%） 停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子） 静注1硫酸鱼精蛋白中和,17.07.2020,MeiD,30,药物药物相互作用-1,前列地尔-出血危险 阿司匹林-出血危险，抑制血小板功能 华法林-相加作用,17.07.2020,MeiD,31,药物药物相互作用-2,头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、拉氧头孢-出血危险，抑制

14、PLT功能，减少凝血因子合成 右旋糖酐70，减低红细胞黏度，出血危险 硝酸甘油-降低抗凝效果，临床可能需增加肝素量或调大肝素滴注速度,17.07.2020,MeiD,32,临床应用监测参数,APTT是比监测血肝素水平更直接和简便的指标，维持于正常的1.5-2.5倍,17.07.2020,MeiD,33,病人需知-1,肝素注射剂用来预防术前或术后血栓，治疗某些血管、心脏和肺部疾患 过敏者、有出血疾患或正在出血的勿用 如何用药：听大夫的。 如何存药：远离儿童，室温、避热避光，勿冷冻，勿用过期药 要定期监测，要告知别人你在用肝素 按时用药，如有漏用应向医生咨询,17.07.2020,MeiD,34,

15、病人需知-2,事先向医生或药师咨询。避免用阿司匹林或含阿司匹林的制剂，如同服其它抗凝药或抗血小板药一定要让医生知道 警告如有下列情况要告诉医生 孕妇或哺乳期、或用宫内避孕器 如有胃溃疡、糖尿病、肾病或肝病 近期如有手术、放疗或将生育 副作用如有下列问题，请告诉医生 喘息或呼吸不畅；皮疹、痒或荨麻疹；面部、唇或舌头肿；尿或便中有血；黑色柏油便；红色或咖啡样呕吐物；不明原因的鼻出血；脱发,17.07.2020,MeiD,35,采用LMWH或普通肝素的治疗应至少连续5d（大面积PE或严重的髂股栓塞要10d），然后与po抗凝药重叠45d 口服抗凝药至少应用3m，调整INR在23，不耐受口服者可用LMW

16、H或普通肝素 第一次发生髂股栓塞的治疗至少要6m；复发的或高危因素者（如癌症等）要用12m或更长；系统性腓静脉栓塞治疗612w,17.07.2020,MeiD,36,低分子肝素,LMWH,17.07.2020,MeiD,37,优 点,所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性,17.07.2020,MeiD,38,克 塞,门诊DVT病人(无PE)为1mg/kg，q12 sc。急性DVT住院者可同量或1.5 mg/kg qd给并尽快重叠华法林。平均治疗7d,INR到即可停肝素 一般持续到DVT风险消失，平均膝关节置换术后710 d，如无不良后遗症可到14 d 对癌症患者术后给4周比给1周静脉栓塞

17、的发生率分别是4.8% 和12.0%（后3周为空白）,17.07.2020,MeiD,39,速避林,根据体重不同皮下给药是安全和有效的 under 50 kg 2050 IU 51 to 80 kg 3075 IU 81 to 100 kg 4100 IU over 100 kg 6150 IU 治疗DVT建议皮下剂量为450 ICU/kg/d，分两次给，临床证明有效治疗常持续至少10天。 也有人认为qd给药比bid给更好,17.07.2020,MeiD,40,抗血小板药,抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等； 干扰ADP介导血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力维）； 血小板Gpb/a受体阻断药：阿昔单抗,17.07.2020,MeiD,41,阿斯匹林,作用：抑制环氧化酶PGG2、TXA2合成受抑，阻止血小板聚集和释放反应。 适应症：预防血栓形成和栓塞性疾病。 用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性心梗、不稳定心绞痛、脑血栓等。 副作用：长期服用对消化道有刺激性，严重可致消