护理分级标准解读.ppt

1、护理分级标准解读,如何理解标准的内容,一条主线： 以病人为中心 二个立足点： 现有政策规定、行业可执行能力 三点注意： 医护合作 结合实际不等于降低标准，要高于标准 应遵循循证和科学的原则,提供以病人为中心的护理,科学全面决策病人需要提高的护理服务程度 合理收费，体现护理的服务劳动价值 护理专业能力的体现 用合适的人力提供服务 护理级别与护士人力资源配置 护理级别程度护理工作量护士人力配置 护理级别中需求程度护理照顾的难易程度护士配置能级结构合理搭配护理人力 与岗位培训相结合,完善患者自理能力的量化评估 重点补充了自理能力分级的技术依据 工具：用测量日常生活活动能力（ADL）的Barthes指

2、数得分，确定自理能力等级，将病情和自理能力共同作为判断病人护理级别的依据。,本标准解决的主要问题,主要问题说明,1、该标准与卫生部下发的有关文件的关系 该标准不代替卫生部下发的文件，是在卫生行政规定或法律法规下的技术支撑性技术规定。 2、为什么定义“护理分级”而不是“分级护理” 护理分级重点规定的是病人需要提供护理服务的等级标准，所以规定的如何进行分级。 分级护理重点是规定了临床护士要根据病人的护理级别为病人提供相应级别的护理。,主要问题说明,3、谁来下护理级别的诊断（是管理方式的问题） 掌握判断护理分级的维度和标准 2个维度（病情病人自理能力）； 关键是医护沟通，护理要逐渐建立起专业影响；

3、方式：医生下达护理下达电脑自动生成 关键点：综合评估,主要问题说明,4、是划分病人需要照护程度的类别，具体提供的护理服务要依据评估情况。 病人A：ICU转出 一级护理（全面关注） 病人B：病情稳定，但重度依赖 一级护理（生活照顾） 病人C：手术后 一级护理（麻醉恢复期、术后护理常规等） 护理内容完全一样吗？ 需要根据每个病人具体情况，提供个性化护理！,主要问题说明,5、病人自理能力情况在什么情况影响比较大？,特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 ,实施过程中需要注意的问题,执行和落实层面 管理层的沟通和制度保障 护理人员的评估和判断能力 护理人员观念的转变 护理的角色 责任与专业担当,用保证

4、病人安全的态度去审视和理解标准 用起草标准的尺子去衡量评价标准的规定 用护理的专业能力去落实标准 用实践的成果去修改和完善标准,实施过程中需要注意的问题,1、范围 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。 解释： 1）各级医院- 包括了一、二、三级综合医院 2）其他医疗机构- 包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准的前提下参照执行。类同综合医院中妇、儿、五官科）；“老年护理院”等机构因部分收治的老人不是“患者”，则可视护理院的性质或老人身体状况参照执行,解读护理分级标准,2、术语和定义（下列术语和定义适用于本文件） 2.

5、1 护理分级 nursing classification 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 解释： 1）“和”即二者均考虑：病情+自理能力 2）“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面 如：病情危重、处于抢救的“中毒性休克”患者，仅病情一项可确定为特级护理 如：患者老年痴呆、各项生命指征均平稳、但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理,2.2 自理能力 ability of self-care 在日常生活中个体照顾自己的行为能力 2.3 日常生活活动 activities of daily living,ADL 人们为了维持

6、生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。 解释： 1）强调的是自我照护 2）“生存环境” 疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术72小时内的患者，在进食、穿衣、洗漱等多方面活动受限，如无他人照护则难以维持生存。 “医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者等待甲状腺手术，长期在家中熟悉的环境能进行自理日常生活活动；因住院环境的改变，在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动方面受到限制，在无他人协助下适应生存环境有一定困难。,3、护理分级 3.1 护理级别 依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理 解释： 此级别与原护理级别相同，共四个等级，确定级别可以

7、理解为必须综合病情和/或自理能力,2.4 Barthel指数 Barthel Index，BI 对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。,3.2 分级方法 3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级 解释: 1）以特定的时间界定了“住院患者”，不包括门诊、急症急救及留观、门诊血透等患者 2）“应”应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现 3）“住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级；无“病危、或病重”等级描述的患者，可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者” 3.2.2 根据患者Bar

8、thel指数总分，确定自理能力等级,3.2.3 根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级 解释: “动态调整” 1）前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑 2）因“变化”而调整，体现“动态” 无时间、频率的限定（贯穿于住院期间） 病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别 如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时； 如：乳房肿块择期手术患者入院时手术后,3.3 分级依据 3.3.1 符合以下情况之一，可确定为特级护理： a

9、) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； b) 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； c) 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 解释: 该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求,如：案例1 患者刘XX 男 69岁 入院日期2014-5-9 11：30 【主诉】胸痛4小时 【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效。9：30至院急症。心电图（S-T段在、aVF导联轻度抬高，在V5-V6轻度压低）10：00心肌酶谱结果示cTnT1.07ng/ml,CK-M

10、Bmass37.2ng/ml，经急症紧急对症处理疼痛无明显好转，为进一步诊治而收治心脏监护病房 【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞” 医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等,根据患者病情： 1）“病危” 2）随时突变 3）急救治疗及监护 “特级护理” 自理能力“重度依赖” 病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级,3.3.2 符合以下情况之一，可确定为一级护理： a) 病情趋向稳定的重症患者； b) 病情不稳定或随时可能发生变化

11、的患者； c) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； d) 自理能力重度依赖的患者。 解释： 1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级：维持生命、随时抢救，危重、随时变化并进行监护，大或复杂、严重的患者）；此条款关键界定于“急救”之后的重症患者 2）此阶段疾病刚由危重急救转归平稳，严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故a）b）c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求 3）d）在无病情影响下，自理能力等级重度依赖成为确定护理级别的依据,案例1续 2014-5-9 当日下午16：30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续监

12、护及扩血管、抗血小板等治疗。 2014-5-11入院第三天（术后第二天），该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房性早搏、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶cTnT0.60ng/ml。医嘱停“病危”,综合病人状况： 1）已脱离急救状态的重症患者 2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变化的可能。 级别调整：“级护理” 符合一级”标准： a)病情趋向稳定的重症患者 b) 随时可能发生变化的患者 自理能力45分：“中度依赖”,案例2 患者陶XX 男 93岁 入院日期2014-4-27 9：15 【主诉】记忆力下降3年，

13、进食后反复呛咳1月，呼吸困难1小时 【现病史】患者于3年前开始记忆力逐渐减退，初期近事记忆障碍为主，之后远期记忆也逐渐受损，计算力时间空间定向力下降，与人交流反应迟钝。1月前上述症状较前进一步加重，对答等反应更加迟钝，且进食后出现反复呛咳，今晨进食稀饭后出现面部青紫，呼吸困难、大小便失禁遂来我院急诊。急诊予以盲插吸痰，吸出少许米粒，并以吸氧等对症处理后症状缓解，为进一步治疗收治我科。入院后行胸片示：两肺散在不规则片状边缘模糊阴影 【诊断】吸入性肺炎 阿尔茨海默病 患者无疑入院时病情等级和/或自理能力均符合一级护理,2014-5-9（入院后13天） 患者经予以抗感染、禁食、留置尿管、吸氧、静脉营

14、养等综合治疗后肺炎明显吸收。体温正常，停静脉补液、吸氧等治疗。目前患者病情较稳定，生命体征平稳。因考虑患者吞咽功能较差给予留置胃管鼻饲营养液支持治疗。 患者病情稳定但自理能力等级0分 符合“一级标准”中d)自理能力重度依赖的患者。,如：案例3 患者林XX 女 58岁 入院日期2014-5-26 14：20 【主诉】约7小时前跌倒后，右下肢剧烈疼痛 【现病史】患者早晨7am出门买菜，刚走出小区时不慎脚踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右侧下肢剧烈疼痛。家人护送至院急诊。经CT检查确诊为“右下肢股骨颈粗隆骨折”。11：30分急诊行“全麻下行股骨颈术”（PFNA） 【诊断】患者“右下肢股骨颈粗隆骨折

15、” 患者14：20由手术室送入病房。神志清、血压116/70mmhg、心率78次/分、心律齐、呼吸21次/分。伤口无渗血。负压引流少量血性液体。患者无明确既往疾病史，体检除目前术后伤口外，无其它阳性体征。,综合病人状况（术后8天）： 1）术后生命体征平稳，伤口无渗出、无感染 符合一级护理标准中的 c) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 d) 自理能力重度依赖者 2）自理能力重度依赖,从上述案例不难看出，患者病情几乎都处于危重状态,因病情导致患者日常生活自理能力几乎都是“重度依赖”，但此时护理不仅仅是提供日常照护，而更需要是提供符合疾病现状的、个体需求的、有针对性的、不同的护理服务全过程。

16、因此，在不同疾病、不同个体、不同诊疗阶段、不同方法都会在不同患者身上呈现出不同的问题。所以实施对患者的护理，离不开适时的对患者疾病、诊疗及个体每一个变化过程的客观评估，从而采取不同的护理。这也进一步说明新标准为何确立以患者病情和（或）自理能力的综合评估作为分级的依据。,3.3.3 符合以下情况之一，可确定为二级护理： a) 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； b) 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； c) 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者 解释： 1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳

17、随时变化） 2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复腹泻等） 3）a）b）“仍需”指“继续”继一级护理后病情转归的程度需求 4）“且”指“同时”，所以条款a）b）c）明确了在患者病情好转的前提下，须同时参考患者自理能力等级作为定级依据 5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据,案例1再续 2014-5-14入院第6天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显示BP116/76mmHg、心率69/分、偶发房早。相应的血清酶检查：CK110U/L（34-170） CK-MB 15U/L（10） 医嘱：患者转出监护室至普通

18、病房继续治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交代病情：“近期内患者仍需加强观察，注意休息、切忌大喜大怒、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。,综合患者情况： 1）趋于稳定但部分疾病指标尚未完全正常需继续观察 2）因疾病性质不易过渡活动及劳累需继续休息 3）自理能力总分75分“轻度依赖” 变更为“二级护理” 符合二级标准中a）、b）病情稳定、仍需观察、仍需卧床，且自理能力轻度依赖,3.3.4 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理 解释： 1）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复”

19、2）“且”“同时”或“包括”，即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖（如待甲状腺手术患者盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖）,4、自理能力分级 4.1 分级依据 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级 4.2 分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。 根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级 （见表1）,表1 自理能力分级,自理能力分级,5、实施要求 5.1 临床护士应根据护理分级和医师

20、制订的诊疗计划，为患者提供护理服务 1、在充分依据护士条例护理分级标准护理技术操作指南等国家级标准下,建立完善医院的护理工作制度 2、必须依据医生对患者病情、诊疗计划及护士对患者自理能力的客观评估而制定的护理级别实施有针对性的护理 3、真正实施对患者异病同护、同病异护的有计划、有针对性护理,如：每一个手术患者在术前都需要提供心理支持、术前相关训练、指导；术后需要提供基础、专科护理、营养及饮食指导、康复功能锻炼等等（如二位不同年龄段的乳房肿瘤术患者的各种指导不同） 同样的疾病因年龄、疾病严重程度、患者对疾病心理及生理承受的能力、治疗效果的不同，产生的疾病转归也会不同，因此同一疾病在不同患者中显然

21、存在的护理问题就不同。 所以，理解与实施新标准的关键就在于如何依托医生对患者疾病的诊治过程、凭借护理人的专业知识、利用有效的评估工具与方法，为不同的患者提供有助于疾病治疗、缓解、康复的一系列有针对性的护理服务,5.2 应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士 1、新标准的应用与实施与目前护理人员的现状不存在直接关联（如：护理人员数量不足是否可降低护理级别的准入标准？）显然不符，因为患者病情与自理能力是客观存在改变不了的事实、而医疗护理的宗旨与目标就是有计划、有针对性的为患者提供医疗护理服务的过程（如同医疗资源匮乏时不能降低疾病诊断标准）逐步改变现状，合理利用现有资源 2、护理分级间接的反映了患

22、者所需照护的难度与强度，所以管理者在保障患者安全诊疗的情况下，如何依此来合理调配护理人力，包括护士的数量、专业技能、应急能力及身体素质等，这也是管理者进行护理人力配置和合理结构调配的重要依据,Barthel指数（BI）评定量表,表A.1Barthel指数（BI）评定量表,进食： 指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。 l0分：可独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物） 5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助） 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 1）“合适”正常人进食时的餐具与过程不包括置管喂食、吸食 2）“独立”进

23、食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞） 3）“合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时间概念，不包括酒宴,Barthel指数量表评定细则,洗澡： 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成 0分：在洗澡过程中需他人帮助 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 5分：可自己独立完成 0分：需他人帮助 1）指在具备洗澡环境条件下完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣） 2）能在特定环境下独立完成（不需他人备水至床旁或协助某过程）,穿衣：包括穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等 10分：可独立完成 5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等） 0分：需极大

24、帮助或完全依赖他人 部分帮助指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病等患者）,大便控制： 10分：可控制大便 5分：偶尔失控，或需他人提示 0分: 完全失控 小便控制： 10分：可控制小便 5分: 偶尔失控，或需他人提示 0分：完全失控，或留置尿管 “失控”： 1、排除婴幼儿 2、完全失控：常见因神经传导受阻或神经功能受损导致膀胱括约肌或肛门括约肌不受意识控制失去作用，排便失控 3、偶尔失控：多见年龄、性别对生理功能影响如：老年女性因压力改变时排尿失控,如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程 10分：可独立完成 5分：需部

25、分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 床椅转移： 15分：可独立完成 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分：完全依赖他人 “转移” 指患者从病床上到座椅上的体位改变活动，其中包括仰卧、起立、移动、坐下全过程,平地行走： 15分：可独立在平地上行走45m 10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动） 0分：完全依赖他人 “长度”： （相当于40张床位的病区走廊长度）从患者活动耐受度描述可以反映

26、出患者的疾病程度 上下楼梯: 10分：可独立上下楼梯 5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 0分：需极大帮助或完全依赖他人,A）由医生决定： 医生更多的从患者病情角度考虑,缺乏对患者自理能力的评估 部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱，致使现级别与患者实际状况难以吻合 B）由护士决定： 由于护理专业的相对局限性，存在护理人员对患者病情判断的不全面、不充分、甚至不正确的弊端，这对患者的安全也存在一定隐患 建议：参照国家医院管理工作制度等相关文件规定：在医护合作的原则下以患者的病情和（或）自理能力综合评定制定级别（如：由护士提供患者

27、的自理能力评估结果后,再由医生综合病情制定或更改护理级别）,问题与对策一：护理级别由谁来制定？,问题与对策二：护理级别是否还可使用“级A、B”？,1、按新标准中的规定明确有四个护理级别，不包含其它级别描述 2、临床部分单位原使用的“级A、B”实际是在落实分级护理措施时的一种工作方法（如急性上消化道出血的一级护理患者与老年性痴呆重度依赖的一级患者，根据两者疾病的轻、重、缓、急在监测频度、力度、处置、护理上一定存在差异，可能出现了前者为A，后者为B），也可能因此作为护理人力安排与调配。所以实际的过程与新标准的内涵要求无原则分歧。 新标准强调了在实施中应通过对患者病情与自理能力的客观评估，提供有针对性的护理服务，并根据不同的工作风险、强度合理地做好护理人力配置,问题与对策三：如何使用Barthel指数量表评定细则？,1、结合临床实际学习理解细则项目 2、避免机械的使用评估表: 建议： a）当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳随时可发生变化时，包括中、大手术后1-3日内的患者，因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时，处