重症哮喘的治疗PPT

1、治疗重症哮喘，张梦晨的七年临床医学在2011年引进重症哮喘，随着全球工业化进程和人类生活环境的改变，过敏性疾病日益增多；其中，过敏性鼻炎、过敏性哮喘等疾病严重困扰着世界各地不同年龄和种族的人们，造成了严重的社会负担。为了应对这种严峻的形势，美国国家卫生研究院的心脏、肺和血液研究所与世界卫生组织(世卫组织)自1993年以来成立了“全球哮喘倡议”(GINA)组织，对哮喘进行深入研究，并发布哮喘管理和预防的全球战略。全面阐述了哮喘的流行病学、发病机制、诊断、治疗和管理。哮喘的危害，反复发作，导致阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，甚至呼吸衰竭和循环衰竭，如音乐大师贝多芬造成的猝死(包括所谓的“轻度”哮喘

2、，没有严重的临床症状)，如著名歌手邓丽君，哮喘患者的控制情况并不乐观：在一年内，超过30%的病人需要看急诊，16%的病人已经住院，五分之一的病人已经缺课。42%的病人从未做过肺功能测试。全球哮喘倡议提供的最新信息称：世界上约有3亿人患有哮喘，每250名死者中就有一人死于哮喘。不幸的是，许多哮喘患者的死亡是完全可以避免的。一则新闻：去年世界哮喘日的第二周，也就是五月的第二个星期二，全国只有接受常规治疗的患者。为此，卫生部专家呼吁重视对该病的规范化治疗，哮喘的定义是，哮喘是一种多因素疾病，常以慢性气道炎症为特征；它包含呼吸症状，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，这些症状随时间不断变化和加重，并具有可变的呼

3、气气流限制(GINA2015)。哮喘的发病机制、过敏原或其他导致哮喘的因素持续存在；受体激动剂应用不当和/或抗炎治疗不足；脱水、电解质紊乱和酸中毒；突然停止使用激素和抗白三烯，造成“反弹现象”；常见原因，过度的情绪紧张；严重并发症或并发症，如气胸、纵隔气肿或心源性哮喘发作、肾衰竭、肺栓塞或血管内血栓形成，可加重哮喘症状。作为常见原因，螨虫是主要的室内过敏原，大量存在于床、沙发和地毯中。它们的活体、分泌物和死后的蠕虫具有很强的过敏性。哮喘的本质，平滑肌，上皮，肺泡隔，健康人的气道，平滑肌收缩。气道高反应性气道阻塞、气道炎症(粘液分泌水肿和血浆渗出)、导致慢性气道炎症的危险因素、哮喘金字塔、气道炎

4、症、气道高反应性、气道重塑、哮喘症状、阵发性喘息和呼吸困难：呼气，伴有喘息声。特点：反复，可逆，有诱因。咳嗽、咳痰、胸闷和胸痛、粘膜过敏症状、哮喘症状、长期呼气和喘息的一般症状、肺过度膨胀、呼吸肌疲劳、严重哮喘症状、血常规检查：嗜酸性痰液检查：嗜酸性粒细胞、Charcort-Leyden晶体、粘液塞(Curschmann螺旋体)、哮喘珠(laennec珠)过敏原检查：IgE、痰液IgE、ECP、过敏原试验阳性、辅助检查、辅助检查、肺功能的常见指标，1。最大呼气流速(PEFR)是指用力肺活量(FVC)测量过程中呼气流速最快的瞬时流速，主要反映呼吸肌强度和气道阻塞。PEFR=(PEF max-PE

5、F Mann)/PEF max的24h变异率为100%。最初使用解痉剂后，如果pefr的测量值比预期值低50%，则日变化率为30%。这是急性严重哮喘发作。2.第一秒的用力呼气量(FEV1)先深深吸气，然后最大限度呼气。在最大呼气的第一秒呼出的气体量低于急性重度哮喘预测值的30%。反复喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽大多与接触过敏原、冷空气、物理和化学刺激、病毒性上呼吸道感染和运动有关。在发作期间，可以在两个肺中听到分散或弥散的喘息声，并且呼气阶段延长。上述症状可通过治疗或自行缓解。诊断标准(临床诊断)，具有非典型症状的患者应至少有一项以下测试呈阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性；(2)支气管舒

6、张试验阳性，FEV1增加15以上，FEV1增加200毫升；绝对值；(3)最大呼气流量的日内变化率或日波动率(PEF) 20。除了其他疾病引起的喘息、胸闷和咳嗽。诊断标准(实验室诊断)，概念：哮喘状态):哮喘发作持续24小时而不缓解，现在称为严重哮喘发作。分类：急性重症哮喘急性窒息性哮喘、急性重症哮喘，重症哮喘的诊断依据是：哮喘持续时间长，发作频繁；频繁的夜间哮喘症状；由于哮喘，身体活动受限，说话不流畅；PEF或PEV为预测值的160%，变异率为30%。去见他们中的一个做个诊断。1.变应性支气管肺曲霉病(ABPA)是机体对曲霉病抗原的过敏反应，是变应性支气管真菌病中最常见和最具特征性的疾病。急性

7、期的主要症状是喘息、咯血、痰粘、发热和胸痛。血清中总IgE增加(1000ng/m1)，抗曲霉蛋白酶抗体阳性，血清中特异性IgE和IgG抗体增加。外周血中嗜酸性粒细胞增多。2.嗜酸性肉芽肿性血管炎(EGPA)是一种以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和系统性肉芽肿性血管炎为特征的自身免疫性疾病。过去称为过敏性肉芽肿性血管炎和丘尔-斯特劳斯综合征，其病理特征为坏死性血管炎，伴有嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成。病变可累及全身多个系统和器官，临床表现复杂多样，但缺乏特异性，易被漏诊或误诊为其他疾病。典型的表现有三种：呼吸道过敏：过敏性鼻炎、鼻息肉和哮喘；血液嗜酸性粒细胞增多；组织中的嗜酸性粒细胞浸

8、润：暂时性肺浸润和胃肠炎。、鉴别诊断、3、声带功能障碍(VCD)的发病机制尚不清楚，且发病率较低，这是由多种因素诱发的，但吸气和呼气的声门在应该打开时是关闭的，而CO2潴留则发生在出现呼吸窘迫和明显的喉音严重时，这就需要气管插管或切开。综合治疗如皮质类固醇、声带功能训练和镇静药物是鉴别诊断的主要治疗方法。年轻女性很容易表现得像哮喘，需要与哮喘区分开来。有时伴有哮喘，喉镜显示声带的矛盾运动诊断声带息肉的金标准只需及时诊断和合理治疗，预后良好，可鉴别诊断。4.哮喘性慢性支气管炎在有慢性咳嗽病史的中老年人中较为常见，喘息存在多年，加重期有肺气肿体征，双肺均可听到水泡，便于鉴别诊断。5.心源性哮喘有阵

9、发性咳嗽的病史，如高血压、冠心病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄。粉红色泡沫痰经常咳嗽。两个肺都能听到各种各样的水泡和喘息声。左心边界扩大，心率加快，心尖能听到奔腾的马。胸部x光检查时，心脏增大，肺部充血。心脏超声和心功能检查有助于确定吸入选择性2激动剂或注射小剂量氨茶碱后是否难以识别症状。6、支气管肺癌的鉴别诊断，中央型肺癌导致支气管狭窄，或伴有感染或类癌综合征，可发生喘息或哮喘样呼吸困难，肺部可听到喘息声，肺癌呼吸困难和喘息症状的进行性加重往往没有咳嗽和血痰的诱因，而痰中可发现癌细胞。胸部x光片、计算机断层扫描、核磁共振成像或纤维支气管镜检查通常可以做出明确的诊断，哮喘治疗的目的是获得良好的症状

10、控制和保持正常的活动水平，降低未来急性发作、持续气流受限和治疗副作用的风险。，全球哮喘倡议(GINA 2003)，速效吸入2-受体激动剂，短效口服2-受体激动剂，抗胆碱能药物，短效茶碱糖皮质激素，吸入糖皮质激素，长效2-激动剂，口服长效2-激动剂，白三烯调节剂，缓释茶碱色甘/尼莫通全身激素减少疗法，哮喘药物，快速缓解药物和长期控制药物，抑制炎症反应过程，抑制过敏反应，改善介质释放，降低血管通透性，抑制M受体功能等腺苷运动粉/烟，肥大细胞，支气管痉挛，血浆渗出，感觉神经激活，病毒？气道高反应性，巨噬细胞，嗜酸性粒细胞，T淋巴细胞，吸入激素，Barnes Nice 2001，糖皮质激素受体亲和力比

11、较，甲基强的松龙：甲基强的松龙具有较高的肺浓度和治疗浓度，在支气管肺泡中的药物浓度是相同剂量的强的松龙的5倍。糖皮质激素峰值时间和起效时间的比较，安塔尔EJ等，药物动力学生物药剂学杂志1983；11 (6) :561-576 fie sb急性哮喘治疗的临床观点，2004年第5期。过敏年鉴19763360 (37)，糖皮质激素的半衰期，糖皮质激素对葡萄糖代谢的影响是甲基强的松龙的6倍。289页，第五版药理学，人民卫生出版社，常用药物：口服：甲基强的松龙，泼尼松，泼尼松龙静脉：甲基强的松龙，琥珀酸氢化可的松，尽量不要使用地塞米松/尽量少用，糖皮质激素治疗-如何选择，中国结核和呼吸医学杂志，哮喘组，

12、中国呼吸疾病学会，中华医学会，2003，26(3)132-138，根据疾病的严重程度，选择长期药物治疗计划，哮喘的分步治疗方法通常低剂量ICS加按需SABA，结合低剂量ICS/LABA维持治疗加按需SABA，结合中剂量ICS/LABA加按需SABA，考虑到专家调查和额外治疗，在步骤5中可以考虑的治疗方案是：噻托溴铵：对于尽管在步骤4中进行了治疗但病情恶化的患者，通过软雾吸入器添加噻托溴铵可以改善肺功能并减少严重恶化的时间(证据B)，不包括18岁的儿童。 抗免疫球蛋白E(抗IgE)治疗(奥马利珠单抗):建议在第4步中治疗中度或重度过敏性哮喘患者(A级证据)。痰液引导疗法：对于尽管应用了高剂量IC

13、S或ICS/LABA但症状持续和/或病情恶化的患者，治疗可基于诱导痰中嗜酸性粒细胞增多(3)。在严重哮喘中，该策略将导致恶化的减少和/或更低剂量的ICS(一级证据)。支气管热成形术：可以考虑一些患有严重哮喘的成年患者(证据二)。证据仅限于选定的患者。长期影响尚不清楚。添加低剂量口服糖皮质激素(相当于泼尼松7.5毫克/天):对某些患有严重哮喘的成人可能有效(证据D)；但是经常伴随着大量的副作用(证据二)。他们应被视为症状控制不佳和/或频繁发作的成年人，尽管吸入器技术良好且坚持第4步治疗，并且排除了其他影响因素。应告知患者潜在的副作用(证据四)。他们应该评估和监测皮质类固醇引起的骨质疏松症的风险，

14、应该为那些预计接受3个月治疗的人提供生活方式咨询和治疗处方，以预防骨质疏松症(如果适用)。在完全控制之后，病人教育在每一个层面都非常重要。在下梯子之前，患者的病情应稳定控制至少3个月。如果控制不理想(检查吸入技术和患者依从性后)，急性发作的治疗取决于治疗的严重程度和反应。目的：尽快缓解症状，缓解气流受限，改善低氧血症，制定长期治疗方案，防止再次急性发作。增加哮喘死亡风险的高危因素：在过去几年中，因急性哮喘发作而需要气管插管或机械通气的病史需要住院治疗或采取紧急医疗措施。最近，服用口服皮质类固醇或停止服用皮质类固醇的患者没有服用吸入性皮质类固醇，并且过度使用了2种受体激动剂。特别是，每月使用一瓶

15、以上沙丁胺醇的精神病患者或有心理问题的患者对哮喘药物和哮喘诊断和治疗的依从性差，并有食物过敏史。急诊室应采取急救措施。为了快速改善哮喘症状，应同时采取以下措施。吸氧：应使用鼻导管或面罩吸氧，使动脉血氧饱和度达到93%至95%(611岁儿童为94%至98%)。与单纯治疗相比，控制性低流量吸氧可有效改善短效2-受体激动剂的血液饱和度在93%(B级)之间。急性哮喘发作的患者可以反复使用SABA吸入治疗。最实用的设备是定量雾化器和(A级)肾上腺素(过敏患者)的储存和输注：除了快速过敏反应和血管性水肿引起的哮喘外，不建议在治疗急性发作时常规肌肉注射肾上腺素。全身糖皮质激素应用：全身糖皮质激素应用可加速急

16、性哮喘的改善，以防止复发，但611岁成人和青少年儿童的轻度哮喘急性发作除外。吸入糖皮质激素：在急诊室，第一次哮喘发作是在急诊室。在哮喘发作的第一个小时内吸入大剂量的糖皮质激素可以降低没有全身应用(A级)的患者住院的风险。急诊室的急救措施，其他治疗措施异丙托溴铵：异丙托溴铵是一种副交感神经拮抗剂。与单独使用SABA相比，SABA与异丙托溴铵联合应用于成人和儿童中重度哮喘患者可降低患者的住院率，并显著改善PEF和FEV1。氨茶碱和茶碱：与SABA相比，氨茶碱类药物的疗效和安全性较差，因此不应常规用于急性哮喘发作。特别是对于已经使用茶碱缓释片的患者，静脉注射氨茶碱会导致严重甚至致命的副作用。与单独使用SABA相比，茶碱不能改变成人重症哮喘患者的预后。镁剂：静脉应用硫酸镁不是哮喘的常规治疗方法，但对于FEV 125%预测值30%-30%的患者，成人和儿童有预测值，成人和儿童有初始治疗失败和持续低氧血症，而FEV 1号患儿在1小时治疗后仍有60%，20分钟内输注2g硫酸镁可降低部分患者的入院率(A级)。氦氧疗法：一项系统研究证实，吸入氦氧和吸入空氧在哮喘(B级)的常规治疗中无效，但对