病案分析资料.ppt

1、病例1-一名患有呼吸性碱中毒的56岁男性，因小肠克罗恩病住院。肠切除术在硬膜外麻醉后进行。手术过程中，病人紧张，呼吸加快，出现轻微的手脚麻木。临床诊断为呼吸性碱中毒。血液检测结果如下：pH7.52、PCO24.0kPa、PO27.6kPa、BE-1.2mol/L、HCO 3-23.3mol/L、K 4.5mol/L、Na 134mol/L、Cl-96mmol/L、AG19.3 mol/L，尿素和肾脏的肌酐清除率均在同一范围内。术后通过输注和维持能量、眼用镇痛剂等措施，患者的焦虑症状逐渐减轻，分析患者因呼吸过快，排出过多的CO2，降低血液中的CO2。此时，肾脏的代偿调节起着重要的作用。肾小管产生

2、的氢减少，氢钠交换减弱，碳酸氢根重吸收减少，排泄增加，肾脏保留更多的氯离子，以填补阴离子平衡中碳酸氢根减少的位置。氨排泄减少，尿酸水平下降。作为补偿的结果，CO2保留在体内，并且血液中的HCO3-相应地减少，使得HCO3-/H2CO3-的比率尽可能地保持在20/1，并且血液的酸碱度也接近正常。然而，患者血液的酸碱度仍为7.51，表明其为失代偿性代谢性碱中毒，血液中三氯环己烷的减少是二次代偿的结果。术后患者情绪稳定，呼吸功能恢复正常，血气分析指标完全恢复正常，意识清醒，手脚麻木消失。病例2-一名患有呼吸性酸中毒的65岁男性因呼吸困难昏迷住院。患者有30年的吸烟史，患有慢性支气管炎，近五年病情逐渐

3、恶化。实验室检查结果为：血液生化检查，pH7.24，PCO28.6kPa千帕，PO26.0kPa千帕，are 3.8毫升/升，HCO 3-38毫升/升，Ag18毫升/升，K，钠和氯-分别为3.8，138和85血乳酸为8.5毫升/升。肾功能正常，尿呈碱性。根据分析，由于慢性支气管炎，患者的病情在最近几个月有所恶化，他呼吸困难，其特征是通气不足、O2摄入减少、不能排出CO2并在体内积累，即PCO2升高。肺部疾病引起的血液TCO2和PCO2升高，使血液中的CO2不断向肾小管细胞扩散，产生CO2 H2O 2 O3 HCO3-H，使H升高进行H -Na交换，消除CO2，增加HCO3-被肾小管吸收，导致血

4、液中HCo 3-增加呼吸性酸中毒。由于代偿作用，血液中的碳酸氢盐高于正常值，使血液的酸碱度超出正常范围。患者还可能因呼吸困难、低PO2和低O2Sat以及缺氧导致的糖酵解和血乳酸增加而伴有代谢性酸中毒。病例3-一名患有代谢性碱中毒的46岁男性因全身疼痛导致急性腹膜炎住院。入院后通过血液分析、尿液分析、粪便常规检查、血气分析和肾功能检查确诊为急性弥漫性腹膜炎。在紧急剖腹手术中，发现弥漫性腹膜炎是由阑尾脓肿破裂引起的。手术中阑尾被切除，腹腔被排空。胃肠减压后5天，患者出现手麻木、意识不清、血压下降和每分钟呼吸28次。试验表明，血液酸碱度为7.54，五氯苯酚为26.44千帕，铍为10.6毫摩尔/升，H

5、CO为3-40毫摩尔/升，钾为3.2毫摩尔/升，钠为142毫摩尔/升，氯为105毫摩尔/升，尿液酸碱度为酸性。诊断是低钾酸中毒。多次补充钾、生理盐水和新鲜血浆后，症状明显改善。复检显示血液酸碱度为7.44，五氯苯酚为5.7千帕，三氧化二铍为3.0-28毫摩尔/升，钾为4.2毫摩尔/升，钠为148毫摩尔/升，氯为105毫摩尔/升，分析该患者由于长期减压，胃肠液流失，尤其是钾的过度流失，肾小管分泌的钾减少，即钾钠交换减弱，而氢钠交换占主导地位，过量排泄的氢使血液酸碱度上升。同时，碳酸氢钠在血液中增加。此外，患者还失去了HCO3-，而钾的损失更为严重。k的分泌减少，h的分泌增加，导致低钾性碱中毒和酸

6、性尿。美食街入院时心电图显示急性心肌梗死，入院时(a)和入院后一天(b)的实验室生化结果如下：1 .实验室生化结果，(1)血浆a b na 139 136 mmol/L(132144)k 3.8 3.7 mmol/L(3 . 24 . 8)ci 100 98 mmol/L(98108)CREAT 0.07 0.08 mmol/L(0.060.12)Glu-11.9 mmol/L(3 . 56 . 5)CK 205 968 mosm/L(140)LD 329分析与评价(1)初步诊断：急性心肌梗死伴高甘油三酯血症。(2)进一步分析：患者无肥胖、无药物、无糖尿病家族史和糖尿病病史。一个月后，口服葡萄

7、糖耐量试验(OGTT)结果如下：时间(分钟)0 30 90 120血浆葡萄糖(毫摩尔/升)6.2 10.7 12.7 14.0 3。最终诊断是糖尿病(成熟)。文献报道，高血糖通常发生在心肌梗死的应激过程中，这类患者通常(约60%)为糖尿病患者。病例5:一名35岁的肝病男性患者在过去十天中感到食欲不振、疲劳和右上腹轻微的弥漫性疼痛。入院前5天尿液颜色加深，入院后2天皮肤变黄。过去，吲哚美辛用于控制脊柱疼痛，但最近，它被用于治疗脊柱疼痛。无肝炎接触史，无静脉注射治疗史，无吸烟史。体检发现皮肤呈黄色，肝肋下3厘米处有压痛。(1)血浆总蛋白71g/l (6282)，白蛋白39g/l (3050)，碱性

8、磷酸酶585u/l (30120)，alt 539u/l (35)，毕丽72ml/l(20)-gt 125 u/l(45)(2)尿胆结石阳性，2。分析与评价(1)初步诊断：该患者碱性磷酸酶和谷丙转氨酶明显升高，提示肝细胞损伤和胆汁淤积。可能是传染性肝炎、药物性肝病和梗阻性胆道疾病。(2)进一步分析：进一步实验检查包括乙肝表面抗原、乙肝核心抗体、线粒体抗体、平滑肌抗体和凝血酶原时间，结果无临床诊断意义。结合常规肝功能检查，血浆白蛋白浓度正常，提示肝功能无严重障碍。众所周知，保泰松可导致肝细胞破坏和胆汁淤积。患者停用吉泰松两周后，病情有所好转，除碱性磷酸酶仍有所升高外，其他生化指标均恢复正常。3.

9、最终诊断：药物性肝炎。但是，不能排除甲型肝炎、丙型肝炎和其他传染性肝炎。再次服用保泰松后，可通过进一步的病原学检查和监测确诊。在这种情况下，一名6代酸-呼吸-碱型无尿患者入院后放置了导管。两天后，发现病人有低血压和高烧，尿液中有大量白细胞和细菌。血气指标：酸碱度7.32 HCO 3-10毫摩尔/升PO 280毫米汞柱PCO 220毫米汞柱进行测试，以确定病人属于哪种酸碱平衡紊乱。根据病历分析，患者的上述血气指标均有所下降。根据第一和第二病史，该病例符合由脓毒性休克引起的乳酸性酸中毒，因此HCO3-的减少是主要的，并且酸碱度也沿相同的方向降低，这似乎是失代偿的酸替代，但进一步观察次要变化的幅度。

10、根据补偿预测公式：PCO2=HCO 3-1.22=(24-10)1.22=16.82，预测的pco2=40-16.82=23.22，PCO2的实际值为20 mmHg，低于预测值，表明除了酸置换，还有碱呼吸。病例7中，肺源性心脏病患者患有呼吸衰竭并肺性脑病。经利尿剂和激素治疗后，ph值为7.43 HCO 3-38毫摩尔/升pco 261 mmhg na 137毫摩尔/升k3.5毫摩尔/升cl-74毫摩尔/升，从而试图判断患者属于哪种酸碱平衡紊乱。写下原因。分析：根据病史，病人肯定有咽喉痛；AG=28，取代酸；潜在HCO3-=测得值AG=54 mmol/L预测HCO 3-=24 PCO2 * 0.

11、43=32.43mol/L预测潜在值，结合碱置换诊断：酸置换，病例8-肾脏疾病简多伊，32岁，到门诊就医。6月，他遭受了疲劳，呼吸急促，没有明显的病史。体格检查：苍白，灰黄色，血压：22.6/13.3千帕，脉搏92次/分钟。实验室检查：尿素42.22.5-7.0钠132 135-145钾6.7 3.5-4.8吨二氧化碳12 2232钙1.78 2.152钠离子过滤减少了由远曲小管钠钾交换减少引起的高钾血症。氢离子的排泄和碳酸氢根离子产生的损害与酸置换有关，并引起钾离子的升高。在血容量正常的肾小球功能障碍患者中，钠离子通常处于参考范围的下限，而在脱水患者中，血浆钠离子通常处于参考范围的上限或更高

12、。随着病情的加重，血钙下降的原因包括：活性维生素D3减少，维生素D3的1-羟基化发生在近端小管，高磷抑制1-羟化酶的活性；功能性肾单位的减少导致肾脏合成活性VitD3的降低；磷升高导致钙/磷失衡。思考问题：案例1:酸碱平衡紊乱的判断1。糖尿病患者：PH7.32 HCO 3-15mol/L PCO 231 mmHg预测PCO2=1.5* HCO3- 82=30.52诊断：酸替代2，肺炎，休克患者：PH7.26 HCO3- 16mmol/L PCO237 mmHg预测PCO2=1.5* HCO3- 82=322。诊断：酸中毒3例，肾炎、高热患者：PH7.39 HCO 3-14mol/L PCO 2

13、24 mmHg预测PCO2=1.5* HCO3- 82=292。诊断：用碱代替酸，4。肺心病患者：PH7.34碳酸氢盐-31摩尔/升预测碳酸氢盐-24碳酸氢盐* 0.43=29-35诊断：5。肺源性心脏病患者补碱后预测HCO 3-=24 PCO 2 * 0.43=34.83诊断：肺源性心脏病患者补碱后预测HCO 3-=血常规：白细胞：15109/升，血红蛋白：122克/升，其他正常，心电图无Q波。临床诊断怀疑是心肌梗塞。询问需要什么实验室测试来确认诊断。分析显示，患者因心脏部位突然剧烈疼痛而立即来到诊所，属于发病早期。早期心脏标志物的检测：Mb、CK、CK-MB、cTnT和cTnI应优先考虑。

14、病例3，男，72岁，因腹胀住院5年，加重双下肢水肿3个月。从5年前开始，患者没有出现明显的腹胀、乏力、食欲不振、消瘦、恶心、腹痛、呕吐和黑便的诱因。既往有糖尿病史，无肺结核、肝炎和丝虫病，无外伤和手术史。体格检查：T36.7，P92次/分钟，R19次/分钟，BP15/10k Pa(1 Pk=7.5 MhG)。沈青，慢性疾病，无浅表淋巴结肿大，肝掌，无蜘蛛痣。右下肺呼吸音低，无干、湿罗音，节律均匀无杂音，腹部高，腹围111厘米，肝触诊不满意，腹水征阳性，肠鸣音正常，双下肢水肿抑制，腱反射正常。实验室检查：红细胞：3.581012/升，血红蛋白：130克/升，中性：0.68，痰液：0.23，血小板：126109/升，尿常规，腹水常规，乳糜，白色不透明，放置12小时后未分层或凝固。根据上述情况的介绍，从实验医学的角度来看，你认为病