第十九章血液系统疾病临床用药

1、临床药理学,临床药理学 第5版,主 编 李 俊,3,第十九章 血液系统疾病的临床用药,4,目 录 第1节 抗贫血药 第2节 促进白细胞增生的药物 第3节 促凝血药 第4节 抗凝血药,5,红细胞疾病 白细胞疾病 出血凝血疾病 淋巴瘤,血液系统疾病是指原发或主要累及血液和造血组织及器官的疾病。 常见的血液系统疾病有,6,第1节 抗贫血药,贫血是指单位容积血液中血红蛋白浓度、红细胞压积及红细胞数量等指标低于正常值下限的一种病理状态，是继发于多种疾病的一种临床表现。,一、概述,7,发病机制：红细胞生成不足 红细胞破坏过多 失血,血细胞各组份示意图,8,二、缺铁性贫血的治疗药物,缺铁性贫血是最常见的贫血

2、 防治措施为补充铁剂 首选口服亚铁制剂,9,若口服铁剂不能耐受或吸收障碍，可用右旋糖酐铁肌肉注射 有药物过敏史的患者，只能在具备抢救条件的情况下给予右旋糖酐铁 铁负荷过多时可用去铁胺治疗,10,铁剂,口服制剂包括硫酸亚铁(ferrous sulfate)、富马酸亚铁(ferrous fumarate)、枸橼酸铁铵(ferric ammonium citrate)、葡萄糖酸亚铁(ferrous gluconate)、琥珀酸亚铁（ferrous succinate） 注射剂包括右旋糖酐铁(iron dextran)、蔗糖铁（iron sucrose）和山梨醇铁(iron sorbitex),11,

3、铁剂,【体内过程】 主要经小肠黏膜吸收，在二价状态下吸收较好 空腹时吸收较进食后提高约1/3 成人所需的铁仅约5%来自食物，儿童30%来自食物 口服铁剂半衰期约6h 铁的排泄以肠道、皮肤等含铁细胞的脱落为主要途径,12,铁剂,【药理作用与机制】 铁是人体必需的元素，参与血红蛋白的合成、线粒体的电子传递、儿茶酚胺代谢及DNA的合成等。 【临床应用及评价】 临床上用于预防、治疗缺铁性慢性贫血。 【不良反应与防治】 铁与肠道内硫化氢结合生成硫化铁，使粪便呈黑褐色并可致便秘。注射用铁剂易出现过敏反应，甚至死亡，故极少使用。,13,铁剂,【药物相互作用】 稀盐酸、维生素C有助于铁剂吸收。铁剂与四环素类、

4、考来烯胺、考来替泊、胰酶、胰脂肪酶、鞣酸蛋白、抗酸药三硅酸镁和碳酸氢钠、浓茶、氯霉素等合用时形成铁盐沉淀，不宜合用。 【用法与注意事项】硫酸亚铁，成人口服300600mg，每日3次。儿童100300mg，每日3次，均饭后服用。 药物过量解毒可用1%2%碳酸氢钠溶液洗胃，并灌入去铁胺对抗。,14,三、巨幼细胞贫血的治疗药物,巨幼细胞贫血是血细胞DNA合成障碍导致的大细胞贫血，多由叶酸或(和)维生素B12缺乏所致。巨幼红细胞贫血，主要采用叶酸治疗，辅以维生素B12。对于恶性贫血则用维生素B12，辅以叶酸治疗。,15,叶酸(folic acid),【体内过程】 在空肠近端吸收，1h后达峰，半衰期为0

5、.7h。贫血患者比正常人吸收快。大部分贮存于肝脏。叶酸在体内分解为蝶呤和对氨基苯甲酰谷氨酸，自尿中排泄，部分叶酸经肝肠循环从粪便中排出。 【药理作用与机制】 叶酸为水溶性B族维生素，在体内被还原成四氢叶酸，是DNA合成的重要辅酶。,16,叶酸(folic acid),【临床应用及评价】 用于治疗巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血和白细胞减少症。 氨甲蝶呤、乙胺嘧啶等药物所致巨幼红细胞性贫血，叶酸无效，可采用口服、肌内注射亚叶酸钙治疗。 对维生素B12缺乏所致的恶性贫血，叶酸虽可纠正异常血象，但不能改善神经损害症状。,17,叶酸(folic acid),【不良反应与防治】 不良反应较少，罕见过敏反

6、应。长期服用叶酸者可能出现恶心、厌食、腹胀等胃肠道反应。大剂量时可能出现黄色尿。静脉注射易发生不良反应。,18,叶酸(folic acid),【药物相互作用】 大剂量叶酸能对抗苯妥英钠、苯巴比妥和扑米酮的抗癫痫作用。 长期应用避孕药、镇痛药、类固醇、柳氮磺吡啶的患者，应增加叶酸的用量。 甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等能对抗叶酸的治疗作用。 与维生素C合用，可抑制叶酸的吸收。,19,叶酸(folic acid),【用法与注意事项】 叶酸 口服，成人每次510mg，每日3次，共14天。小儿酌情给予每日515mg。 亚叶酸钙 肌注，开始10mg/次，每日1次，1015天后，改为每日5mg，直至血象正

7、常。,20,维生素B12(vitamin B12，氰钴胺，cyanocobalamin),【体内过程】 口服吸收 812h后达峰。肌注后，1h左右达峰浓度。肝脏为主要贮存部位。以原形通过肾脏排泄。 【药理作用与机制】 参与核酸和蛋白质合成，维生素B12缺乏会导致DNA合成障碍，影响红细胞成熟；参与三羧酸循环，如缺乏可产生神经损害。参与四氢叶酸类辅酶的循环利用。,21,维生素B12(vitamin B12，氰钴胺，cyanocobalamin),【临床应用及评价】 主要用于治疗恶性贫血，与叶酸合用治疗抗叶酸药、脂肪泻等引起的巨幼红细胞贫血，还可用于神经炎、肝炎、肝硬化、日光性皮炎、再生障碍性贫血

8、、白细胞减少症、粒细胞减少症等。,22,维生素B12(vitamin B12，氰钴胺，cyanocobalamin),【不良反应和防治】 肌注偶见皮疹、腹泻、高尿酸血症，少见过敏性休克。 【药物相互作用】 氯霉素、维生素C不宜与维生素B12合用。 氨基苷类抗生素、秋水仙碱、对氨基水杨酸类、苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮等抗惊厥药可减少维生素B12吸收。,23,维生素B12(vitamin B12，氰钴胺，cyanocobalamin),【用法与注意事项】 用法 恶性贫血患者终生应用维生素B12。开始时，肌内注射100g，1次/d，2周后改为每周2次，100g/次，连用4周，至血红蛋白恢复正常后，每

9、月注射1次。巨幼红细胞贫血患者，肌注25100g/次，1次/d，或隔日50200g。,24,维生素B12(vitamin B12，氰钴胺，cyanocobalamin),【用法与注意事项】 注意事项 缺乏维生素B12同时又缺乏叶酸的患者，单独应用维生素B12可掩盖叶酸缺乏症状，应同时补充叶酸。 痛风患者慎用维生素B12。心脏病患者应避免肌注维生素B12。 巨幼红细胞贫血患者，应在给予维生素B12后48h查血钾浓度，避免并纠正低血钾症。,25,四、其他抗贫血药,重组人促红素（recombinant human erythropoietin） 用于慢性肾功能不全所致的贫血 氯化钴（cobalt c

10、hloride） 用于治疗再生障碍性贫血、肾性贫血等 美雄酮、甲氧氢龙、羟甲烯龙等雄激素类药物 用于治疗再生障碍性贫血、肾性贫血等,26,第2节 促进白细胞增生的药物,白细胞减少症：成人外周血白细胞数少于4109/L 中性粒细胞减少症：外周血中性粒细胞绝对值少于1.5109/L 粒细胞缺乏症：外周血中性粒细胞绝对值少于0.5109/L时,一、概述,27,治疗措施： 去除病因，停用可疑药物，脱离有害因素，积极治疗原发疾病 以有效的抗生素控制感染 以造血生长因子重组人粒细胞集落刺激因子、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子促进白细胞增生 免疫因素所致的粒细胞缺乏症，可短期使用糖皮质激素或静脉注射免疫球

11、蛋白支持治疗,28,二、促进白细胞增生的治疗药物,临床常用： 重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF) 重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF) 腺嘌呤（adenine） 肌苷(inosine)、鲨肝醇(batiol)、氨肽素(amino-polypeptide)、利血生(leucogen) 等,29,第3节 促凝血药,促凝血药也称止血药，是使止血功能恢复正常及使出血停止的药物。 出血性疾病： 血友病 维生素K缺乏症 严重的肝病导致止血功能异常 治疗原则：首先应正确判断出血的原因，根据病因应用药物,一、概述,30,凝血机制示意图,31,二、促凝血药,维生素K(vitamin K

12、) 包括K1、K2、K3和K4 【体内过程】 口服后612h或肠外给药12h内发生作用，824h可改善凝血酶原时间。在肝内代谢，经肾及胆汁排泄。 【药理作用与机制】 维生素K参与肝脏合成凝血因子、。,32,二、促凝血药,【临床应用及评价】 治疗维生素K缺乏症、低凝血酶原血症所致的出血，纠正过量香豆素类抗凝剂和水杨酸引起的出血，也可用于术前预防出血。 【药物相互作用】 双香豆素类与维生素K同时使用，作用相互拮抗。庆大霉素及克林霉素可使维生素K的治疗无效。,33,【不良反应与防治】 维生素K毒性很小，一般宜肌注。K3、K4可致恶心、呕吐等消化道反应。较大剂量可致新生儿溶血性贫血、高胆红素血症及黄疸

13、。对特异质缺乏红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者，维生素K3可诱发急性溶血性贫血。,34,【用法与注意事项】 用法 维生素K1较其他制剂作用快、强，多采用肠外给药方式。小剂量：口服每日15mg或肌注13mg，可预防新生儿维生素K缺乏症。中剂量：每日口服2050mg或肌注1020mg，用于治疗梗阻性黄疸或双香豆素治疗中的出血倾向。维生素K3，肌注4mg/次，23次/d。维生素K4，口服24mg/次，3次/d。 注意事项 本品不宜与水杨酸类、磺胺药、奎尼丁类同用。与维生素C、维生素B12、右旋糖酐有配伍禁忌。,35,三、纤溶抑制药,氨基己酸(aminocaproic acid，EACA) 氨甲苯酸(止

14、血芳酸,PAMBA) 氨甲环酸(tranexamic acid，trans-AMCHHA),36,三、纤溶抑制药,【体内过程】 氨基己酸生物利用度约80%，服药后2h达峰，t1/2约2h，12h 内大部分以原形药经尿排出。氨甲苯酸口服23 h达峰，t1/2 约1h。氨甲环酸口服吸收较慢且不完全，但能通过血-脑脊 液屏障，可用于颅内纤溶性出血。 【药理作用与机制】 竞争性地阻止纤溶酶原在纤维蛋白上吸附，抑制其激活而不 能发挥纤溶作用。氨甲环酸作用最强，氨基己酸作用最弱。,37,【临床应用及评价】 适用于不同原因引起的纤溶活性过高所致的出血。对慢性渗血效果较好，还可用于尿激酶过量引起的出血，也可作

15、为术前用药以减少术中出血，但对癌症出血以及创伤出血无明显作用。 【不良反应与防治】 氨基己酸偶见过敏反应，口服可致恶心、呕吐、腹部不适、头晕、耳鸣、心律失常，静注可致直立性低血压，大剂量可产生全身乏力、肌痛、肌红蛋白尿、肾衰竭，停药后可恢复。氨甲环酸偶致头痛、头晕、嗜睡等。氨甲苯酸不良反应较少。,38,【用法与注意事项】 用法 氨甲苯酸，口服，0.250.5g/次，每日3次。静注，0.10.3g/次，一日最大用量0.6g。氨甲环酸，口服，0.25g/次，每日34次。静注或静滴，0.25g/次，每日12次。氨基己酸，口服，成人每次2g，小儿0.1g/kg，每日34次。静滴，初用量46g，维持量1

16、g/h，一日量不超过20g。 注意事项 有血栓形成倾向及有心肌梗死倾向者慎用。慢性肾功能不全者减量使用。,39,四、凝血因子制剂,常用的凝血因子制剂有： 人凝血因子 凝血酶原复合物 人纤维蛋白原 凝血酶 本类药物由健康人血浆分离提纯而得，含有不同的凝血因子，能补充因凝血因子不足所致的出血。,40,第4节 抗凝血药,一、概述 本类药物包括： 抗凝血药 纤维蛋白溶解药 抗血小板药,抗凝药作用机制示意图,41,二、抗凝血药,作用机制：影响纤维蛋白的生成，降低机体的凝血功能，防止血栓的形成，阻止已形成的血栓进一步发展 代表药物有： 肝素 香豆素类口服抗凝血药 依诺肝素,动脉内皮受损后，血小板聚集，红细

17、胞黏附，形成血栓,42,华法林(warfarin，苄丙酮香豆素钠),【体内过程】 华法林在小肠中吸收迅速而完全，生物利用度近于100%，血浆蛋白结合率为99.4%，t1/2为4050h，口服后1224h起效，13d达高峰，持续时间为25d。经肝脏代谢，主要从尿中排出。本类药物吸收、代谢个体差异较大。,43,华法林(warfarin，苄丙酮香豆素钠),【药理作用与机制】 竞争性拮抗维生素K的作用，干扰依赖维生素K的凝血因子合成，从而发挥抗凝作用。本品对已合成的凝血因子无效。 【临床应用及评价】 主要用于防治静脉血栓栓塞性疾病，起效较慢，一般采用先用肝素再用香豆素类维持治疗的序贯疗法。也可用于预防

18、急性心肌梗死，防止血栓复发。,44,华法林(warfarin，苄丙酮香豆素钠),【药物相互作用】 血浆蛋白结合率高的药物，如阿司匹林、保泰松、水合氯醛、依他尼酸、奎尼丁、甲苯磺丁脲等与香豆素类竞争血浆蛋白，合用能增强香豆素类作用。 肝药酶诱导剂，如苯巴比妥、利福平等能加速香豆素类的代谢，减弱其抗凝血作用。肝药酶抑制药，如西咪替丁、丙米嗪等抑制香豆素类的代谢，使其作用增强。 阿司匹林、氯贝丁酯能抑制血小板聚集和损伤血小板功能，与香豆素类合用时，能增强其抗凝血作用。 与阿司匹林、奎尼丁等抑制凝血因子合成的药物合用，能增强香豆素类的抗凝作用。肝素、头孢菌素与华法林有协同作用。,45,华法林(warfarin，苄丙酮香豆素钠),【不良反应与防治】 易致自发性出血。有致畸作用。少见皮肤坏死。用药期间必须测定凝血酶原时间，并据此调整剂量。如出现出血症状，应立即停药，并静注维生素K对抗，必要时