椎管内联合穿刺麻.ppt

1、椎管内联合穿刺麻醉150例临床应用与分析,太原市第二人民医院 麻醉科 张国君 030002,摘要：蛛网膜下腔阻滞（SA）和硬膜外阻滞（EA）是我国目前常用的主要麻醉方法之一，尤其广泛用于脐下各科手术，椎管内联合穿刺：即（SA）与（EA）相结合（CSE）是对上述两种麻醉方式互补的一种改良，该项新技术具有SA奏效快，阻滞完善的优点，吸收了EA可任意延长麻醉时间，提供术后镇痛的长处，同时还可以弥补和扩大脊麻的阻滞范围，比单一的方法具有功能全，效果完善等优点。 关键词：蛛网膜下腔阻滞(SA),硬膜外阻滞（EA），椎管内联合穿刺（CSE），术后镇痛（EPOP）,临 床 资 料,一、一般资料： 选择150

2、例脐部以下的手术病人采用CSE，其中男26例，女124例，年龄在13-68岁，体重45-91公斤，身高148-178CM。ASA：I-II级，无SA，EA禁忌症，手术种类见表1,表1 CSE手术种类,以CSE中的20例子宫全切术病人为观察组CSE组，再选择40例同类手术病人采用EA作为对照组并完全随机分为两个亚组：即EA1组，EA2组。三组病人年龄，体重，身高及手术时间均无统计学差异。,临 床 资 料,临 床 资 料,二、方法： 用勺状针腰硬联合穿刺的18号TUOHY针于L3-4穿刺，成功后退出真芯插入腰麻针，经连硬针入蛛网膜下腔，注入0.75%-0.5%布比卡因重比重液（0.16-0.2MG

3、/KG）退出腰穿针，留置硬膜外导管，固定。,根据SA阻滞情况再实施EA： 2.1若SA能完成手术无需用EA。 2.2若术前SA平面不足及时加用EA。 2.3术中SA平面减退并用EA。 2.4 SA失败，改用EA。,临 床 资 料,复合EA方法及用药于普通EA相同，但是一般的浓度稍低，酌情使用辅助药，常规面罩吸氧，监测BP，HR，RR，SPO2%，术终视情况行EPOP。,临 床 资 料,三，结果： 150例中采用CSE共54例；其中术前SA平面不足13例，术中SA平面减退41例。术中单纯依靠SA完成的88例，SA失败的改用EA的8例，EPOP：130例，具体分布情况详见表2，子宫全切术的CSE与

4、EA比较见表3。,临 床 资 料,表2 CSE应用情况,注:(1) EA1组为 L3-4 穿刺,先向尾单次注入0.5%布比卡因,再向头置管 (2) EA2组为 L1-2, L3-4 穿刺置双管 (3) B:布比卡因 L:利多卡因 D:地卡因,表3 子宫全切术CSE与EA的比较,采用CSE术中并发症的情况：血压下降（8KPA）60mmhg,共20例，其中产科14例，妇科6例；心动过缓（小于60次/分）七例，其中产科2例，妇科5例：轻度呼吸抑制（自觉胸闷，憋气）仅产科3例，短暂的辅助呼吸后症状消失，无SPO2%明显下降，恶心，呕吐仅产科2例，术后疼痛仅妇科1例。,临 床 资 料,1：选择采用SA的

5、手术，不便进行硬膜外术后镇痛且麻醉时间受限，时有术前因手术估计不足需要延长麻醉时间或固SA平面调控不佳而临时决定辅助或改用其他麻醉的被动局面，CSE不仅可以解决SA手术的术后镇痛问题，还可以提供备用麻醉以消除麻醉对SA时间受限的后顾之忧，从而避免手术延误。,讨论及体会,2EA起效慢，用于经腹盆，会阴的妇产科，泌尿外科以及直肠等手术，涉及胸，腰，骶神经较广泛的阻滞，为便于盆腔和阴道深部操作，要求麻醉有充分的镇痛和肌松，普通EA没有把握一定满足手术要求，一般主张两点穿刺双腔置管，CSE只要一次穿刺，其中SA首先提供迅速可靠的麻醉部位EA在安所需要加深或维持麻醉，即可减少穿刺的繁琐和受伤，又可减少麻

6、醉的用药，从而可获完善的麻醉效果。,讨论及体会,3CSE的操作：硬膜外TUOHY针可与相应的腰麻针配套使用，而且有道针的作用，便于更细的腰麻针操作，减少术后疼痛，脊麻穿刺成功的关键在于TUOHY针的正确位置，本组一次成功共140例（93.3%）。3例从新硬膜外穿刺成功，5例反复多次穿刺未见脑脊液，可能是穿刺针的位置不当。,讨论及体会,4，CSE的效果;取决SA，EA各自的效果，但二者可相互达到最佳的效果，本组单独采用SA成功129例，其中SA平面减退加EA，虽大多平面低于术前，但可完成手术。其余88例SA完成手术，虽未用EA，但几乎都可在导管施行EPOP。 总之，CSE利用SA奏效快，阻滞完善

7、，用药少，可以弥补EA起效慢，阻滞不完善的及用药多的不足.,讨论及体会,5.CSE的副作用;本组使用CSE出现低血压为13.3%，其中刨宫产手术首位（22.2%），与仰卧位低血压有关。术后头疼为0.6%有关报道产科26.2%1，但本组未发生，考虑为CSE的使用更细的腰麻针，从而减少其发生，考虑为CSE使用了更细的腰麻针，创造了条件，从而可以明显减少其发生率。来自EA的主要并发症是椎管内广泛阻滞或脊麻中毒症状，但本组病例未观察到以上不良反应，可能与穿刺针细，用药量小有关，其理论根据有待进一步研究和探讨，术中心动过缓，恶心，呕吐，除伴随低血压外，还因手术牵拉刺激有关，以上说明CSE并无特殊的病发症，如能管理好单一的SA和EA，其应有是安全的。,讨论及体会,SA用于临床以来，虽曾有几次起伏，然而大量的临床实践证明，只要病例选得得当，用药合理，操作准确，其神经系统严重并发症或后遗症的发生率并不多于其他麻醉，对于下肢及下腹部手术尤为可取，是目前公认的一种简单易行，行之有效的麻