内科完整病历

1、病史记录姓名：性别：年龄：出生地：地址：民族：汉族婚姻：已婚职业：农业病史陈述：患者本人的联系方式：录取日期：2017年12月6日记录日期：2017年12月15日主诉：咳嗽痰血2个月以上。当前病史：患者主诉2017年9月20日，无明显诱因，如轻度咳嗽、少量白薄痰咳嗽、乏力、不发热、畏寒盗汗、不胸闷、胸痛气短、不声嘶、呛咳。五天后，早上发现痰充血、暗红色，没有咯血，然后出现间歇性痰血，否认咳嗽加重和痰量增加。10月20日，患者就诊于xxxx，肺部ct显示左肺上叶：处有感染性病变。建议治疗后复查。我接受了半个月的抗生素(未知)抗感染治疗，但我的咳嗽和咳痰没有明显改善。我去了我们医院的门诊部。复查后

2、，肺部ct显示气管左侧、纵隔和左肺门淋巴结结节增大，性质待定。建议进行纤维光学检查。11月28日，对左肺上叶的上部进行了支气管镜活检。病理显示：例符合小细胞肺癌。12月1日，咳嗽次数增加，痰量增加，咳嗽呈黄绿色且粘稠，痰中布满血丝。现在，患者到我院门诊进一步治疗，门诊被诊断为“小细胞肺癌”。患者精神睡眠良好，食欲正常，大小便正常，体重无明显下降。既往病史：“高血压”16年，口服硝苯地平10毫克，以控制血压。否认肝炎、肺结核和疟疾的历史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病和精神疾病的历史。手术史、外伤史、输血史、药物和食物过敏史以及疫苗接种史都是未知的。系统审查：呼吸系统：咳嗽、痰血2个月以上、呼吸

3、困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触等。循环系统：高血压16年，否认心悸、气短、咯血、紫绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏病和风湿热。消化系统：拒绝腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻和便秘。泌尿系统：否认尿频、尿急、排尿困难或尿滴、尿液颜色正常、否认水肿、使用肾毒性药物史、接触铅和汞化学毒物或中毒史，以及传播性病如下疳、淋病和梅毒的史。造血系统：否认头晕、疲劳、皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿、反复鼻出血、牙龈出血、骨痛、否认接触过化学品、工业毒物和放射性物质。内分泌系统和新陈代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、头发和

4、第二性征的变化。神经系统：否认头痛、失眠或意识障碍、痉挛、瘫痪、视觉障碍、异常感觉和运动、记忆和智力下降。运动系统：腰椎间盘突出，双下肢感觉沉重，无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪等。个人经历：出生于湖南省岳阳市华容县，否认有客居、农耕、水接触血吸虫病的历史，吸烟20多年，平均每天30支烟，戒烟6年，否认无饮酒史，否认有毒物接触史。婚育史：23岁结婚，配偶健在，有3个女儿，身体健康。家族史：父母去世，兄弟姐妹健在，家族遗传病史被否认。用身体贴人或挤人体温：36.6，脉搏：89次/分钟，呼吸：19次/分钟，血压：151/82毫克一般情况：发育正常，营养适度，慢性疾病，神志清醒，精神

5、正常，姿势自主，无异常步态，配合体检，有针对性的问题和回答耳前、耳后、乳突区、枕后区、颌下区、颏下区、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上区、腹股沟和腘窝无浅表淋巴结肿大。头部和头皮没有畸形、触痛、肿块或脱屑。眼眉不脱落，双眼皮不浮肿、苍白、硬结或疤痕，眼睑边缘不向内，外翻或倒睫，睫毛根部不结痂或溃疡，双侧睑裂对称，闭合功能正常，结膜光滑，充血和水肿，乳头肥大，滤泡增生，疤痕形成，溃疡，眼球活动自如，突出，震颤和斜视。无畸形，双侧对称，无疤痕，无附件，无瘘管，牵引无疼痛，外耳道无脓溢，乳突无压痛，粗听试验无障碍无鼻畸形，通气良好，无鼻中隔偏曲，无鼻翼瓣，无异常分泌物，窦区无压痛。口腔内无

6、异味，嘴唇红润，无干燥、发绀、肿胀和疼痛，无唇裂畸形，嘴唇周围皮肤无疱疹、溃疡和疼痛，口腔粘膜光滑，颜色正常，无出血点，无白色凝乳斑，无黑色色素沉着，无粘膜溃疡，牙齿乳白色，牙齿整齐无瑕疵。舌头伸展在中间，无震颤、运动和异常感觉，舌苔颜色正常，有裂口和溃疡。 舌乳头肿胀消失，舌体肿胀变形，咽喉充血肿胀，干燥鼓胀，结痂溃疡，假膜异物，双侧扁桃体肿大，充血异常分泌，腮腺肿大，腮腺导管正常开放颈部两侧对称，活动自如，颈部柔软无阻力，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，颈部淋巴结、中段气管无异常肿胀，肝颈静脉无反流征，甲状腺两侧对称，无肿胀，表面光滑，无结节，无震颤、压痛，无血管杂音。胸部两侧对称，无畸形

7、、肿胀和凹陷，前后径与横径之比约为1:1.5，肋间无凹陷和肿胀，胸骨无压痛和扣痛，胸壁静脉未见，胸壁无压痛和皮下扭曲。腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结未扩大。肺19次/分钟，节律均匀整齐，无异常呼吸运动触诊显示双侧呼吸运动对称，声音震颤没有增强或减弱，也没有胸膜摩擦。双肺叩诊如下：肩胛线：右10肋间，左10肋间；锁骨中线：右肋间、左肋间；腋中线：右肋间，左肋间；肺活动度下限：右6.5厘米，左7.0厘米，双肺听诊清晰，听不到湿、干罗音和胸膜摩擦音，听不到异常呼吸音，听不到声音传导增强或减弱，听不到胸膜摩擦音。心目视检查时，心前区没有隆起。左锁骨中线的心尖搏动约为0.5厘米，搏动范围的直径约为2.0厘米触

8、及心尖时，心前区没有搏动，没有升力，没有震颤和心包摩擦听诊心率为89次/分钟，节律正常，心音正常，无心脏杂音，无摩擦音碰撞右侧(厘米)肋间的左侧(厘米)2334.5468.5腹部目测诊断为平坦，无肿胀和凹陷，腹部呼吸运动增强或减少，腹部静脉曲张，胃肠形态和蠕动波，腹部横纹、疤痕和疝，腹壁皮肤颜色正常，无瘀点、出血、溃疡、疤痕和瘘。触诊显示腹部柔软，无腹肌紧张，整个腹部无压痛和反跳痛，无腹部肿块，无液体波震颤，无肝、脾和胆囊肋下，无肾脏触诊，无膀胱触摸，墨菲征为阴性击鼓声，肋脊、肋腰无压痛，肝肾无打击痛，腹部活动浊音阴性。肝浊音边界叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋、右腋中线第7肋、右肩胛线第10

9、肋，肝下界位于右季节性肋下缘和右腋中线第10肋。听诊肠鸣音正常，4次/分钟，无水声、抓挠声和血管杂音。生殖系统的肛门和外生殖器正常。脊柱和四肢无畸形，无压痛和僵硬，可自由活动。四肢无疼痛、肌肉萎缩、骨折、手指(趾)畸形、关节畸形、发红、触痛、渗出和活动受限。双下肢无水肿、色素沉着、瘀斑、溃疡、疤痕和静脉曲张。神经系统四肢肌力和肌张力正常，肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射和腱反射正常，腹壁反射和提睾肌反射正常。生理反射存在，柯尼格符号(-)，蓝金斯基符号(-)，巴宾斯基符号(-)，奥本海默符号(-)，霍夫曼符号(-)。实验室检查1.肺部增强扫描(2017年11月8日，我院门诊):(1)气管左侧

10、、纵隔和左肺门淋巴结结节增大，建议进行纤维支气管镜检查。(2)左肺和右下肺有许多小结节，性质待定，建议随访。(3)脂肪肝。2.病理诊断(1041988)(2017年11月13日，我院门诊部):在左肺上叶的上部有一个新的生物活组织检查组织，它像芝麻一样大。显微镜下，它与小细胞肺癌一致(气管结节活检)有2个芝麻米大小的组织。免疫组织化学显示：ck()，ttf()，cd56()，syn()，cga (-)，lac (-)，vim (-)，ck5/6 (-)，p40 (-)，napina(-)，ck7 (-).疾病日历摘要(1)老年男性，66岁，病程2个月以上。(2)临床表现为2个月以上咳嗽、咳痰、咳

11、血：例，诊断为小细胞肺癌8天。(3)过去，33，360人有16年的“高血压”史。目前，服用10毫克硝苯地平控制血压是可以接受的。他们否认肝炎、肺结核和疟疾、心脏病、糖尿病、脑血管疾病和精神疾病、外科手术、外伤和输血、食物和药物过敏的历史，并且疫苗接种的历史是未知的。(4)体检：体温36.6，脉搏19次/分钟，呼吸19次/分钟，血压151/82mmhg，无浅表淋巴结，无嘴唇发绀，无咽部充血。左上肺的呼吸音低，其余肺清晰，听不到干湿罗音和胸膜摩擦音。心率为89次/分钟，正常，心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未见病理性杂音。腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张、胃肠型和蠕动波，整个腹部有压痛和反弹痛，不触

12、及腹部肿块，不触及肝脾肋缘下，双下肢无水肿和杵状指(趾)。(5)辅助检查：1.肺部增强扫描(2017年11月8日，我院门诊):(1)气管左侧壁旁结核，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。(2)左肺和右下肺有许多小结节，性质待定，建议随访。2.病理诊断(2017年11月13日，我院门诊):(左肺上叶上部活检)，1个芝麻组织。显微镜下，它们都符合肺小细胞癌(气管结节活检)，有2粒芝麻米。3.免疫组织化学显示： ck(，)，ttf(，)，cd56(，)，syn(，)，cga(，)，lac(，)，vim(，诊断：1.原发性支气管肺癌(左上肺中央小细胞癌 a期)2.高血压2级(中度风险组)诊断依据：1.老年男性，咳嗽和痰血超过2个月，用抗生素治疗(特异性未知)鉴别诊断：患者的病理诊断明确，无需鉴别诊断。3.免疫组织化学显