周围神经损伤及诊断治疗新进展

1、周围神经损伤的诊断和治疗又有新进展，李志忠总的想法是，周围神经损伤是一种常见的创伤，它可以单独发生或与其他组织损伤联合发生。周围神经损伤后，神经支配区的运动、感觉和营养都会受到损害。临床表现为肌肉麻痹、皮肤萎缩、感觉丧失或消失。闭合性损伤：如关节脱位或骨折，神经可被挤压或牵拉；骨筋膜室综合征压迫神经和血管；尖锐骨折端穿刺切割造成的神经损伤；石膏外固定造成的猛烈撞击和表面神经挤压造成的钝挫伤；身体暴力和其他因素造成的神经损伤。开放性损伤：如锐器切割引起的神经断裂和火器伤；机器扭伤或撕脱伤等。这种神经损伤有时达厘米，难以治疗，预后差。微结构，神经细胞由细胞体、树突和轴突组成。虽然神经细胞有不同的形

2、式，但它们只有一个轴突，细胞结构是相同的。感觉、运动或交感神经细胞的轴突直径从1米20到900毫米不等。轴突分为有髓和无髓神经。运动和感觉神经纤维属于厚的有髓神经。轴突被不同层的髓鞘所包围。髓鞘系统由与髓鞘紧密接触的许旺细胞形成。轴突周围的雪旺细胞形成雪旺细胞鞘，其中有一层称为心内膜的薄结缔组织。交感神经纤维是无髓神经，很小，其轴突被薄髓质覆盖。雪旺细胞鞘在保护轴突和轴突再生中起着重要作用。由许旺细胞形成的髓鞘逐渐围绕轴突旋转。电镜下显示的层是充满浆液的雪旺细胞的反射。髓鞘的70.80%是脂质，20.30%是蛋白质。电势的传导是跳跃的，也就是跳过每一个廊飞结。连接点之间有去极化。周围神经为混合

3、神经，测得的传导速度为综合速度。在人体内，桡神经的传导速度为5872米/秒，腓总神经的传导速度为4751米/秒。轴突的最外层包围心内膜，几个轴突形成一个被神经束包围的神经束。几个神经束形成神经干，被包裹的结缔组织膜称为神经外膜。神经内膜、束膜和外膜都有防止神经损伤和过度牵拉的作用，尤其是后两者更为重要。周围神经损伤的退化和再生。早在1850年，沃勒就发现青蛙的舌咽神经和舌下神经在损伤后发生变性，切断神经1215天后髓鞘分解。两年后，沃勒做了进一步的研究，发现神经在34个月后再次长入舌头，这表明神经细胞维持着神经纤维。脱髓鞘不是从近端到达远端，而是从雪旺细胞的临界界面开始，然后在朗菲氏结附近分解

4、和退化，整个髓鞘被吸收。剩下的许旺氏细胞管叫做邦纳氏带。神经变性、髓鞘变性分解成胆固醇酯和甘油三酯并被吸收。神经损伤后，相应的神经细胞也发生了变化。1892年，Nissl报道了神经细胞在轴突断裂后染色质溶解。最近的研究证实了这一观点，并表明整个神经细胞都肿胀了。轴突和髓鞘的分解和吸收以及施万细胞的增殖称为施万变性。这一退化过程始于神经断裂后，通常在神经损伤后约8周完成。在神经再生中，一般认为神经细胞在损伤后不能再生，但周围神经纤维可以再生。神经损伤后24小时，电镜下观察到纤维的神经轴芽，仅在神经损伤后710天开始向远端生长。如果神经不修复，近端将形成一个神经瘤，远端的近端将由于许旺细胞的增殖而

5、扩大，称为许旺细胞瘤。受损神经修复后，再生轴突进入远端鞘管，并以每天12毫米的速度向远端生长。当再生的轴突与终末器官相连时，它们开始发挥功能。终末器官和运动终板可以再生在神经再生和轴突生长旺盛期，一般认为再生轴突在修复后46周和16周内，在电镜下可以看到被神经束膜包裹的神经束，在光镜下修复后812周才能看到。由于再生轴突不能全部生长到远端，感觉和运动功能的恢复不能达到伤前水平。许旺细胞在神经修复中发挥重要作用。损伤远端的雪旺细胞分裂增殖形成腱索，引导再生轴突，诱导生长锥的迁移方向。它还能分泌20多种多肽活性物质，如神经生长因子(NGF)、神经营养因子(NTFS)、神经突起生长因子(NPFS)、

6、层粘连蛋白和纤连蛋白，以诱导和刺激轴突再生和髓鞘形成。1.病因，1。挤压伤，2。牵引伤，4。伤口，5。枪伤和弹片伤，7。缺血性损伤、药物和医源性损伤。临床病理变化。1943年，塞登提出将神经损伤分为三种类型。目前，临床神经损伤程度的分类为1。神经传导功能障碍。神经轴突断裂。神经断裂。3.临床表现和诊断。主动运动丧失2。感觉障碍3。植物神经功能障碍。神经干敲击测试5。肌电图6。神经传导速度。临床检查。1.检查是否有伤口。如果有伤口，检查其范围和深度，软组织损伤和感染。找出枪伤或弹片伤的路径，是否有血管损伤、骨折或脱位等。2.观察肢体姿势是否畸形。桡神经损伤中腕下垂；尺神经损伤有爪手，即第四、第五

7、指掌指关节过度伸展，指间关节弯曲；正中神经损伤有猿手；腓总神经损伤伴足下垂等。3.运动功能检查根据肌肉瘫痪的情况，判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌肉力量。0级无肌肉收缩；一级肌肉轻微收缩；二级不与重力方向相反，并能实现完全的关节机动性；三级与重力方向相反，可以实现全关节运动，但不能增加任何阻力；第4级与重力方向相反，增加了一定的阻力，可以实现关节的完全运动；五级是正常的。感觉功能检查疼痛感觉、触觉、温度感觉、两点差感觉及其变化范围，以判断神经损伤程度。感觉障碍也可以用六级法来区分：0级完全没有感觉；存在1级深度疼痛；2级有疼痛和局部触摸；3级疼痛和触摸完成；四级疼痛，完全的触觉，还有两种差

8、异，但是距离很大；五级感觉完全正常。营养变化神经损伤后，优势部位皮肤冰冷、无汗、光滑、萎缩。常用的出汗试验包括(1)碘淀粉试验：将2%的碘溶液涂在手指掌侧，干燥后涂上一层淀粉，然后用灯烘烤，或饮用热水后适当运动，使患者出汗，出汗后脸色发青。(2)茚三酮指纹图谱试验；将受影响的手指或脚趾压在干净的纸上(或用热饮出汗后再压一次)。用铅笔画出手指脚趾范围，然后放入1%茚三酮溶液中。如果有汗液，可以在指纹上发现指纹。用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。因为汗液含有多种氨基酸，遇到茚三酮后会变成紫色。反射性腱反射根据肌肉麻痹而消失或减少。7.神经近端有假神经瘤，常伴有剧烈疼痛和压痛，压痛被释放到神经支配区。

9、8.神经干叩击试验(Tinel征)当神经受到损伤或修复时，在损伤平面或神经生长的地方叩击神经，即在神经分布区出现放射麻木，称为Tinel征阳性。电生理检查通过肌电图和诱发电位检查，判断神经损伤的程度、吻合后的恢复和预后。4.治疗，治疗的一般原则：通过修复治疗神经骨折。减压用于解除骨折端的压迫。通过松开来释放疤痕的粘连和勒痕。使用练习治疗1。闭合性损伤2。开放性损伤1)一期修复：伤口整齐，损伤时间短2)延迟一期修复：损伤后13周内手术3)二期手术：损伤后1个月以上。非手术治疗。对于周围神经损伤，无论是否手术，都应采取以下措施保持肢体循环、关节运动和肌肉张力，防止畸形和创伤。瘫痪的肢体容易受到创伤

10、、冻伤、烫伤和挤压伤害，应该受到保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件，既可用于损伤后，也可用于手术后。1.减轻骨折端压迫性骨折造成的神经损伤，主要是压迫性损伤。首先，应采用非手术治疗，骨折应手动复位并外固定，以减轻骨折端对神经的压迫。经过13个月的观察，如果神经还没有恢复，考虑再次手术探查。2.防止麻痹的肌肉过度拉伸。选择合适的夹板来保持肌肉放松。例如，悬吊弹簧夹板可用于桡神经麻痹，防下垂支架可用于足部下垂。保持关节运动，防止肌肉不平衡引起的畸形，如脚下垂可引起马蹄足，尺神经麻痹可引起爪指。应该进行被动活动，所有的联合运动应该每天进行几次。4.理疗、按摩和适当的电刺激，以保持

11、肌肉紧张，减少肌肉萎缩和纤维化。5.锻炼现有的和正在恢复的肌肉，改善肢体功能，并且原则上在手术和神经损伤后尽快修复。锐器伤应进行一期修复，而火器伤早期清创不应进行一期修复，二期修复应在伤口愈合后34周进行。如果锐器伤不能在早期修复，我们应该争取二次修复。二次修复的最佳时间是伤口愈合后34周。然而，时间不是一个绝对的因素。后期修复也可以达到一定的效果。不要放弃对晚期病人的治疗。3.手术方法。1)神经缝合：适用于神经断裂，包括：外膜缝合和神经束缝合。2)神经移植；3)神经松解术；4)神经植入；5)神经移位；随着显微外科技术在修复周围神经损伤中的应用，发现再生神经纤维的数量和形成的瘢痕明显与缺损的长

12、度有关。神经干内部结构不固定，神经缺损后断端神经束分布不一致。因此，直接缝合缺损过长的神经很难达到满意的效果。改良的索腓肠神经移植可以解决上述问题。根据功能束方向，根据神经功能束定位图，34股移植神经各对应相应的束组，避免了神经的无序再生，采用显微技术；移植神经的无张力缝合；移植神经的放置；移植的神经为床提供了丰富的血液；采用改进的电缆移植。1.治愈：肌力和感觉恢复满意，肢体无畸形，功能良好，肌电图神经传导功能恢复满意。2.更好：令人满意的神经修复和伤口愈合。上肢神经损伤，(1)臂丛神经损伤臂丛神经成分：C5C8，T1前支成分，(1)临床常见类型，(1)上干损伤：上干损伤是由肩胛上神经、肌皮神

13、经和腋神经支配的肌肉麻痹；2)中干损伤：除上述肌麻痹外，还有桡神经支配的肌麻痹；3)下干损伤：前臂屈肌(旋前圆肌和桡侧腕屈肌除外)和手固有肌麻痹和萎缩；当涉及颈交感神经时，可能出现综合征。4)全臂丛损伤后，肩胛带以下肌肉全部瘫痪，上肢感觉完全丧失，上肢各种反射松弛下垂。治疗1)非手术治疗2)手术治疗：适应症(1)观察3个恢复者(2)晚期肌腱移位或关节融合术，只有少数不完全损伤患者在数月内恢复满意，一般在12年内取得持续进展。当上臂丛神经受伤时，受影响的肩和肘关节每天被动运动几次。在部分臂丛神经损伤的情况下，在神经功能停止恢复后，神经松解术通常可以取得一些进展。如有必要，神经吻合是可行的。有时有

14、必要切断锁骨以便暴露。如有神经缺损，可抬高患肩，头部向患侧倾斜，有利于神经缝合，术后用石膏固定。在臂丛神经损伤的上部，如果肩部肌肉不能恢复，可以进行肩关节融合；如果肘部屈肌不能恢复，可以用前臂肌或胸大肌进行肘部屈肌成形术以改善功能。肩关节融合术应该在1415岁以后进行。如果臂丛神经完全损伤，没有恢复的迹象，并且损伤部分在椎间孔内，或者不能通过手术探查来修复，可以考虑适当地切断中臂、肩关节固定术和假肢。近年来，臂丛神经根性撕脱伤的治疗取得了很大进展。对侧神经根、膈神经、颈丛运动支、副神经和肋间神经移位修复腋神经、肌皮神经和正中神经。在肌肉或肌皮移植的帮助下，完全丧失能力的肢体恢复了部分功能。2)

15、正中神经损伤，1。病因2。临床表现1)感觉：手掌面桡侧三个半手指。2)锻炼：前臂旋前和桡腕屈曲障碍，拇指和食指屈曲障碍，拇指不能掌侧和外展；治疗(1)非手术治疗：单纯挫伤(2)手术治疗：神经吻合和神经松解(3)肌腱转位；尺神经损伤、临床表现和诊断性感觉障碍：手尺侧一个半指感觉消失，运动障碍：无名指和小指掌指关节过度伸展，指间关节爪状屈曲，拇指不能内收，四指不能外展和内收；新鲜损伤的治疗：神经吻合术；陈旧性损伤：(1)神经松解；(2)神经再吻合术；(4)桡神经损伤；(1)桡侧三指半指背侧感觉障碍的临床表现和诊断；手指伸展、拇指伸展、手腕伸展和前臂旋后；垂直腕部桡神经肘损伤和垂直指下桡神经损伤；(

16、2)治疗新鲜损伤、胫神经损伤、小腿三头肌、趾屈肌、足底肌麻痹，足部感觉消失；腓总神经损伤腿的伸肌和腓骨的长短肌，脚下垂；治疗1。早期外科探查；2.肌腱移位；3.药物治疗；1)神经端侧缝合及神经端侧缝合后再生机制神经端侧缝合后侧支萌发及再生机制尚不清楚，可能与以下因素有关。1.接触指导：在动物实验中发现，在端侧缝合处的神经外膜是完整的，并且在缝合处有连续的血管网。良好的端侧接触和组织愈合为神经再生提供了解剖学基础。如果端侧缝合紧密接触，再生神经纤维通过较多，并长入植入段很长一段距离，表明基底膜管在接触引导过程中的基础。化学诱导：神经损伤后，目标器官(骨骼肌、腺体等)。雪旺细胞产生大量神经生长因子，促进完整轴突的萌发。Mearow等人推测，NGF通过神经膜在端侧缝合处的胞饮作用进入轴突，然后通过轴突浆逆行转运至神经元胞体，从而发挥其调节神经元代谢、促进轴突侧枝萌发和生长的作用。目前认为许多营养因子在侧枝的萌发过程中起作用，但尚不清楚轴突如何通过“绝缘”的神经束膜和外膜感受这些活性物质，这可能与受损沃勒神经变性后供体神经中溶酶体和吞噬细胞的共同作用有关。端侧缝合对供体神经的影响常用的手术方法如切断神经干或部分神经束移位、神经段移植等会有所不同相反，端侧神经吻合术不会在神经支配区引起暂时性或永久性的感觉或运动异常。Lundburg等人和Tham等人在检查供体神经远端时没有发