狼疮性肾炎诊治进展课件

1、狼疮性肾炎的诊治进展系统性红斑狼疮是一种弥漫性结缔组织疾病，其特征是多系统、多器官损伤和血清中一种或多种自身抗体，尤其是抗ds-DNA抗体。肾损害是最常见的。狼疮肾炎是中国最常见的继发性肾炎。520年后，狼疮性肾炎患者逐渐发展为肾功能不全，约占中国终末期肾病的13%。概述，60-80名系统性红斑狼疮患者可能有肾脏受累的临床表现。系统性红斑狼疮患者肾脏受累率光镜下高达90%，免疫荧光和电镜下高达100%。它可以影响肾小球、肾小管和肾血管。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的主要死因。狼疮性肾炎临床表现复杂，病变多样，易转化，故治疗上应区别对待。狼疮性肾炎和严重狼疮性肾炎的五年生存率分别从20世纪60年代

2、的44%和17%上升到今天的82%和80%。如何提高狼疮性肾炎的早期诊断能力？如何使狼疮性肾炎的治疗更加个性化？如何在有效控制淋巴结活动性病变后获得持续缓解？如何合理使用免疫抑制剂，使其疗效最大化，副作用最小化？对于一些难治性病例，有没有更有效的治疗方案？在狼疮性肾炎的治疗中，临床医师仍面临许多亟待解决的问题：概述、诊断思路和程序、治疗原则和方案、新免疫制剂的临床应用、鉴别诊断、狼疮性肾炎的诊断思路和程序、肾脏表现、肾外表现、实验室检查、病理类型、判断肾功能的狼疮性肾炎病情诊断、肾脏表现、单纯性异常尿检：即临床上仅有蛋白尿和镜下血尿，肾功能正常。肾脏病变轻微。急性肾炎综合征或急性肾炎综合征：这

3、些患者的肾脏表现通常为弥漫性增生性改变，伴有明显的狼疮活动改变，临床上应予以重视。肾病综合征：表现为大量蛋白尿和明显水肿，通常为膜性肾病或弥漫性增生性改变。慢性肾功能不全：在狼疮性肾炎的晚期，患者常表现为尿毒症。在过去，活动性系统性红斑狼疮的表现往往是静止的，如抗体滴度下降和狼疮症状改善，这在临床上往往忽略了狼疮的存在。关节炎或关节痛；皮疹，如蝶形红斑、盘状红斑、断指和脚趾充血性皮疹以及类似于药疹的全身充血性皮疹；贫血、白细胞减少和血小板减少；多浆膜炎，如不明原因的胸膜炎、心包炎和腹水征；年轻女性患者或孕妇的持续性蛋白尿；不明原因的发烧；脱发和疲劳；血清补体水平下降。是诊断狼疮性肾炎和指导临床

4、治疗判断预后的重要手段(特征)。2002年，国际肾脏学会和肾脏病理学学会在美国纽约哥伦比亚大学联合讨论并修订了世界卫生组织狼疮性肾炎的病理分类。共有23名肾脏病理学家、肾脏学家和风湿病学家参加了会议，并于2004年初宣布了一项新方案，这是迄今为止狼疮性肾炎最新和最权威的病理分类系统。狼疮性肾炎的病理分类(ISN/RPS 2003)和狼疮性肾炎的病理分类(ISN/RPS 2003)，新的分类方案是在世界卫生组织以前的分类(特别是1982年的分类)的基础上改进的，特别强调与临床的结合，为临床判断预后和治疗提供依据，并提供病理分类信息，可用于疗效和预后的评估。，型轻度狼疮性肾炎型系膜增生性狼疮性肾炎

5、型局灶性狼疮性肾炎型(甲):活动性病变局部增生性狼疮性肾炎型(甲/丙):活动性和慢性病变，局灶性增生和硬化性狼疮性肾炎型(丙):慢性非活动性病变，硬化性狼疮性肾炎型弥漫性狼疮性肾炎，-S(甲)-G(甲)-S(甲/丙)膜性狼疮性肾炎，终末硬化性狼疮性肾炎(腊肠，JJ，等.肾脏国际2004；65: 521-530)，狼疮性肾炎的组织病理学分类(is/RPS 2003)，IV-G (A/C) IV-S (C) IV-G (C)，I型狼疮性肾炎伴有轻微病变，光镜下肾小球正常，I型狼疮性肾炎伴有轻微病变，系膜沉积可通过免疫荧光观察到，系膜细胞和间质在光镜下不同程度增生，伴有系膜区沉积，但在光镜下无皮下沉

6、积。在型系膜增生性狼疮肾炎中，免疫荧光和电镜下观察到少量孤立的上皮或皮下沉积，占肾小球的50%。病变可以是活跃的或不活跃的，具有局灶性、节段性或球形分布。毛细血管内或外可出现增生性病变，伴有节段内的皮下沉积，伴有或不伴有型局灶性狼疮性肾炎、型局灶性狼疮性肾炎和型局灶性狼疮性肾炎，涉及50%的肾小球，病变可活跃或不活跃，呈局灶性、节段性或球形分布，毛细血管内或外可出现增生性病变，节段内有或无皮下沉积。(甲):活动性病变增生性狼疮肾炎(甲/丙):活动性和慢性病变局灶性增生和硬化性狼疮肾炎(丙):慢性非活动性病变局灶性硬化性狼疮肾炎，型局灶性狼疮肾炎，涉及50%的肾小球病变可以是活动性或非活动性的，

7、且病变呈节段或球形分布。毛细血管内或外的增生性病变可伴有弥漫性皮下沉积，有或无系膜增生性病变。型弥漫性狼疮性肾炎，型弥漫性狼疮性肾炎，根据活动性和硬化性病变，可分为几种亚型：活动性病变弥漫性节段性增生型狼疮性肾炎；活动性病灶弥漫性球形增生；活动性和慢性病变并存弥漫性节段性增生和硬化性狼疮性肾炎(A/C):弥漫性球形增生和硬化性狼疮性肾炎(C):弥漫性节段性硬化性狼疮性肾炎(C):弥漫性球形硬化性狼疮性肾炎伴瘢痕形成，弥漫性狼疮性肾炎(IV型)，膜性狼疮性肾炎，球形或节段性上皮免疫复合物沉积可在光镜、免疫荧光和电镜下观察到，有或无系膜免疫荧光、电镜和型膜性狼疮性肾炎可进一步分为型膜性狼疮性肾炎、

8、型膜性狼疮性肾炎、 终末期硬化性狼疮肾炎，终末期硬化性狼疮肾炎(球形硬化90%)，终末期硬化性狼疮肾炎，活动性病变：肾间质水肿，单核细胞浸润。 量化：1: 25，2: 2550，3: 50，75慢性疾病：肾小管萎缩，肾间质纤维化。定量：同上，狼疮性肾炎的肾小管间质病变，狼疮性肾炎的肾小管间质病变，狼疮性肾炎的肾小管间质病变，C1q，IgG，狼疮性肾炎的肾小管间质病变，活动性病变：血管壁的纤维素样坏死。定量：1: 25，2: 2550，3: 50，75慢性病变：血管壁增厚。定量：同上，关于狼疮肾炎，关于狼疮肾炎，关于狼疮肾炎，关于狼疮肾炎，关于狼疮肾炎，关于狼疮肾炎，关于狼疮肾炎，关于狼疮肾炎，

9、关于狼疮肾炎，关于狼疮肾炎，关于狼疮肾炎，关于狼疮肾炎，关于狼疮肾炎，关于狼疮肾炎，关于狼疮肾炎，关于狼疮肾炎严重的细胞增殖、毛细血管坏死、中性粒细胞浸润、苏木精小体、铂耳形成、微血栓形成、GBM中的皮下ED、肾间质单核细胞浸润、血管赛璐珞坏死，在理解和应用新分类时应予以重视。狼疮性肾炎是一种综合性的临床和病理诊断，包括光镜、免疫荧光和电镜。肾小管、肾间质和肾血管的病理变化应在光镜下描述。应注意各种病变的总体分布和半定量描述(相应百分比)。涉及的病理术语的定义：涉及的病理术语的定义，弥漫性：病变涉及50个肾小球。局灶性病变：病变仅累及50个肾小球。整体病变：病变涉及肾小球的大多数毛细血管环(5

10、0)。节段性病变：病变仅涉及一个肾小球的一小部分毛细血管环(50)。系膜细胞过多：在3m切片中，一个系膜区有3个以上的细胞。毛细血管内增生：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，单核细胞浸润，导致毛细血管腔狭窄。毛细血管外增生、核漏、透明血栓和病变肾小球的比例：但应排除缺血性硬化。活动性病变、慢性病变、所涉及的病理术语定义、隐匿性红斑狼疮：无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状(膜性狼疮性肾炎)，亚临床狼疮性肾炎：明确诊断为系统性红斑狼疮，但无肾脏疾病的临床症状(早期狼疮性肾炎)，疑似系统性红斑狼疮或结缔组织病：中青年女性患者，临床表现为肾脏损害，狼疮性肾炎合并其他罕见病例：ANCA相关血管炎和

11、小病变。肾活检在狼疮性肾炎诊断(经验)和病理类型确定中的作用：狼疮性肾炎的临床表现谱很广，临床类型和病理类型不完全平行。确定肾脏病变的活动性和慢性程度：了解病情，确定复发或病理转化：狼疮性肾炎的病理转化率可达1045。狼疮性肾炎的肾脏病理特征除了具有多样性外，还表现出许多变化，这些变化反映在系统性红斑狼疮患者肾脏病理不同时期的疾病发展和/或治疗引起的病理类型的变化上。转化可以从重度转化为轻度。经过积极和充分的治疗后，型可转变为型和型，而型和型可转变为型，型可转变为型，或两者均可转变为型。肾活检在了解狼疮性肾炎预后和确定治疗方案中的作用迫切需要肾活检的病理结果。临床必要性(分类，转化？)临床需要

12、，但必须小心(CRF)，这可以选择性地进行(重/轻)，并掌握临床上系统性红斑狼疮患者肾活检的慢和急(经验)。类风湿性关节炎与系统性红斑狼疮相似，也是一种可累及肾脏的弥漫性结缔组织疾病。未分类结缔组织疾病(未分化结缔组织疾病)。应该对这些患者进行长时间的随访，以确定疾病的发展。在原发性肾小球肾炎的早期，少数LNs仅表现为肾脏损害而不累及其他系统，血清自身抗体也可为阴性而误诊为原发性肾小球肾炎，尤其是“膜性肾病”和少数“膜性增生性肾炎”。应全面检查这类年轻女性肾脏疾病患者，并定期监测其自身抗体和补体。对膜性肾病患者肾小球IgG亚型进行染色有助于鉴别V型狼疮肾炎。狼疮性肾炎患者必须了解肾脏病变的类型

13、，并对活动指数和慢性指数进行半定量评分。狼疮性肾炎患者应进行全面检查，以评估全身所有器官和组织的损伤，包括浆膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺(肺炎、肺出血、肺动脉高压)、神经精神系统(狼疮性脑病、狼疮性脊髓炎)、血液系统(溶血性贫血、血小板减少症、白细胞减少症、抗磷脂抗体综合征)、心脏、肌肉和关节(关节炎)也应评估并发症。计算系统性红斑狼疮的临床活动指数(SLEDAI)，完成狼疮性肾炎的诊断格式，如：肾病综合征、继发性系统性红斑狼疮(涉及肾和血液系统)、狼疮性肾炎S(AC)(AI 12，CI 2)、慢性肾脏病(CKD)第2阶段、纲要、诊断思路和程序性治疗原则和程序新型免疫制剂的临床应用、治疗目

14、的：及时缓解危及生命的疾病治疗原则：应根据病理类型选择不同的治疗方法，并结合肾外系统性红斑狼疮所涉及的器官及其病理活动。治疗策略：分类、分期、联合和长期治疗。它可以分为两个阶段：诱导缓解和维持巩固，以尽量减少由免疫抑制剂引起的副作用。重复肾活检和及时调整治疗方案可以提高疗效。慢性肾纤维化的预防和治疗：肾脏保护治疗，长期随访。治疗共识，肾小球肾炎的历史演变，肾保护阻断肾素-血管紧张素系统ACEI，ARB降低尿蛋白1克/24小时？降血脂他汀类药物是抗高血压钙拮抗剂和利尿剂阻断TGF？调整钙磷代谢活性维生素D3，治疗症状性免疫抑制和保护肾脏，提倡以肾活检病理分类为主要治疗依据和分期治疗的个体化治疗方

15、案。有必要定期评估治疗效果，必要时重复肾活检。单一激素的效果可能不完全令人满意。如有必要，应添加脉冲疗法或其他免疫抑制剂。免疫抑制剂、强的松、羟氯喹、硫唑嘌呤、环磷酰胺(CTX)、环孢菌素A、霉酚酸酯(MMF)、雷帕霉素、型和型、低剂量激素疗法。泼尼松可每日0.5毫克/千克，主要治疗是控制系统性红斑狼疮的肾外症状。如果有严重的肾外症状，可根据肾外症状的程度决定激素的剂量和是否应联合使用其他免疫抑制剂。型(局部增生型)，口服泼尼松1毫克/千克/天或甲基泼尼松龙08毫克/千克/天，48周后缓慢下降。每天10毫克强的松或8毫克甲基强的松龙。如激素抵抗，添加免疫抑制剂。甲泼尼龙静脉脉冲疗法(IV - MP):甲泼尼龙静脉脉冲疗法。3天0.5-1g3:临床类型为RPGN病和急性肾炎综合征(尤其是肉眼血尿)；肾活检显示肾小球内有大量细胞浸润和免疫复合物沉积，并伴有细胞新月体和环状坏死。严重的血细胞减少症(由系统性红斑狼疮引起)、心肌炎