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中小学学生心理档案表班级 姓名 建档日期 2016 年 月 日学生基本情况姓名性别男 女出生年月籍贯家庭住址电话 家庭情况是否独生子女教养方式民主 专制 放任学业成绩 成绩科目第一次施测第二次施测优 良中差优良中差语 文数 学外 语总 评在校表现 表现内容第一次施测第二次施测优 良中差优良中差思想品德行为习惯体育运动现任职务获奖情况特长爱好备注智力状况分析施测次数第一次施测第二次施测智力状况分析 鉴定人： 鉴定人：教育建议 学习态度状况分析施测次数第一次施测第二次施测施测时间素质名称结果评定等级结果评定等级1234512345学习动机求知欲望进取精神主动精神学习热情学习毅力学习态度状况分析教育建议注： 1是指非常差； 2是指差； 3是指一般； 4是指较强； 5是指强。 学习社会因素分析施测次数第一次施测第二次施测施测时间评定等级评定等级差中上中等中上优差中上中等中上优因素名称朋友关系与教师关系家庭环境学校环境学习社会因素分析教育建议心理健康状况分析施测次数施测时间因素名称学习焦虑对人焦虑孤独倾向自责倾向过敏倾向身体症状恐怖倾向冲动倾向合 计效度量表个

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