中枢神经系统脱髓鞘疾病--多发性硬化.ppt

1、第十一章 中枢神经系统 脱髓鞘疾病 Demyelinating Diseases of the Central Nervous System,本 章 重 点,2. 多发性硬化的诊断标准？,1. 什么是脱髓鞘病？,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘的生理功能,髓鞘组成 或两眼先后受累 发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复,(3) 眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/3 病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹 脑桥旁正中网状结构(PPRF) 一个半综合征 少见:中枢性 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d减10mg, 1疗程4-6w(发作较轻病人),免疫调节作用 抑制细胞免疫,(2) B

2、-干扰素疗法,IFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为RR-MS推荐 用药批准在美国&欧洲上市, IFN- b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异 IFN-b1b缺少一个糖基, 17位由丝氨酸取代半胱氨酸, IFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果明显 IFN-b1a对维持病情稳定有效,耐受性较好 发生残疾较轻,(2) B-干扰素疗法,IFN-b1a (Rebif) 治疗首次发作MS: 22mg-44mg, 皮下注射, 1-2次/w, IFN-b1a (Rebif) 确诊的RRMS: 22mg/次, 2-3次/w,IFN-b1a & IFN-b1b 通常需持续用药2年以

3、上 用药3年疗效下降,(2) B-干扰素疗法,常见副作用: 流感样症状持续24-48h, 2-3mon后 通常不再发生, IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害, 严重过敏反应如呼吸困难, IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛, 偶引起局部坏 死 血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血, 妊娠 应立即停药,国际MS协会推荐,Glatiramer acetate & IFN-b 作为MS复发期首选治疗,(3) 醋酸格拉太咪尔(Glatiramer acetate),20mg/次/d, 皮下注射,是人工合成的亲&力天然MBP的无毒类似物 可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法,注射部位可产生红斑

4、, 约15%病人注射后出现 暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等,(4) 硫唑嘌呤(azathioprine),2-3mg/(kgd)p.o 可降低MS复发率 不影响残疾的进展,(5) 大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg),0.4g/(kgd)3-5d 降低RRMS复发率疗效肯定 宜复发早期应用 根据病情加强治疗1次/mon, 0.4g/(kgd), 连续3-6mon,治疗方法尚不成熟, 仅用于皮质类固醇无效,(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX),可抑制细胞&体液免疫, 具有抗炎作用 慢性进展型+中-重度残疾MS患者, MTX 7.5mg/w, po, 治疗2年,可显著减轻病情

5、恶化, 继发进展型疗效尤佳 临床中等疗效时毒性很小,免疫抑制剂,2、继发进展（sp）型MS治疗：,有助于终止SP型MS进展,(2) 抗肿瘤药 硫唑嘌呤 (azathioprine) 环磷酰胺 (cyclophosphamide) 可拉屈滨 (cladribine) 米托蒽醌 (mitoxantrone),环磷酰胺 宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS,环孢霉素A (cyclosporine A),强力免疫抑制药, 可延迟完全致残时间,剂量2.5mg/(kgd)之内, 5mg/(kgd)易发生肾中毒, 需监测血清肌酐水平(1.3mg/dl), 分23次, p.o 84%的患者出现肾脏毒性, 高血

6、压常见,(3) IFN-b1b(及可能IFN-b1a),最近临床及MRI研究提示可降低SP型MS病情进展,确诊SPMS 可用IFN-b1a(Rebif)44mg, 2-3次/w, 皮下注射,采用特异性免疫调节治疗无效，主要是对症治疗,血浆置换对暴发病例有用. 随机对照试验显示, 慢性病例疗效不佳.,3、原发进展型多发性硬化,(1) 运动&物理治疗,保证足够的卧床休息 避免过劳, 尤其急性复发期,疲劳是常见主诉, 金刚烷胺(100mg, 晨&午po) 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀西酞普兰),4、对症治疗,(2) 严重膀胱直肠功能障碍,氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanechol chloride) 对尿潴留可能有用,监测残余尿量是预防感染的重要措施,(3) 严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛 可用氯苯氨丁酸(baclofen), po 安置微型泵&内置导管鞘内注射,姿势性震颤: 异烟肼300mg/d, po, 每周增300mg, 直至1200mg/d 合用吡哆醇100mg/d 少数病例卡马西平&氯硝西泮可能有效,预 后,急性发作后可部分恢复, 但无法预测