新生儿感染课件

1、四平市中心医院儿科,穆国军,病例分享一,患儿胎龄 31 周+4，顺产出生，无胎膜早破，羊水清，体重 1250 g。 诊断：早产儿（小于胎龄儿）、极低出生体重儿、新生儿肺透明膜病、新生儿窒息，有留置 PICC 导管。,经治疗后病情逐渐稳定，入院第 20 天 9:00 查房患儿 CPAP 辅助通气（参数：FiO225%，PEEP 4 cm H2O），无呼吸暂停，鼻饲早产奶 3 ml/q3 h，无残奶。12:00 患儿逐渐出现血氧饱和度不稳定，呼吸暂停，无残奶，查体 BP 69/33 mmHg，心率增快至 170 次/分，肢端稍凉，毛细血管再充盈时间 3 秒，13:00 患儿出现频繁呼吸暂停，予气管

2、插管，机械通气，无发热。 辅助检查如下：,当天血常规如下：,12小时后复查,血培养,脑脊液检查,病例分享二,患儿胎龄 32周+4 ，顺产出生，无胎膜早破，羊水清，体重 1200 g。 诊断：早产儿（小于胎龄儿）、极低出生体重儿、新生儿肺透明膜病，已拔除 PICC 导管。,经治疗后病情稳定，入院第 35 天 9:00 查房患儿空氧混合吸氧（FiO225%）下无呼吸暂停，自行吸吮早产奶 20 ml/q3 h，无残奶。13:00 患儿逐渐出现血氧饱和度不稳定，呼吸暂停，吸吮差，查体 BP 67/35 mmHg，心率增快至 170 次/分，肢端凉，毛细血管再充盈时间 3 秒，13:30 患儿出现频繁呼

3、吸暂停，皮肤花纹，予气管插管，机械通气，无发热。 辅助检查如下：,当天血常规：,血培养,脑脊液检查,新生儿感染,新生儿感染是造成新生儿发病率和死亡率增高的主要原因。尤其是病毒引起的宫内感染不仅引起新生儿期的感染，还可引起畸形及严重的远期影响。新生儿感染的三个重要环节包括：宿主、病原体、传播途径。新生儿期的这三个环节均有其特殊性。,（一）感染途径,感染途径,胎儿宫内感染,分娩期,出生后,上行性感染 临近感染灶迁延,羊膜腔感染,吸入 产伤 心肺复苏,感染病灶病原体血行扩散 血管内装置 输注血或血制品或营养液等,（二）常见病原体及来源,分子量小脂溶性 病毒为主 TORCH感染为代表 生殖道常居菌 性

4、传播性病原体,主要为生殖道常居菌及感染病灶微生物 B组溶血性链球菌 葡萄球菌 肠杆菌 厌氧菌 真菌 衣原体 支原体 淋球菌HIV HBV HCV等。,1、可通过乳汁分泌的病原体： HIV、HBV、CMV HPV等。 2、皮肤寄生菌及污染菌 3、呼吸道感染或鼻咽部携带病原微生物。 4 G-杆菌、葡萄球菌、真菌,宫内感染,分娩过程感染,出生后感染,（三）临床表现,新生儿败血症早期临床表现不典型 1不吃、不哭、不动、体温不升； 2黄疸加深或延长； 3伴有感染病灶或动静脉插管 4肝脾肿大 5 休克 6DIC,实验室检查,外周血中性粒细胞20109/L（3日）或20；血小板 100109/L；有中毒颗粒

5、 急相蛋白增高：CRP最敏感，出现最早。 ESR增高 血液培养阳性,1. 病例特点分析及总结,（1）两例患儿均为晚期早产儿，感染表现均非特异性。早期表现为残奶、呼吸暂停重新出现和增多，氧依赖程度增加（表现为氧浓度上调、呼吸机参数增加或者呼吸支持模式改变，由无创到有创），心率增快，肢端凉，皮肤花纹；,（2）两例患儿均无发热。因早产儿免疫力低下，体温不稳定或体温不升更常见，发热不是衡量有无感染或感染轻重的良好指标； （3）两例患儿早期监测血压均正常，血压下降是休克晚期表现，心率增快（除外药物，如氨茶碱、咖啡因副作用，液体负荷过重），脉压差的增大，尿量的减少是休克早期的表现；,（4）G+细菌感染多见

6、于中心静脉置管（PICC）患儿，因消毒不严、无菌观念不强等原因，在导管形成细菌生物膜，释放入血，为导管相关性血流感染，病菌多毒力较弱，以凝固酶阴性的葡萄球菌多见，如溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、变异链球菌； （5）G-细菌感染多来源于肠道，暖箱水槽等，病菌多毒力强，感染休克症状重，如大肠埃希菌、粘质沙雷氏菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌等；,（6）辅助检查特点G+细菌感染多表现为血常规白细胞正常或下降，hCRP 上升幅度不明显，12 小时后增高，降钙素原上升幅度小； 反之，G-细菌感染多表现为血常规白细胞下降明显，hCRP 上升幅度明显，降钙素原大幅上升； 血常规白细胞正常，但血小板降低提示真菌感

7、染可能； （7）约 23% 败血症患儿合并化脓性脑膜炎，需积极完善腰椎穿刺术检查。PICC 置管患儿尚需注意真菌感染可能。,2. 处理重点,（1）病因治疗 根据病区流行病学特点，早期联合使用抗生素，一般选用美罗培南联合万古霉素（脑膜炎量）。如有留置 PICC，停用并予治疗量氟康唑； 完善血培养、导管内血培养后立即给予，越早越好； 根据是否合并化脓性脑膜炎、药敏结果调整剂量和确定疗程； 培养到真菌或凝固酶阴性的葡萄球菌最好拔除 PICC 导管；,（2）呼吸支持 严重感染首先表现为肺损伤，尽早有创呼吸支持，为液体复苏，可能出现肺出血保驾护航；,（3）循环支持重点是液体复苏，液体首选 NS，根据患儿

8、循环情况，选择快速补液（10 ml/kg，1 小时入）或扩容（20 ml/kg，2030 分钟入），可重复 23 剂；效果依循环情况和心率变化判断，血压相对重要性下降； 根据血气分析结果，纠正代谢性酸中毒，同时监测血糖；如血糖正常，可予 5% 葡萄糖和 5% 碳酸氢钠按 1:1 浓度使用；血糖明显高时，使用 2:1 液复苏。如患儿体重 1.5 kg，血糖 15 mmol/L，液体总量给 30 ml，可按 NS 20 ml + 碳酸氢钠 3 ml + 注射用水 7 ml 配置； 在补足血容量和纠正酸中毒的前提下，使用血管活性药物，一般为多巴胺联合多巴酚丁胺，从 5 g/kg.min 开始，依血压和循环情况调整；,（4）消化系统 有发生坏死性小肠结肠炎可能，禁食，密切关注大便性状、腹胀、肠鸣音情况； （5）其他 尽量开通 23 个静脉通道； 完善血常规、血型、hCRP、降钙素原、凝血功能、血气分析、交叉配血、血培养、中心静脉导管血培养检查； 其中病原学培养需在使用抗菌药物之前； 根据实际情况灵活处理，如病人循环很差，无法建立静脉通道，可紧急行骨髓腔补液； 血制品使用，根据情况补充血浆、红悬液、丙种球蛋白等。,3.