AD早期识别及诊治ppt课件

1、阿尔兹海默病 （Alzheimers disease，AD） 早期识别及诊治,上海交通大学附属第六人民医院神经内科 付剑亮,1,内容提要,AD概况介绍及早期信号和筛查,AD的诊断流程,AD的药物治疗及优化治疗策略,2,主要痴呆亚型的患病率,Ratnavalli et al.Overview.UCSF Memory and Aging Center.2013,April.,3,全球每4秒便新确诊1例患者！,2010年全球认知障碍人数约3560万，其中中国占540万，为全球最大人群！ 全球危机更是中国危机！,2012：Global prevalence of dementia (%),AD概况介绍

2、,4,AD概况介绍AD的病程,5,早期诊断的优缺点,From Geriatr Gerontol Int 2014,识别AD早期信号的意义,早诊断，早干预 改善症状，延缓进程,6,脑脊液检测、影像学检测： 有助于AD的早期诊断 经济成本的限制，尤其是发展中国家尚无法大规模推广 2011版NIAAA对AD也提出生物标志物的诊断价值还需要更多研 究来规范和验证 早期症状识别：阿尔茨海默氏病的早期信号 有越来越多的证据支持 是一种可能有效的大脑和认知功能改变的早期临床标记,From 1.guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer d

3、isease.Eur J Neur；2.Toward defining the preclinical stages of Alzheimers disease:Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimers Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimers disease. Alzheimers Dement,识别AD早期信号的意义,7,阿尔茨海默症“十大”早期信号,年龄相关症状,早期信号和筛查,8,From：Alzheimers Ass

4、ociation 2012.,阿尔茨海默症“十大”早期信号,年龄相关症状,早期信号和筛查,9,基于家庭和社区早期发现,基于家庭和社区的筛查量表： AD8（可反映近几年变化） SED-11Q（可反映近1月变化） （Symptoms of Early Dementia）,From:Clinical Conference Semina,2012,早期信号和筛查,10,蒙特利尔认知评估量表（MoCA ）,基于诊室的筛查量表（MMSE,MoCA）,早期信号和筛查,11,AD早期精神行为症状,对正常人群与早期AD患病人群随访5年 精神行为症状：主要为：淡漠、抑郁、焦虑、烦躁 并随AD病程进展,From I

5、nt J Geriatr Psychiatry 2013：Personality traits and behavioral and psychological symptoms in patients at an early stage of Alzheimers disease,早期信号和筛查,12,全球认知障碍负担日益沉重，而AD在中国的发病率及严重程度仍被严重低估 中国的阿尔茨海默病患者数或将成为威胁社保体系的最大挑战 识别早期信号，并作出积极反应和处治，可以为治疗和护理提供帮助,小 结,Kit Yee Chan, Wei Wang, Jing Jing Wu, Li Liu , et

6、 al.Epidemiology of Alzheimers disease and other forms of dementia in China, 19902010: a systematic review and analysis.Lancet 2013; 381: 201623,13,内容提要,AD概况介绍及早期信号和筛查,AD的诊断流程,AD的药物治疗及优化治疗策略,14,NINCDSADRDA临床诊断标准 1984（AD概念）,I很可能（probable)诊断标准 临床检查和神经心理检查认为痴呆： 两种及以上认知领域缺陷： 记忆和其它认知障碍进行性加重 无意识障碍 4090岁起病

7、，常在60岁以后，且非其它全身系统性疾病及脑部疾病所致认知障碍 II支持很可能（probable)诊断标准 特殊认知功能的进行性衰退（如：失语、失用、失认） 日常生活能力损害及行为改变 家族中有类似病人，尤其有神经病理证实者 实验室检查结果：腰穿脑脊液压力正常；脑电图正常或无特异性改变，如慢波增加；CT检查证实有脑萎缩，且随病程进行性加重。,NEUROLOGY 34 July 1984,15,Research criteria for the diagnosis of Alzheimers disease: revising the NINCDSADRDA criteria（2007-IWG

8、New criteria）,Probable AD : A+B、C、D或E中至少一 核心症状 A. 早期、显著的情景记忆障碍，包括以下特点： 逐渐出现的进行性的记忆功能下降，超过6个月 客观检查发现显著的情景记忆损害，主要为回忆障碍，在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常 情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现，或与其它认知改变一起出现 支持特征（生物标志物） B. 存在内颞叶萎缩（结构影像） MRI定性或定量测量发现海马结构、内嗅皮层、杏仁核体积缩小（参考同年龄人群的常模）； C. 脑脊液生物标记异常 A1-42 降低、总tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同时存在；

9、 D. PET的特殊表现 双侧颞叶糖代谢减低（FDG-PET）； 其它有效的配体，如11C-PiB，FDDNP等预见AD病理的改变； E. 直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传突变导致的AD,Dubois B,et al. Lancet Neurol. 2007, 6: 734-746,16,MRI-海马萎缩,MRI冠状位可以清晰显示海马萎缩； a) AD患者 ， b) 同龄对照；,.uk/,17,FDG-PET,AD and FTD病人的FDG-PET和横断位的 FLAIR图像。 AD病人颞叶代谢降低（黄箭头），FTLD病人额叶代谢减低（红箭头）；,www

10、.radiologyassistant.nl/,18,正常人NC, MCI, AD 病人的淀粉样蛋白沉积PiB PET 成像。 大部分NC病人没有 amyloid- 沉积 (NC), 但少部分(25%) 有 (NC+)； 大部分 MCI病人中度 (MCI+) 或重度amyloid- 沉积 (MCI+), 但是 40%50% 没有 amyloid- 沉积 (MCI)； 临床诊断 AD 的病人有重度的 amyloid-沉积。,PiB PET Images,19,F-18FDDNP-PET in AD,F-18-FDDNP 非选择性的结合血管外 A神经斑以及血管内神经元纤维缠结 作为 PET 显影剂

11、它具有与 A毫微摩尔级的亲和力。 F-18FDDNP-PET对AD病人的成像. 黄/红标志老年斑和神经元纤维缠结的数目,Int J Alzheimers Dis. 2011; 687945,20,MRI and tau/A PET,Villemagne.Lancet Neurol. 2015 Jan;14(1):114-24,21,2011 NIA-Alzheimers Association criteria-Redefining AD,Alzheimers 13(6):614-29,24,典型 AD 排除标准（补充检查：如血检、脑 MRI 以排除其它导致认知紊乱或痴呆的疾病，或伴发病症）

12、1. 病史： a. 突然发病 b. 早期出现下述症状：步态障碍、癫痫、行为改变； 2. 临床特征：a. 局灶性神经特征 b. 早期锥体外系体征 c. 早期幻觉 d. 认知波动； 其它足以出现记忆及相关症状的严重疾病 1. 非 AD 性痴呆； 2. 重度抑郁；3. 脑血管疾病；4. 中毒、炎症、代谢紊乱，这些均需要特异的检查；5. 同感染或血管损伤一致的，内侧颞叶 MRI-FLAIR 或 T2 信号改变；,25,2014-IWG简化AD诊断流程,临床表型 典型（海马型遗忘综合征） 非典型（后皮质萎缩、进行性失语、额叶病变） 临床前阶段 无症状的风险：无AD表型（典型或非典型） 症状前阶段（常染色

13、体显性突变）；无AD表型,需要的病理生理标志物 (1)脑脊液中A1-42水平下降以及T-tau或P-tau蛋白水平的上升; (2)特异性检测淀粉样斑块的PET成像显示示踪剂滞留增加;,26,痴呆,局灶性体征,罕见痴呆，如CJD,血管性痴呆,帕金森综合症,逐渐发病 缓慢进展,额颞叶痴呆 阿尔茨海默病,路易体痴呆 帕金森病/痴呆,甲状腺机能减退 维生素B12缺乏,实验室检查,非典型的,鉴别诊断,27,血管性痴呆（VaD）,多有卒中史,多发于脑血管病3个月内,突发或阶梯样缓慢进展,局灶性体征,28,路易体痴呆（DLB）,脑脊液-突触核蛋白降低,认知水平波动 锥体外系症状： 相对对称，震颤少见 可与痴

14、呆同时出现或之后出现 幻觉，视幻觉多见 对镇静剂敏感 跌倒 病程进展迅速（3-8年）,Hall S,et al. Accuracyof apanelof5cerebrospinal fluidbiomarkersin thedifferential diagnosisofpatientswithdementiaand/orparkinsonian disorders.Arch Neurol. 2012 Nov;69(11):1445-52.,图,29,额颞叶痴呆(FTD),1Jason D Warren, Jonathan D Rohrer, Martin N Rossor. Frontote

15、mporal dementia. BMJ 2013;347:f4827. 2Scott M.Mcginnis,MD. Neuroimaging in Neurodegenerative Dementias. Semin Neurol.2012;32(4):347-360.,临床分型 行为异常性痴呆 语义性痴呆 进行性非流利性失语痴呆 病理改变 Pick小体、TDP-43 临床特征 行为异常、言语障碍 记忆、定向力障碍出现较晚 影像学特征 额颞叶萎缩,30,正常颅压性脑积水(NPH),多见于SAH、缺血性卒中、 颅脑外伤、 颅内感染后,步态障碍、认知障碍和尿失禁,颅压180mmH2O,脑室扩大而

16、皮质萎缩不明显（Evans指数0.3）,31,克-雅病 (CJD),2个大类4种类型，即经典型和新变异型。经典型CJD分为散发性、医源性和家族性 MRI DWI (right)像或FLAIR(left) 像上存在尾状核和/或壳核、大脑皮层异常高信号；,变异型以精神和行为症状为主，并且缺少经典型CJD的周期性脑电图表现，可能是由于牛海绵状脑病传染给人类所致 MRI显示双侧丘脑后结节的对称性高信号（丘脑枕）,Clin Radiol. 2001 Sep;56(9):726-39.,32,其他,抑郁、谵妄 甲状腺功能减退 TT3、TT4 、TSH 注意力不集中、淡漠、抑郁 维生素B1缺乏 眼外肌麻痹、

17、精神异常、共济失调 Korsokoff:信息保留通常不超过1分钟,虚构明显 维生素B12缺乏 深感觉障碍、遗忘、易激惹、肢体麻木或针刺感 HIV感染 神经运动速度减慢、注意力不集中、执行功能障碍 局灶性体征，如共济失调、震颤等 梅毒感染 伴有明显行为紊乱（幻觉、妄想、躁狂等）,33,内容提要,AD概况介绍及早期信号和筛查,AD的诊断流程,AD的药物治疗,34,AD患者 早治疗 早获益,患者在临床症状出现前2030年就已出现脑部病理改变，在AD早期开始治疗可使患者保持较高的功能水平。,Small G, Bullock R. Alzheimers Dement2011 ; 7(2): 177-84.,35,Fran