深圳市劳动能力鉴定申请书(样表)

1、 深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会：被鉴定人： 李四 性别： 女 年龄： 28 身份证号码： 23456789123456 受伤时间： 2013-11-12 受伤部位： 左中指 工伤认定书编号no: 13456258 个人社保电脑号：607891132 所在单位：深圳市xxx有限公司 现申请 （填写实际申请类别） 鉴定。第一联 劳鉴部门存根申请人签名：李四 （或单位盖章） 2014年 05月15 日申请须知：1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份； 2、工伤相关原始病历资料； 3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片； 4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件（收回）； 5、

2、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的（如首次鉴定时间超过10年），需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件。劳动能力鉴定结论送达方式选择邮寄送达单位（委托方）名称： 深圳市xxx有限司 联系电话： 12345678 单位（委托方）邮寄地址： 福田区xxx花园xx栋xx房 邮政编码：518000 被鉴定人： 李四 联系电话： 123456789123 邮政编码： 518000 个人邮寄地址： 南山区xxx花园xx栋xx房 注意事项：因申请人填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，由申请人承担法律后果。申请人签名：李四 单位盖章：自行领取注意事项： 自鉴定之日起20日至40日

3、内前往深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章：深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会：被鉴定人： 李四 性别： 女 年龄： 28 身份证号码： 23456789123456 受伤时间： 2013-11-12 受伤部位： 左中指 工伤认定书编号no: 13456258 个人社保电脑号：607891132 所在单位：深圳市xxx有限公司 现申请 （填写实际申请类别） 鉴定。第一联 劳鉴部门存根申请人签名：李四 （或单位盖章） 2014年 05月15 日申请须知：1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份； 2

4、、工伤相关原始病历资料； 3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片； 4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件（收回）； 5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的（如首次鉴定时间超过10年），需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件。劳动能力鉴定结论送达方式选择邮寄送达单位（委托方）名称： 深圳市xxx有限司 联系电话： 12345678 单位（委托方）邮寄地址： 福田区xxx花园xx栋xx房 邮政编码：518000 被鉴定人： 李四 联系电话： 123456789123 邮政编码： 518000 个人邮寄地址： 南山区xxx花园xx栋xx房 注意事项：因申请人填写错误或地址不详导

5、致鉴定结论无法有效送达的，由申请人承担法律后果。申请人签名：李四 单位盖章：自行领取注意事项： 自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章：深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会：被鉴定人： 李四 性别： 女 年龄： 28 身份证号码： 23456789123456 受伤时间： 2013-11-12 受伤部位： 左中指 工伤认定书编号no: 13456258 个人社保电脑号：607891132 所在单位：深圳市xxx有限公司 现申请 （填写实际申请类别） 鉴定。第一联 劳鉴部门存

6、根申请人签名：李四 （或单位盖章） 2014年 05月15 日申请须知：1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份； 2、工伤相关原始病历资料； 3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片； 4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件（收回）； 5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的（如首次鉴定时间超过10年），需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件。劳动能力鉴定结论送达方式选择邮寄送达单位（委托方）名称： 深圳市xxx有限司 联系电话： 12345678 单位（委托方）邮寄地址： 福田区xxx花园xx栋xx房 邮政编码：518000 被鉴定人： 李四 联系电话： 123456789123 邮政编码： 518000 个人邮寄地址： 南山区xxx花园xx栋xx房 注意事项：因申请人填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，由申请人承担法律后果