周围血管疾病的综合介入治疗.ppt

1、第八章 周围血管疾病的综合介入治疗,第一节 主动脉疾病的介入治疗,一、主动脉狭窄扩张术,(一)临床简介 动脉粥样硬化、大动脉炎及先天性主动脉缩窄 单纯型 复杂型,(二)适应证与禁忌证,球囊血管成形术 适应证单纯型先天性主动脉缩窄(压差30mmHg)；主动脉局限、短段狭窄；主动脉手术后再狭窄。,球囊血管成形术,禁忌证复杂型先天性主动脉缩窄；主动脉长段狭窄；弥漫性狭窄；主动脉完全闭塞；大动脉炎活动期；主动脉峡部发育不良。,支架,适应证单纯型先天性主动脉缩窄；术后再狭窄；大动脉炎和动脉粥样硬化性狭窄；完全闭塞后再通病例。 禁忌证大动脉炎活动期；复杂型先天性主动脉缩窄；未成年患者。,(三)介入治疗技术

2、,1球囊血管成形术 (1)患者准备： 病史 全面体检，测量四肢血压 实验室检查 抗血小板功能药物：术前72小时,(2)方法步骤,股动脉途径 全主动脉造影：升主动脉 疑为先天性主动脉缩窄的病例 球囊扩张：持续3060秒，可重复23次。 再次测定跨狭窄段压差，并作造影复查 拔管压迫止血，包扎 术后仍需肝素化 阿司匹林(100mgd)和氯吡格雷(75mgd)持续口服，至少服用6个月，有条件者使用12个月。,2支架植入术,支架一般选用自扩式，也可选用球囊扩张式。若支架推送器直径超过14F，则需切开股动脉。植入后需进行抗凝、抗血小板聚集的治疗，同球囊扩张术。,(四)疗效,球囊扩张的技术成功率约90。 支

3、架植入技术成功率为95一99。,(五)并发症,一般并发症：穿刺部位出血、血肿、血管内膜损伤 动脉破裂 假性动脉瘤形成 远端血管栓塞 支架植入后早期狭窄 支架植入后晚期狭窄,二、主动脉瘤血管腔内修复术,EVAR 主要有两种。 (一)胸主动脉瘤的血管腔内修复术 (二)腹主动脉瘤的血管腔内修复术,(一)胸主动脉瘤的血管腔内修复术,胸主动脉瘤(thoracic aortic aneurysm，TAA) 随着TAA的增大，可逐渐出现对周围组织的压迫症状，如压迫气管致呼吸困难、挤压食管致吞咽困难等。动脉瘤一旦发生破裂，临床上会迅速出现剧烈的胸痛、低血压甚至休克。,【影像学表现】,X线：纵隔影增宽或局限性块

4、影（与主动脉相连），肿块有扩张性搏动，瘤壁钙化，瘤体压迫或侵蚀周围器官（如骨、气管等） 血管造影：与主动脉显影同时，瘤囊内有对比剂充盈，可观察其形状、大小等情况；瘤囊内如有对比剂外渗，为动脉瘤外穿,1适应证和禁忌证,(1)适应证：难治性胸痛、动脉瘤已有渗漏或即将发生破裂、CT扫描显示进行性增大者。患者必须能够接受全麻和气管插管。 (2)禁忌证：败血症、凝血功能不全、感染性动脉瘤、换气储备极差、碘过敏。,2操作技术,全麻 暴露和处理股动脉 利用CTA、MRA或血管造影充分了解TAA的大小、部位、范围及瘤体与大分支的关系，确定所用内支架的大小、长短、类型等。 支架释放 主动脉造影 必要时用球囊对局

5、部做扩张 术后常规抗凝治疗,3疗效评价,技术成功的标准 支架内血流通畅 动脉瘤腔被完全隔离 无重要并发症发生,4并发症,渗漏(24) 肺功能不全(12) 急性肾功能不全(5) 截瘫或麻痹(3) 心肌梗死(2),胸主动脉瘤,胸主动脉夹层动脉瘤,(二)腹主动脉瘤的血管腔内修复术,腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA) 按病理可分为真性、假性和夹层三型， 利用带膜支架隔绝动脉瘤，使循环血液不能进入瘤腔，从而达到旷置动脉瘤的目的。,Zenith,1适应证和禁忌证,(1)适应证： 肾动脉平面以下的腹主动脉瘤其瘤体直径5cm； 瘤体直径为45cm，但动脉瘤有破裂趋向者(伴

6、高血压、瘤壁厚薄不等或有子瘤)以及有疼痛症状； 动脉瘤压迫邻近组织或形成夹层者； 近期动脉瘤直径有增加者。,(2)禁忌证,动脉瘤上缘距肾动脉开口的距离1cm； 双侧髂内动脉病变，乙状结肠仅靠肠系膜下动脉供血； 肠系膜上动脉严重狭窄或肠系膜下动脉主要有Riolan弓供血以及临床状况较差或动脉异常迂曲为治疗的相对禁忌证。,中结肠动脉在胰头下缘起于肠系膜上动脉的凹侧，随即进入横结肠系膜，行向右前方；分为左、右二支。右支行向右上，至结肠右曲处与右结肠动脉的升支吻合；左支向左行，与左结肠动脉的升支吻合，称为Riolan动脉弓。,术前测量,近端颈部直径 长度 动脉瘤的直径 近端颈部与瘤体长轴夹角 肾动脉下

7、至主动脉分叉处的距离 髂总动脉和髂外动脉的直径 髂总动脉的长度,2操作技术,局麻、区域麻醉或全麻 暴露和处理股动脉 CTA、MRA或血管造影 支架释放 立即行全面的血管造影 术后常规抗凝治疗,3疗效评价,技术成功的标准同胸主动脉瘤支架术。 目前，血管腔内修复术治疗AAA的手术死亡率已降至4以下。,4并发症及其防治,支架血管植入后综合征 支架移位 AAA漏 急性肾脏及乙状结肠缺血,第二节 肾动脉疾病的介入治疗,一、临床简介,肾血管性高血压 肾动脉狭窄 肾动脉介入治疗-首选治疗方法。 主要包括：经皮腔内肾动脉成形术(PTA)以及肾动脉支架植入术(PTAS)。,二、适应证与禁忌证,(一)适应证 1各

8、种原因造成的肾动脉(包括肾动脉吻合口)狭窄，狭窄程度大于70； 2各种原因造成肾动脉狭窄，狭窄程度5070并同时合并以下35项其中之一； 3患者有难治性高血压或由肾动脉狭窄引发的肾功能障碍； 4肾动脉狭窄合并反复发作的心绞痛或心力衰竭； 5肾动脉狭窄合并发作性肺水肿等。,(二)禁忌证,1常规心血管造影的禁忌证，如严重的心、脑、肝功能障碍，凝血机制异常等； 2病变广泛，累及肾动脉全长或肾内弥漫性小血管病变； 3患肾萎缩严重，肾功能丧失； 4大动脉炎活动期属于相对禁忌证。,三、介入治疗技术,1腹主动脉一肾动脉造影 2球囊扩张和支架植入术 3支架的选择 目前，临床上主要有两类支架供选择，即自膨式支架

9、和球囊扩张式支架。目前，临床上使用的绝大部分肾动脉支架是球囊扩张式支架，直径57ram，长度1218mm。,4抗凝及抗血小板治疗,术中给予30005000U肝素 术后仍需肝素化，建议使用低分子肝素2472小时。 阿司匹林(100mgd)和氯吡格雷(75mgd)持续口服，至少服用6个月，有条件者使用12个月。,四、疗 效,肾动脉PTA与PTAS技术成功率可达90100。 术后1年再狭窄率单纯PTA为2030，PTAS 为10左右，支架有效地降低了再狭窄的发生率。,五、并发症及其防治,1穿刺点并发症 2急性肾动脉血栓 3动脉内膜撕脱 4肾动脉破裂出血,第三节 下肢动脉闭塞性疾病的介入治疗,一、临床

10、简介,(一)临床症状 间歇性跛行、下肢皮温减低、静息痛、缺血性溃疡、坏疽等 leriche综合征 Fontaine分期或Rutherford分类法,Fontaine分型,根据患者症状的严重程度，间歇性跛行按照Fontaine分型分为4型： 型：血管狭窄但无任何临床症状 型：出现轻度间歇性跛行(a，200m)，中 重度间歇性跛行(b，200m) 型：血管狭窄闭塞，静息痛 型：血管严重狭窄闭塞，侧支血管不能开放， 组织坏死脱落、干性坏疽,(二)检查方法,踝-肱指数(ankle-brachial index，ABI) 彩色超声多普勒 CTA 磁共振血管成像 血管造影：金标准，但单独作为诊断目的应用越

11、来越少，但在介入治疗时应行常规血管造影检查。,踝肱指数（ABI）测定,患者取仰卧位，测量双侧前臂血压并取高值作肱 压，两次血压差值小于10mmHg 双侧胫后动脉和足背动脉中的收缩压为踝收缩 压，分别除以肱压，所得值为ABI 双侧胫后或足背动脉的ABI其中有一项小于0.9，即诊断为下肢动脉病变,(三)治疗现状,血管外科手术曾是治疗下肢缺血性疾病的最主要的手段 1964年，Dotter，同轴扩张技术 1974年，Gruntzng，球囊扩张导管 1987年，Strecker，支架 药物洗脱支架、可吸收支架及切割球囊,泛大西洋学会联盟工作组 Transatlantic Inter-Society Co

12、nsensus Working Group TASC TASC分型修改：2007年,TASC治疗建议,A型：应首选腔内治疗，并可获得很好的治疗效果； B型：腔内治疗可以获得好的治疗效果，应作为首选治疗方式，除非局部解剖区域存在需要外科手术治疗的其他病变； C型：外科手术治疗可以获得更好的预后，在外科手术风险较高的情况下，应选择腔内血管治疗； D型：腔内血管治疗不能获得好的预后，不应作为首选治疗方式。,股腘动脉闭塞性病变,TASC2007指南建议的干预策略：“A”型病变有极好的预期结果，应该通过腔内技术来治疗。“B”型病变通过腔内技术治疗可以有较好的效果，因此需优先选择，除非同一解剖区域有其他病

13、变需要手术重建。“C”型病变通过手术重建有较好的长期通畅率，但腔内技术在伴有高危因素时应该选用。“D”型级病变则首选腔内技术时无法达到好的效果，应该选择手术治疗。对于制定B型和C型的治疗建议应该基于病人的合并症、病人的自主选择和当地手术医生的既往成功率。,二、适应证与禁忌证,(一)适应证 血管狭窄同时伴有临床症状是治疗的适应证 狭窄程度50(或跨狭窄段压差10mmHg，后者临床上较少使用)； 患者有下肢缺血症状，如间歇性跛行、静息痛，甚至下肢溃疡、坏疽等； 血管搭桥采后吻合口或搭桥血管的狭窄，合并临床缺血症状。,(二)禁忌证,相对的 长段、弥漫性髂股动脉狭窄，尤其当病变长度20cm者，植入支架

14、的再狭窄率较高。 长段股浅动脉闭塞的开通和支架术也不再列为禁忌-由于支架制作技术的不断改进和提高。 髂股动脉闭塞，经溶栓治疗等各种手段后导丝仍无法通过闭塞段，应放弃介入治疗的努力。,三、介人治疗,(一)髂动脉介入治疗 1介入操作 同侧的股动脉逆行入路，PTA 对侧逆行入路、爬山鞘技术 单侧或双侧入路-髂动脉闭塞 双侧逆行入路，放置对吻球囊及对吻支架-主动脉分叉的病变,主动脉分叉以远的病变：位于髂总动脉或者髂外动脉 髂总动脉开口处的病变：如主一髂动脉分叉处病变,2支架的选择,球扩支架 自膨支架,3疗效,技术成功标准 介入治疗髂动脉狭窄技术和临床成功率均超过90，对于局限性髂动脉病变几乎达到100

15、，靶血管短期及长期通畅率与手术血运重建治疗效果相同。,4并发症与处理,发生率较低 轻度并发症包括穿刺点并发症(如腹股沟血肿、腹膜后出血、假性动脉瘤以及动-静脉瘘形成)、PTA处血栓形成、动脉破裂以及远端栓塞 死亡及严重并发症(造影剂肾病、心肌梗死以及脑血管意外) 需要进行紧急外科手术的并发症发生率为2。,(二)股腘动脉介入治疗,股浅动脉及近段腘动脉是间歇性跛行患者最常见的解剖学狭窄及闭塞部位。 1介入操作 2疗效 PTAS优于PTA 3并发症及治疗 夹层、穿孔、远端栓塞,(三)膝下动脉介入治疗,1介入操作 2支架选择 3疗效,膝下动脉PTA,动脉痕迹存在 流出道血管状态良好,(四)急性肢体缺血

16、,acute limb ischemia，ALI 为突发或快速进展的由于肢体灌注减少，导致肢体缺血的症状和体征进展或恶化，可能导致肢体坏死的一类疾病。 患者普遍出现间歇性跛行进展、静息痛和缺血性溃疡进展，最终导致坏疽。,ALI,病因主要为栓塞和原位血栓 急性肢体缺血患者占血管治疗适应证的1016 肝素抗凝、药物溶栓、血管内或开放式导管栓子切除术,1药物溶栓,经导管动脉直接溶栓疗法 I、a级的缺血 无创、发病率和死亡率更低，减低再灌注损伤的风险。 溶栓方案的选择,2经皮血栓抽吸术,使用大管腔导管及50ml注射器从自体血管、旁路血管及流出道血管中移除栓子。 带纤溶作用的经皮血栓抽吸装置- 减少纤溶

17、剂的使用时间及剂量,3经皮机械血栓切除术,经皮机械血栓切除术装置 创造一种涡流，将血栓分解成碎片，并将碎片移除。 效果影响因素,第四节 静脉系统血栓性病变的介入治疗,一、下肢深静脉血栓,(一)临床简介 下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT) 肺栓塞(pulmonary embolism，PE) DVT后综合征(postthrombosis syndrome，PTS),下肢深静脉血栓引起的下肢改变,下肢深静脉血栓分类,解剖部位：中央型、周围型和混合型三种 临床分期：早期、慢性期、后遗症期和慢性期或后遗症期急性发作,(二)预防

18、和内科治疗,抗凝药物 作下肢的主动运动 早期下床活动,1一般处理 2抗凝疗法：INR监测 3药物溶栓：疼痛性股青肿,(三)介入治疗,安全性：预防肺动脉栓塞 ，减少内脏出血并发症。 时效性：LEDVT一旦明确诊断，应尽快作介入处理。 综合性：髂静脉受压综合征 长期性：继续抗凝抗血小板治疗6个月以上，定期随访、复查。,1介入性溶栓取栓术,(1)适应证与禁忌证： 适应证：急性期LEDVT、亚急性期LEDVT和LEDVT慢性期或后遗症期急性发作。 禁忌证：伴有脑出血、消化道及其他内脏出血者，患肢伴有较严重感染，急性期髂-股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓而未作下腔静脉滤器植入术者。,

19、(2)介入性溶栓取栓方法,1)选择入路：腘静脉穿刺、颈静脉、健侧股动脉。 2)操作步骤：溶栓取栓,2静脉腔内成形术(PTA)与支架植入术,(1)适应证与禁忌证： PTA的适应证 PTA的禁忌证 支架植入术的适应证 支架植人术的禁忌证,(2)介入操作注意事项,LEDVT经介入溶栓、取栓或球囊扩张术后管腔通畅、管壁光滑、腔内对比剂密度均匀、无明显残留狭窄时，无需行支架植入术。 支架通常植于髂静脉和股总静脉内，股浅静脉以远瓣膜较多，不宜植入支架，以减少PTS的发生。 跨髂关节支架需谨慎选用。 植入支架的直径应大于邻近正常静脉管径23mm，长度应足以完全覆盖狭窄段。 当病变累及髂总静脉汇合处时，支架近

20、心端应伸入下腔静脉内3mm左右；长段病变应尽可能使用长支架，减少重叠。,支架植入术中应维持足量的肝素化，支架植入后口服抗凝、抗血小板治疗至少6个月，术后1、3、6、12个月造影或多普勒超声复查支架通畅情况，以后每年复查1次。 如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状，应及时再次行支架内介入治疗。 采用多种方法使支架入口(股静脉侧)和支架出口(下腔静脉侧)有足够的血流、造影时无对比剂滞留。 若预测支架植入后血流量不充足、支架长度不足以覆盖整个狭窄、闭塞段，则不宜选择植入支架。,3介入治疗的并发症,(1)局部出血 (2)感染 (3)内脏出血与脑出血 (4)肺栓塞和肺栓塞复发。 (5)下腔静脉阻塞 (6)下肢深静脉血栓复发,二、肺动脉栓塞,(一)临床简介 内源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生综合征。 肺栓塞并发肺内出血或坏死者称